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【胃痛四合汤专题】通治顽固胃病:焦树德四十年经验解析

 医林独啸斋 2022-11-18 发表于湖北

作者导读

焦树德老先生是一位功力深厚的临床家,他通过长期的实践,留下了很多很好的经验方。

焦树德老先生的经验方有一个特点,就是很喜欢把一些类似功效的方剂融合在一起,从而达到极大地提升疗效的效果

比如足胻消肿汤就是鸡鸣散、四妙丸等方剂合方加减而成。而本文要讲解的胃痛四合汤,光看名字就知道亦是四个传世名方合方而来。

胃痛四合汤是焦树德老先生40多年经验的集合体,其疗效卓著、适应症广泛,可以应对很多病机复杂的胃病,实在是不可多得的良方。完全可以用于扩充经方武器库。

不过,本文并不仅仅只是传递焦树德老先生的经验,我还继续深入拓展,将焦树德老先生的思路发扬光大,将胃痛四合汤与其他良方结合,形成了新的方剂,以灵活应对更多更复杂的情况

掌握这种多方联用的技术之后,就可以轻松治疗各种以胃痛为主诉的胃病,随手治愈许多病情严重的患者

此外,文章末尾有焦树德老先生的原文,务必不要错过。

01

方剂来源

我们先从焦树德的胃痛三合汤说起。此方来源于焦树德老先生的《方剂心得十讲》中的第十讲——《焦树德经验方》,这里摘录如下:

胃痛三合汤

《方剂心得十讲·第10讲·焦树德经验方》

【组成】高良姜6-10克,制香附6-10克,百合30克,乌药12克,丹参30克,檀香6克(后下),砂仁3克。

【方证】

  1. 长期难愈的胃脘痛,或曾服用其他治胃痛药无效者。

  2. 舌苔白或薄白,脉象弦或沉细弦,或细滑略弦,胃脘喜暖,痛处喜按,但又不能重按,大便或干或溏,虚实寒热症状夹杂并见者。

  3. 可包括西医学各种慢性胃炎(浅表性、萎缩性、肥厚性),胃及十二指肠球部溃疡、胃粘膜脱垂、胃神经官能症以及胃癌等所致的胃痛。

此方可以分解如下:

胃痛三合汤=

良附丸(高良姜,香附)

+百合汤(百合,乌药)

+丹参饮(丹参,檀香,砂仁)

这三张基本方各有侧重点。各个方证的讲解我会放到文章后面去解说。

焦树德老先生在胃痛三合汤的基础上,又创造了胃痛四合汤,我摘录如下:

胃痛四合汤

《方剂心得十讲·第10讲·焦树德经验方》

【组成】高良姜6-10克,制香附6-10克,百合30克,乌药12克,丹参30克,檀香6克(后下),砂仁3克,五灵脂9-12,蒲黄6-10克(包煎)。

【方证】主治同三合汤证,但又兼有胃院刺痛,痛处固定,唇舌色暗或有瘀斑,或夜间痛重,脉象沉而带弦。

此方分解如下:

胃痛四合汤=

胃痛三合汤+失笑散=

良附丸(高良姜,香附)

+百合汤(百合,乌药)

+丹参饮(丹参,檀香,砂仁)

+失笑散(蒲黄,五灵脂)

加入失笑散之后,祛瘀止痛的力量明显增强。

另外,焦树德老先生还讲加减方法一并讲出:

►►►

加减方法:

  1. 胃脘痛以寒凝为主,遇寒痛重,得暖则舒,苔白,脉缓或沉弦,证属胃寒盛者,可减丹参为20克,加砂仁为6克,高良姜用10克,再加吴茱萸5克、干姜3克。【南极按:吴茱萸非常苦辣难吃,但是有很好的的制酸效果。】

  2. 兼有胸脘发闷,泛恶吐水,喜干食,不欲饮水,舌苔白腻,便溏脉濡,证属中湿不化者,可加陈皮10克、半夏9~12克、茯苓10~15克、木香6~9克、煅瓦楞10克。【南极按:此时当以香砂平胃散等方治之,与百合乌药汤证不合。可参考我以前的文章:【平胃散方证】经方思维解析这张燥湿顺气开胃方【香砂方证专题】经方思维串讲香砂六方

  3. 兼有右胁或两胁胀痛或隐痛,情绪不佳则胃痛加重,喜长吁、嗳气、大便时干时软,脉象沉弦或弦细,证属肝郁犯胃者,可轻用高良姜,重用香附,再加柴胡9克、厚朴10克、炒川楝子10克、绿萼梅5克、白芍10克,把檀香改为9克。【南极按:胸胁苦满者可以直接合方四逆散等柴胡剂】

  4. 兼有口苦、舌苔微黄,虽思冷饮食,但食冷物痛又加重,胃中似有灼热感,脉略有数象,证属标热本寒者,减高良姜为5克,加炒川连6克,炒黄芩9克,千年健12克,去砂仁。【南极按:此时可以合方金铃子散】

  5. 兼舌红无苔,口干不欲饮水,饭后迟消,大便少而涩或干燥,证属中焦气化不利,津不上输者,可加知母9克、焦三仙各9克、香稻芽10克、葛根9克。

  6. 大便色黑,潜血阳性者,加白芨9克、生藕节15~30克、茜草炭12克,减良姜为5克。

  7. 舌红无苔,口干,喜稀饮食,夜间口渴,胃中有灼热感,食欲不振,大便干涩不爽,脉象沉细数或弦细略数,证属胃阴不足者,可减高良姜为3克,去砂仁,加沙参9克、麦冬6克、知母9克、白梅花3克。【南极按:此症以益胃汤等方剂治疗为好。重用百合乌药汤中的百合亦可】

此处的加减变换并不是唯一的,方证、药证学的好的朋友,应该可以灵活加减出入,不必拘泥于这些加减法。

下面引出一个问题——这样合方会不会导致方剂之间药力相互“打架”、互相掣肘呢?下面的章节我就会详细讲一下这个问题。

02

药简力专vs多方联用

我们可以看到,胃痛四合汤中的这几个方剂都可以治疗腹痛、胃痛等症候,但是各有侧重点。

丹参饮、失笑散以祛除腹部瘀血为主,其中丹参饮稍微夹杂了点行气能力。

良附丸以高良姜温暖胃部、香附运转气机为主导,总的来说是一个辛温燥热为主的方剂。

百合乌药汤重在滋润胃中津液,重用甘润、补充津液的百合来消除胃部痛苦,而稍稍加入乌药运转腹中气机

丹参饮与失笑散属于同类方剂,合方起来毫无问题。

而辛温燥热的良附丸与甘寒滋润的百合乌药汤属于药力相反的两张方剂,细心的读者可能会问:“这样合方真的莫得问题吗?”

首先我们必须明确两个问题:

第一,处方必须与病机对应,做到丝丝入扣才能使疾病痊愈。越是顽固的疾病,对方剂对症的要求就越高

第二,假如一对相反的病机同时出现在一个人的体内,病机表现出错杂之势头——寒热错杂、燥湿混杂甚至阴阳混杂。那么必须开出错杂的方剂,以错杂之方剂解除错杂之病机不管这个合方多么奇葩,也要咬着牙开出来

比如我曾经开出过大青龙加附子汤、四逆汤合白虎汤等非常奇葩的合方。这些奇葩方子开出去的时候,心里头觉得又别扭又难受,跟吃了苍蝇似的。但是反馈疗效又出奇的好。可见人体之奇妙,不可以等闲视之。

明白了以上两点,我们再考虑临床实际情况:

如果是纯粹的寒性胃痛,良附丸、小建中汤、大建中汤、附子理中汤、李东垣厚朴温中汤等方剂都可以据证择用。这个时候倘若再掺杂益胃汤、百合乌药汤等甘寒滋润性的方剂,反而会令病情急剧变坏!

如果是胃中阴液不足导致的胃痛,服用辛温燥热的药物必然加重!重用甘寒滋润药物还来不及,又怎么可以夹杂辛温呢?

这种病机单一的疾病,都绝对不适合使用胃痛四合汤。此方适合处理的是错杂型的症候

如果理解不了,可以类比一下仲景的半夏泻心汤,此方常用于治疗寒热错杂型的胃病,我以前曾经写过医案:

【半夏泻心汤专题】多年老胃病一诊速效医案

既然人的胃部可以出现寒证热证交错的情况,那么同理也是可以出现燥湿错杂的情况的。

因此,胃痛四合汤处理的情况属于寒热错杂、燥湿错杂、伴随淤血的病机,适用对象一般都是胃病多年、绵延不愈的患者。

03

丹参饮、失笑散方证解析

丹参饮与失笑散属于同类方剂,所以我放在一起讲解。

丹参饮出自陈修园老爷子的《时方歌括》,这里摘录如下:

丹参饮

《时方歌括·卷下》

【方证】治心痛胃脘诸痛多效。妇人更效

【方歌】心腹诸疼有妙方,丹参十分作提纲,檀砂一分聊为佐,入咽咸知效验彰。

【组成】丹参一两,檀香砂仁各一钱。

【煎服法】水一杯半。煎七分服。

【批注】陈修园曰:稳。

此方以丹参为绝对的主导,使用的时候必须用到30g甚至更多。

丹参有着非常强大的祛瘀血能力,胸中、肋部、腹部的淤血他都可以搞定。治疗肝病等以肋痛为主的疾病的时候,我最爱用的就是大剂量丹参了,祛瘀血止痛的效果非常优秀。30g起步,60g亦不为多

此处使用丹参饮,治疗的是附着在胃部的瘀血。

失笑散出自宋代的《太平惠民和剂局方》,此方本来是治疗女性产后胸腹疼痛的,后来被活用于各个类型的腹痛症候。这里摘录如下:

失笑散

《太平惠民和剂局方·卷之九·治妇人诸疾》

【方证】治产后心腹痛欲死,百药不效,服此顿愈


【组成】蒲黄(炒香),五灵脂(酒研)

【煎服法】淘去砂土,各等分,为末。上先用酽醋调二钱熬成膏,入水一盏,煎七分,食前,热服。

《局方》的方证里写到“百药不效,服此顿愈”绝非虚言,此方对于瘀血性腹痛效果良好,清代王清任少腹逐瘀汤就取法于此方。

值得注意的是,丹参饮与失笑散都有着强烈的女人属性,丹参饮有着“妇人更效”的评语,失笑散最开始本就是给女性准备的。这并不是巧合。

女性由于生理特性,本来就比男性更容易积累瘀血,这一点不可不知。

由于这两张处方的方证都是涵盖了整个胸腔+腹腔的,所以将这两张处方运用于瘀血性的胃痛没有任何问题。

那么如何辨识瘀血性胃痛呢?技巧如下:

瘀血性胃病的指征

  1. 舌体有暗色瘀斑

  2. 舌头底部的血管粗大、扭曲、鼓包。舌底有明显瘀斑

  3. 胃部疼痛的位置保持不变,不会随意移动

  4. 胃部疼痛以针刺样疼痛为主。

  5. 腹诊的发现胃部、小腹部有压痛、硬结

  6. 皮肤甲错,如同鱼鳞(此症候以小腿处为最常见)。

  7. 疼痛夜间加重(夜间加重的疾病,排除了阴阳层面的问题,往往就是瘀血症候)。

  8. (女性)经期胃病加重

······

更多的瘀血指征,请阅读王清任的《医林改错》、唐容川的《血证论》。这里仅仅只列举最常见的一些。

04

良附丸方证解析

良附丸出自《良方集腋》,这里摘录如下:

良附丸

《良方集腋·卷上·气痹门》

【方证】治心口一点痛,乃胃院有滞,或有虫。多因恼怒及受寒而起,遂致终身不瘥,俗云心头痛者非也。

【组成】高良姜(酒洗七次,焙研),香附子(醋洗七次,焙研)

【煎服法】上二味,须要各焙、各研、各贮,否则无效。

【批注】

  1. 如病因寒而得者,用高良姜二钱,香附末一钱;

  2. 如病因怒而得者,用高良姜一钱,香附末二钱;

  3. 如病因寒怒兼有者,用高良姜一钱五分,香附末一钱五分。

  4. 以米饮汤加入生姜汁一匙,盐一撮,为丸。服之立止。

此方非常简单,无非就是使用高良姜暖胃、香附行气。其病机就是胃寒+腹中气机不畅

寒性胃痛指征如下:

寒性胃病的指征

  1. 口中寡淡无味。

  2. 口中寡淡加重的时候,会欲呕。

  3. 口中常有清稀之唾液源源不断分泌。

  4. 吃冷食或者寒凉中药之后,就会觉得胃痛加重,甚至于腹泻。

  5. 心口、胃部、胃部正对着的背部发冷、怕冷风吹。

  6. 肚子稍微被冷到,就胃痛、腹泻。

······

另外,对于寒性胃痛、腹痛,可以参考古籍中的寒疝症候去理解。多多阅读古书中对于此类症候的治法,自然明了。

而香附以行气为主,可以应对胀痛等气滞性疼痛。此药物有香燥特性,可以参考我之前写的文章:

【平胃散方证】经方思维解析这张燥湿顺气开胃方

【香砂方证专题】经方思维串讲香砂六方

05

百合乌药汤方证解析

百合乌药汤是陈修园搜集到的效验方,也来自于《时方歌括》这本书中。原名“百合汤”,但是为了便于记忆药物,并与其他也叫百合汤的方剂区分,我还是习惯性称之为百合乌药汤,这样比较有辨识度。

《时方歌括》原文节录如下:

百合汤

《时方歌括·卷下》

【方证】治心口痛,服诸热药不效者。亦属气痛。

【方歌】久痛原来郁气凝,若投辛热痛频增,重需百合轻清品,乌药同煎亦准纯。

【组成】百合一两,乌药三钱。

【煎服法】水二杯,煎七分服。

【批注】陈修园曰:此方余从海坛得来,用之多验。

此方中百合是绝对的主导,重用到30g,是本方的灵魂所在

焦树德老先生的胃痛三合汤、胃痛四合汤都遵守此规律,百合剂量都保持在30g不变。

胃痛寒热均可存在,投以辛温止痛药物,疼痛反而增加,那么必然不是纯粹的寒证。可能是寒热错杂,也可能是热证被误认为寒证

百合甘寒糯润,滋润津液,被灼伤的胃部黏膜得到了滋养,自然宽舒适

值得注意的是,如果纯粹是胃部阴液不足导致的胃痛,只需要甘寒糯润法就够了,不需要再加运转气机的药物!加进去反而画蛇添足

我曾经纯用益胃汤治愈过此类胃痛胃中津液恢复、运化食物的机能复常,自然而然的能够运化甘寒糯润的药力,并不需要特别加入行气药物

服纯粹甘寒剂后,有胃部窒闷感,或者患者本身就有点容易腹胀的情况,这时候才需要加入行气药物,令整个方子灵动起来。

所以百合乌药汤这一个小小的方剂,本质上是甘寒润津液法+辛苦温行气法的叠加。

所以百合乌药汤不只是一个方子,更是一个法度,把甘寒的麦冬、百合、玉竹、生地辛燥苦温行气的乌药、砂仁、木香等药物有机结合,可以推导出无数的新方剂。

使用此方法的技巧如下:

  1. 舌质干燥、咽喉发干总想喝水滋润。甚至于鼻孔、眼睛也一起干燥。

  2. 舌面无苔,或者苔少。舌体可以是很红,也可以只是淡红

  3. 胃中有灼热的感觉,吃梨子等水汁充足的水果觉得舒适。

  4. 服用纯粹温热止痛的药物之后,疼痛立刻加重。或者先觉得舒适,服用一段时间之后加重

  5. 服用纯粹甘寒方剂(如益胃汤)之后,胃痛缓解,但是觉得胃胀、腹胀,有窒闷感

······

明白了此方法的原理之后,就可以活用至各种胃病中了。

06

联用金铃子散

胃痛四合汤有的时候可以联用金铃子散,成为胃痛五合汤。又或者随证用金铃子散代替良附丸,治疗热性胃痛。

金铃子散最初在宋代的《太平圣惠方》中就存在了,传承了千年之后,到了清代陈修园的《时方歌括》中,记载的金铃子散方证与宋代记载的几乎没有区别,可见此方疗效一直非常稳定,被大家共同认可。

我这里直接摘录《时方歌括》,因为陈修园特意做了注解,值得学习:

金铃子散

《时方歌括》

【方证】治心腹痛,及胁痛等症。脉洪数,及服热药而增病者如神。

【方歌】

金铃子散妙如神,须辨诸疼作止频(陈修园批注:火痛或作或止)。胡索金铃调酒下(陈修园批注:延胡索金铃子研末,以清酒調服三钱),制方原是远温辛。


【批注】陈修园曰:金铃子引心包相火下行,从小肠膀胱而出。延胡索和一身上下诸痛,配合得法,所以效神。

金铃子就是我们常用的川楝子,此药物治疗热性疼痛的效果颇为强大,不只是胃痛。像胸痛、小腹痛、肋痛,包括热疝痛都可以治愈。

我曾经用川楝子治疗肺癌胸痛以及气胸诱发的剧烈胸痛,都起到了很好的效果,但是这是苦寒性的药物,苦寒泻实热,与甘寒滋润津液的药物有区别。

川楝子一般用3-15g,根据热的大小调整,如果剂量再大,会很难吃,胃也会受不了。

延胡索亦为治疗疼痛的常用药物,这属于是人尽皆知的事情。但是可能很多朋友不知道,此药物剂量稍微大点,疗效才明显。对于剧烈的腹中、胸中疼痛,重用30g往往可以一剂定痛

陈修园是把金铃子散、丹参饮、百合乌药汤放在一起来讲述的。最后有一个总论,摘录如下:

以上三方【南极按:陈修园指的是金铃子散、丹参饮、百合乌药汤】。皆治心胃诸痛,服热药而不效者宜之

古人治痛,俱用通法。然通之之法,各有不同。

调气以和血,调血以和气,通也。

上逆者使之下行,中结者使之旁达,亦通也。

虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。

若必以下泄为通,则妄矣。

此说本之高士宗《医学正传》,士宗名世拭,浙江人也。著有《灵枢直解》、《素问直解》等书行世。

对于陈修园的话,我只是部分赞同。

三方各有区别,百合乌药汤甘寒糯润为主,金铃子散苦寒清热为主,丹参饮祛瘀血为主。其中丹参饮并不是什么寒凉方剂,丹参压根就不怎么凉!

07

联用柴胡剂

经方治疗胃痛的柴胡剂很多,小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、大柴胡汤都有机会治疗各种胃部疼痛。

但是如果单从使用频率来看,我认为排行前三的治疗胃痛的柴胡剂,是柴胡桂枝汤、四逆散、小柴胡汤三张处方。其他的柴胡剂使用频率没有那么高。

其中吃柴胡桂枝汤的使用频率非常非常高!我经常用柴胡桂枝汤原方,或者柴胡桂枝汤加小茴香、牡蛎治疗各种胃部、腹部的痛症。

《金匮要略》记载柴胡桂枝汤治疗“心腹卒中痛”,诚哉斯言。

柴胡桂枝汤治疗胃痛的指征,请参阅矢数道明的《临床应用汉方处方解说》,以及费维光先生的《中医经方临床入门》二书,自然有所收获。

柴胡桂枝汤从六经看属于太阳少阳合病。而从八纲来看,既不是大热腹痛、也不是强烈的寒证腹痛,属于寒热虚实错杂的一种疼痛。这一寒热虚实夹杂的特性,使得此方与焦树德胃痛四合汤有着天然的亲和力。

08

联用安中散

安中散出自我最爱的《太平惠民和剂局方》中,原记载如下:

安中散

《太平惠民和剂局方·治一切气》


【方证】治远年、日近脾疼翻胃,口吐酸水,寒邪之气留滞于内,停积不消胸膈胀满,攻刺腹胁,恶心呕逆,面黄肌瘦,四肢倦怠。又治妇人血气刺痛,小腹连腰攻注重痛,并能治之。

【组成】延胡索(去皮),良姜(炒),干姜(炮),茴香(炒),肉桂各五两,牡蛎(煅)四两,甘草(炒)十两。

【服法】上为细末。每服二钱,热酒调下。妇人淡醋汤调服。如不饮酒者,用盐汤点下。并不拘时。

此方以暖胃为主,同时有着良好的制酸的能力,胃寒腹痛伴随反酸烧心的患者,以此方常常有良效。

此方相当于胃痛四合汤中良附丸的扩充——

当寒证明显的时候,可以先去掉百合乌药汤,合方安中散。如果直接治愈,自然不错。

倘若服药一段时间胃痛减轻,然而微微口干,胃中津液略有不足的时候,可以再去掉安中散,并把百合乌药汤“”回来。

如此一来,胃部寒热调和、津液恢复,自然正常。

附录

《方剂心得十讲·第10讲·焦树德经验方》中的原文:

警告:

文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用,非专业人士请勿私自试药,否则后果自负!

本文作者为tsp南极,文章首发为医林独啸斋,转载请注明出处,不注明出处者,本人将用法律武器追究到底。

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