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【临诊碎玉】经方课堂·第二讲----辩太阳脉证并治六（1）和(2） 本篇接上述篇章，建议结合前面文章阅读！ 桂枝汤方有正邪兼顾之美，而宜用于有汗，或发汗之后的表邪未解斯为得当。大论第57条乃有“伤寒发汗已解，半月许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”注家对“烦”见解不一。有解为“烦热”的，也有解为“烦闷”者，然均不令人惬意。“已解”与“复烦”乃是互相对应之句。鄙意作“烦剧”体会似觉公允。此证为伤寒发汗不谨，则旧邪得汗已解，而新邪更袭又来，故表证复有增剧。至于注家认为系“除邪未尽”卷土重来，则与桂枝代麻黄文重复，而难从矣。“可更发汗”，从“脉浮数”来，乃举脉略证之笔。至于头痛、恶风、发热等证自在言外。本文主汗后新感风邪，故可一汗再汗，论述极为精要。 第58、59两条，论治病目的在于阴阳自和，则其病必愈。这两条冠于“误治变证”之前，仲景示人“阴阳自和”乃治病之目的，汗、吐、下等乃治病之手段。必须遵循“阴阳自和”方为愈病之旨。因此，对以下的第60条到71条有其指导意义，同时也为救治坏证指出了原则。夫汗、吐、下三法，是为治病祛邪之手段。用之得当，可以调阴和阳而达到治愈之目的。如果使用不当，又可损伤正气，而使阴阳为之不和也。至于病至邪去正衰阶段，则不一定再用药物治疗，可以通过饮食调摄、休息疗养，以依人体的阴阳得到新的调节而能互相平衡，即可自愈，此亦以不治为治之法也。所以现代给中医的定义是调理，不是治病，但是真正中医才是治病。 记得学医开始跟师侍诊，堂兄姥爷魏某患伤寒日久，先后经几位医生治疗。大病虽去，唯患呃逆不止，久治不效。后延某老医生诊治，问过病史后，嘱用粳米煮汤送服西洋参末二、三分。服六七日，呃逆竟止。众医奇而问之，老医答曰：仲景说过：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。”此患者经治多日，邪气虽去，但胃中气阴已伤，而胃气不和作呃。如果再用药物羁縻胃气，只能有害而无益。唯用米汤调养，借谷气以养人，实胜于药石，再加微量西洋参以扶胃家气阴，效果更为理想。这个案例可以体现中医重视胃气的重要性，也就是李东垣成名的根本原因，所以临床治疗疾病也要有保护胃气、保护脾胃的里念，贯穿始终。 以上说明了治疗疾病应有策略，要看得远一些，不能只顾目前而不及其后。现代中医职称学历都是钢钢的，但是看病确实趴趴的，为啥就是只考虑目前，不考虑长远，这个病治好了，那个病又出来了。湿热治好了，肝损伤出来了。中医治病讲求正邪两观法，而不能片面地去治一方，所以第58条提出阴阳自和的精神是难能可贵的。仲景唯恐人们不识此理，所以，另设第59条之例加以说明。大下之后，复发其汗，为汗下失序，徒耗伤津液。此时出现小便不利的症状，则为津少液涸，非癃闭之比。“勿治之”，言不要用利小便之药，更虚其虚，须恢复其津液，津回则小便自利，而阴阳自和。然必津虽伤而阳未虚，其津方能自生。若其人阳气先虚，不能化生津液，则津液之复恐亦难乎为继，必须药物治疗。读古人书，切不要死于句下。书中有关大局方面提出以阴阳说理者有三处：一、辨病发阴阳而为辨证之纲；二、论阴阳自和为治病之法；三、论阴阳气不相顺接，为分析病机之要。这种用阴阳之理高度概括的方法，实为仲景发扬《阴阳大论》之先驱，故有全书指导之意义。 《伤寒论》从第60条至第70条等文，是专论太阳病兼变证治疗的。那么，什么是“兼变证”？兼变证的产生，是指太阳病或者少阳病由于医生没能按经定治，因而犯了治疗上的错误。如太阳经主表，邪客其经，治当发汗；少阳经主半表半里，邪客其经，治当和解。如果计不出此，或吐或下，或用火疗等法，治疗发生差错，使原来的症状不复存在，但新的“变证”也就从此而生。六经为病之主证是随六经方证而出现的。它们的来龙去脉比较清楚，是有规律性可循的。惟“变证”则不然。一、它不受六经为病范围所约束，而以独特，灵活多变的形式出现；二、从发病角度来看，实际上它包括了伤寒以外的许多杂病在内。 “变证”在临床确有其事，对它的论述也是十分必要的。但我经过反复思考，感到仲景记载的误治“变证”，有的（不是全部）是借用它来讲另一个病题，因而甩掉了六经的框框，另起炉灶，从而丰富了辨证论治。为此，以下所论之内容，不难看出是围绕五脏病的虚实寒热而进行辨证论治的，是属于精心安排之作。所以，对误治的“变证”也要一分为二，不能拘泥于句下加以绝对化。学习这几条的着眼点要放在辨证的方法上，切不可拘泥于误治的形式和日期，这样才跳出了误治的圈子，才能有海阔天空而不再盯着汗、吐、下条文，去做“守株待兔”之傻事了。抓辨证之大局，以提纲证为眼目体会仲景在伤寒中论杂病方法之妙用，也就并非夸大言辞，可以细细阅读体会。开创了脏腑辩证之先河。所以《伤寒论》不但治伤寒还能治杂病就是这个道理。 在辨误治“变证”中，有内外阳气俱虚的身振而寒，其脉微细者，“振寒”指身寒而发抖，是阳气不足的反应。“脉微细”’，微主阳虚，鼓动无力；细主血虚，而脉道不充，故主内外阴阳俱虚之候。考第94条的“太阳病未解”之“战汗”振寒，其脉为阴阳俱停；本条的振寒，其脉则微细。一主郁极乃发，一主气血虚衰而不支，虚实对比则其义自明。 如果因为阳气虚衰而阴寒独盛，阳气旺于昼，而阴气旺于夜。此证在白昼阳旺之时，阳气方能与阴邪一争，故“昼日烦躁不得眠”；入夜则阴盛阳衰，阳气无力与阴邪相争，故“夜而安静”。病机既为阳虚阴盛，则病已离阳入阴，所以不见少阳证的“喜呕”；阳明证的“口渴”；太阳病的“头项强痛”等证。脉来沉微，沉主里，微主阳虚。虽身无大热，意在言外还有微热存在。反映了阳虚阴盛，有“格阳”之兆，证情自属危重，当急救回阳，而用干姜附子汤治疗。干姜附子汤用干姜、附子大辛大热之剂，以复脾肾阳气为急务。附子生用，则力大气雄，扶阳消阴为猛，与四逆汤对比，减去甘草之缓，而使姜、附迅速发挥消阴回阳之功。此方又要求一次顿服，使药力集中，取效更捷之意。本方治疗寒盛之“阴躁”证甚效。阴躁证的特点，每见手足厥冷，脉沉而微，坐立不安，而四肢躁动。此证如不急温，则有亡阳之危。然烦为阳，躁为阴，如其人但躁不烦，则为有阴无阳的反映，病则多主死。本为“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，说明烦、躁同时并在，阳气尚能与阴争，故病虽重而不主死。干姜附子汤为纯阳刚剂，凡阳气大虚，阴寒内盛各种急证皆可施用。《肘后方》用治卒心痛；《伤寒绪论》用治少阴下利；《千金要方》以生姜易干姜用治呕吐涎沫，胸满短气，头痛，饮食不化等证。 第62条论“发汗后，身疼痛，脉反沉迟”之证治。汗法本为表证而设。表证常见身疼痛，为荣卫之气遏滞不畅所致。如汗出表解，荣卫畅通则疼痛自应消失。如果汗后仍有身疼痛，当须凭脉辨证而知其原。若其人脉来浮，则主表邪未尽，可再发汗；今者脉沉而迟，又不限于一部，沉主里病，迟有涩意，主荣血不滋，指出了此证之身疼痛非为表邪，乃发汗太过，损伤荣气，以致难于濡养肢体。治当调补荣卫，可用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。所谓“新加汤”，是指仲景在前人所创桂枝汤基础上，根据证情所需，重用了芍药、生姜，又加人参而成。本方以桂枝汤调和荣卫，加重药量以养荣血，加重生姜之量，而促使药力达表，专治荣卫不足之身疼痛；更加人参以补汗后之虚，亦以益气生津养荣为主。 案例：一妇女，每次农活突然加重或者月经之后，必见周身疼痛之证。服药无效，乃邀余诊。脉来迟，按之无力，舌质淡嫩，苔薄白而润，体力自觉痿弱，面色淡白，辨为荣卫两虚，血少不濡之疼痛。与新加汤原方另加当归12g，连服五剂，竟获痊愈。 上述之新加汤治疗营血不足，身体失于濡养之“身疼痛”，功效非常显著。因为本方以桂枝汤为基础，又增加了生姜的剂量，意在使生姜之辛散载参、芍补荣之功而走体表，专治荣卫气血不足之身疼痛是本方特点之一。 仲景论桂枝汤加人参以后，又论麻黄汤加石膏而减桂枝的麻黄杏仁甘草石膏汤证。太阳主表，而与肺合，故太阳病中每见肺喘之证。其中有太阳病无汗而喘的麻黄汤证，也有有汗而喘的桂枝加厚朴杏子汤证。本方则是邪热壅肺作喘，非寒非风而独具特点。太阳病风寒在表，发汗可解。但当外邪闭郁，肺有蕴热之时，若用辛温药物发汗，则常使肺热加重。邪热迫肺，肺气被灼，则失其清肃之令，膹郁不宣，因而作喘。肺热蒸腾，外通于表，逼津外泄，故见汗出。因此，“汗出而喘”便成为肺热的明证。细审此证，汗出而喘，而不见恶寒，则排除了中风之邪，所以“不可更行桂枝汤”。并且，汗出而喘，非为“无汗而喘”，当然也不可能再用麻黄汤。我们从“汗出而喘，身无大热”，更不兼见烦渴，则就不能辨为阳明邪热之喘。根据“定形”、“辨非”的多方面分析，则知本证之喘纯系邪热迫肺，肺失肃降所致。然肺主卫而外合皮毛，肺热外蒸，不但汗出，而且往往出现高热，则不得囿于文中“无大热”之说。治用麻黄杏仁甘草石膏汤，清解肺热以治气喘。 麻黄药性温热，为治寒喘而设。今治肺热之喘，所以配用石膏半斤（超过麻黄剂量一倍以上），则药由热变寒而清其肺热。另加杏仁配合麻黄一宣一降，以开肺气之膹郁，又加甘草之甘以缓肺气之急，以扶正气之虚。西医学亦知麻黄为治喘圣药，但对“肺炎”之喘绝不使用，可见辨证遣方之理则中西各异。麻杏甘膏汤疗效甚佳。根据临床经验，喘甚的可加鲜枇杷叶、甜葶苈；痰浊涌盛的可加浙贝母、海蛤壳、鲜竹沥水；肺热喘甚，身热不退的，可加羚羊角粉、甜梨皮、瓜蒌皮、桑白皮；若气喘鼻煽，口唇绀紫，可加细茶叶、鱼腥草；若大便秘结不通，可酌加大黄、瓜蒌仁，俾下窍得通，则上窍利而喘可愈。总之，只要能随证加减化裁，多能获得良好的治疗效果。 仲景在用麻黄治喘以后，接着又论桂枝以治心悸，这种桂枝后论麻黄，麻黄后又论桂枝的文法，显示了仲景把麻黄、桂枝从发汗解表治疗风寒中而推广到治疗内科杂病上。他对麻、桂越用越奇，有出神入化之妙。 第63条之文论述了肺热作喘麻杏甘膏汤的证治。一提起麻杏甘膏汤，称得上家喻户晓。但是，一旦运用于临床，有时候则得心应手而效如桴鼓，有时候却用之无效反而变证百出。此无它，关键在于辨证之正确与否。肺喘之证，从外邪而论有寒、热之分，从内因而言有虚实之不同。所以，绝不能一见肺喘之证，不分寒、热、虚、实而滥用麻杏甘膏汤进行治疗，则鲜有不偾事者。已故名老中医蒲辅周先生在其医案中对此谆谆告诫而语重心长，可为吾人鉴也。但是，第63条文简证略，又不载脉舌特点，对掌握辨证论治的精神也是委实不易。为此，结合临床对本方的辨证要点加以分析与补充，以供临证用方之参考，谅不无小补也。 麻杏甘膏汤证的病机是肺热作喘，是肺气被邪热所伤之证。肺之合皮也，热则淖泽，迫津外渗则见汗出；热逆于上，肺之宣降失司则膹郁而喘，故第63条指本证为“汗出而喘”，而又不可“更行桂枝汤”，确是画龙点睛之笔。以病理推论，肺有热则必见阳脉，如大、浮、数、动、滑是也。观其舌象亦必舌质红绛，舌苔显示薄黄方为邪热之验也。如果对本证进一步分析，汗出而不恶风则与表邪无关，又汗出而不烦渴则与里证也无关。惟喘急一证为肺所专，故辨为肺热之证而无疑也。 本方用麻黄配石膏，剂量大于麻黄一倍，则使麻黄宣肺止喘，石膏清热凉肺，相得益彰，自无助热与倒戈之弊。杏仁配麻黄则宣中有降，甘草配石膏则清中有补而能顾护正气。总而言之，肺热作喘，肺急而气上矣。故以麻黄之宣、石膏之清、杏仁之降、甘草之缓，集中药力以治肺气之急而已矣。此方如不用石膏而用芩、连则苦寒沉降反碍于宣；如不用麻黄入肺之先，即使石膏之清、杏仁之降恐亦无济于肺家之喘也。麻黄治喘，寒热咸宜，与干姜、细辛配伍，则治寒喘；与石膏、桑白皮配伍则治热喘。故麻黄治喘，除心、肾之虚喘外，而无往不利也。 汗为心之液，由阳气蒸化津液而生，古人谓“阳加于阴谓之汗”就是这个意思。为此，发汗过多必然要耗伤心阳。心阳受伤以后，则就失去了庇护心脏的作用，故可出现心中悸动不安，而又喜按，借以安定心悸。这就是仲景说的“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”是矣。据临床观察，此类患者往往伴有心前区憋闷不适，以及心慌无主而愠愠欲吐等证。治用桂枝甘草汤温补心阳之虚则愈。桂枝甘草汤仅桂枝、甘草二药。桂枝辛甘以补心阳之虚，炙甘草甘温以滋心液不足，二药配伍，深附《内经》辛甘合化阳之旨，俾阳生阴化而使心脏由虚变强，则悸动自安而病愈矣。 桂枝甘草汤仅桂枝、甘草二药。桂枝辛甘以补心阳之虚，炙甘草甘温以滋心液不足，二药配伍，深附《内经》辛甘合化阳之旨，俾阳生阴化而使心脏由虚变强，则悸动自安而病愈矣。看桂枝去芍药汤治太阳病下后之脉促、胸满，用生姜、大枣以佐桂枝、甘草，补阳中寓有调和荣卫之意。而本方单用辛甘合化助心阳而摒去生姜、大枣，其用意可能有三：一为此方妙在药味单捷，直补心阳之虚而有药专力宏之义；二为要求一次服完，则有集中药力，克敌制胜之义；三为心悸虽甚，不言脉结，故此方不加人参而有直补心阳之意。 太阳病兼变证治中，既有上述肺热作喘的麻杏甘膏汤证，也有阳虚心悸的桂枝甘草汤证。阳气是心脏运动变化的主宰，《素问·六节藏象论》说：“心者，生之本，神之变也……为阳中之太阳，通于夏气。”这段话的大意，指出了心为生命之根本，有主宰神明变化之作用，其关键在于心阳支配之权，方能发挥主血脉、司神明的生理功能。如果心一旦离开了阳气的鼓舞，就停止了活动，便会血脉不流，神明消灭，就失掉了生命之本。所以，《少阴病篇》的“脉微细，但欲寐”之证，充分反映心阳一虚，既不主脉又不主神的具体表现。由此可见，心以阳气为本则是辨证之第一要义。 造成心阳虚的原因，仲景在第64条指出“发汗过多”损伤了心阳；或是各种心脏病的诱发；或老年人的阳虚阴盛；以及误用寒凉药品而内戕阳气，则皆能发生心阳虚的心悸证。在临床辨证心阳虚发生的心悸，须注意以下几个证候特点：
心阳虚的心悸，不能用炙甘草汤治疗，应当用桂枝甘草汤治疗。桂枝甘草汤组方之义是辛甘为阳，力补心胸之阳气，又贵在药味单捷（桂枝12g，炙甘草6g），药力专一，直达病所，而发挥疗效。《伤寒论》凡两味药组成的方剂，除本方外，尚有芍药甘草汤、甘草干姜汤、栀子豉汤、干姜附子汤等。这些药方，临床疗效是惊人的，切不可等闲视之。 但是，使用桂枝甘草汤往往也有不效之时，这是因为对桂枝甘草汤的剂量比例与煎服方法的差错有关。今加说明如下：1.桂枝甘草汤的剂量比例是桂枝剂量大于炙甘草一倍以上。2.煎服法，要求浓煎而一次顿服。按以上要求服药，则未有不愈者。然根据临床观察，此类患者还可见到心前区憋闷不适等证。对比桂枝去芍药汤治太阳病下之后脉促、胸满之证，亦用桂枝、炙甘草，而另加生姜、大枣兼调荣卫。本方只用辛甘合化温助心阳，减去姜、枣，是使药力精锐，直抵心膻发挥药效，以免药杂反犯掣肘之弊。 在桂枝甘草汤证下，便是茯苓桂枝甘草大枣汤证。它是治疗“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚”之病证。桂枝甘草汤，治疗“心下悸，欲得按”；茯苓桂枝甘草大枣汤，则是治“脐下悸，欲作奔豚”。可见两证均有“悸”证，但有上下之分。我们从桂枝甘草汤可悟出兼有胸满之证，从茯苓桂枝甘草大枣汤可以悟出本证当有小便不利之情。因为本方的茯苓用至半斤（汉代之“半斤”相当于现在的125g），而又要求先煎，自然以利小便而祛逐水邪为主。意在言外，当于无字处求之。 本方所治“奔豚”是一个证候名。《金匮要略方论》指出：“奔豚气从少腹起，上冲咽喉，发作如死，复还止”，基本描述了本证的主要临床表现：病人自觉有气由下向上如豚之奔，其气之所至，则发生胃脘胀满，胸闷心悸，窒息如死，甚至伴见冷汗淋漓。如果气下则诸证尽消。时发时止，呈阵发性发作，间歇期多无所苦。构成“奔豚”的病因，多为中、上焦阳气不足，导致下焦水寒邪气乘机上犯，也就是阴来搏阳，水来克火。以豚命名，一则以喻气上冲如同小猪奔跑，一则因豚为水畜，借喻水气上为患之意。 本证之“脐下悸”是奔豚病的前驱症状，故叫“欲作奔豚”，这是水与气相搏击于脐下，欲上冲而未发作之证。心为五脏六腑之大主，为阳中之太阳，坐镇于上，普照于下，安伏水气于下。脾为中土，运化水湿，有堤坝之义焉，保护心阳不受水寒之邪所犯。今发汗太过，损伤心脾阳气，则使心阳不能坐镇于上，脾土不能守护于中，下焦水寒之邪就要蠢蠢欲动，乘机欲上而与气搏阳表现为脐下悸动。治用茯苓桂枝甘草大枣汤方，温阳气、培脾元、伐水邪、降冲逆而有防治两用之美。 |
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