用药经验|多囊促排，首选来曲唑or克罗米芬？

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种常见的妇科内分泌疾病，PCOS患者在月经异常的女性中占70%~80%，它对女性健康产生了各种不良影响，如月经失调、体内雄激素过量、心血管疾病发病率增加以及子宫内膜恶变风险增加等，尤其严重损害了育龄期妇女的生育功能。

PCOS引起不孕最主要的原因是排卵障碍，促排卵药物是解决PCOS患者排卵障碍的一个选择。目前临床上促排卵药物的选择很多，有口服药物，还有针剂，常用的有克罗米芬、来曲唑等。对于不同的促排卵药物如何选择，是很多医生关注的问题。

石玉华教授在《PCOS诊疗训练营》基础班中，对PCOS促排卵药物的临床合理应用进行了详细讲解，小编对主要内容进行了整理，供大家参考。完整课程观看方式见文末！

一、克罗米芬（CC）

克罗米芬（CC）是传统一线促排药物，为顺式与反式异构体的混合物，50mg/片，半衰期5-7天，CC主要用于有一定内源性雌激素水平的无排卵者，CC起始剂量一般为50mg/d，最大剂量150mg/d。

CC常规用法：月经3-7天，CC50mg/d×5天，根据卵泡发育情况酌情加用HMG。如果诱导排卵失败，可逐步增加CC用量，最大剂量150mg/d×5天。

可通过黄体期血孕酮水平、基础体温或B超等方式评估是否诱导排卵成功。B超监测、HCG扳机、黄体支持并非必须，可根据患者个体情况使用。

CC促排效果评估：

CC 50mg/d可使50%PCOS患者出现排卵，100mg/d可使74%患者出现排卵。

15%的患者存在CC抵抗。

CC诱导排卵治疗，周期排卵率75-80%，每个排卵周期的妊娠率约22%，前6个月的累积活产率为50%-60%，之后增加不明显，一般推荐CC治疗不超过6个月。

CC副作用较少，多胎率<10%，OHSS罕见。

B超监测和黄体酮支持并不是必须的。

并无绝对证据表明CC对内膜和宫颈粘液的影响会降低妊娠率。

二、来曲唑（LE）

来曲唑（LE）是一线促排卵药物，阻断雌激素的产生，降低机体雌激素水平，可解除雌激素对下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈抑制作用，导致Gn的分泌增加而促进卵泡发育；在卵巢水平阻断雄激素转化为雌激素，导致雄激素在卵泡内积聚，从而增强FSH受体的表达并促使卵泡发育。

LE半衰期30-60小时，用量2.5-7.5mg/天×5天。LE促排卵优势是单优势卵泡发育、无抗雌激素作用、可用于CC抵抗患者。

CC与LE的作用机制不同，各有优缺点。

CC优点：有效、经济；

缺点：较强的抗雌激素效应缺点，高排卵率、低妊娠率。

LE优点：单卵泡发育、无抗雌激素作用；

缺点：远期安全性还有待研究缺点。

三、促性腺激素(Gn)

促性腺激素(Gn)为II线促排卵药物，Gn应用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSS风险，因此作为第二线治疗；

克罗米芬无效者可考虑Gn诱导排卵，Gn推荐使用小剂量(37.5-75U/d)；

与常规剂量Gn不同，小剂量Gn诱导排卵，单卵排卵率约70%，每个排卵周期的妊娠率约20%，多胎妊娠发生率5.7%，0HSS的发生率<1%；

常用方案有剂量渐增方案、剂量递减方案2种。

推荐小剂量FSH递增方案，低剂量FSH方案的妊娠率与高剂量相似，但是多胎妊娠和OHSS的风险是有限的。

四、生活方式调整

对于PCOS患者，不仅要考虑促排卵药物的选择，还不能忽略基础治疗，尤其是生活方式的调整，有许多益处。

恢复自主排卵：体重减轻达到5%以上，部分患者可恢复规律的月经周期和排卵。

增强卵巢敏感性：克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血征、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵。

改善助孕结局：肥胖除了伴发其它的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局。

临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖。

以上是对石玉华教授《PCOS促排卵药物的临床合理应用》的总结。更多关于PCOS促排卵策略的内容，可以蓝色字体，查看全部课程：石玉华教授《PCOS诊疗训练营》基础班

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