不伴或仅伴有不完全神经损伤胸腰椎骨折脱位的一种分型方法及处理原则

jqw81 2022-11-19 发布于广东

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KEYPOINT

1.根据影像学结果，可将伴有不完全神经损伤胸腰椎骨折脱位分为4种类型：冠状位移位型（1型）；矢状位移位型（2型）；联合移位-向前移位性（3a型）；联合移位—向后移位型（3b型）；

2.根据骨折脱位的类型，手术步骤需要个体化操作。

胸腰椎骨折脱位（TLFD），常常由于外伤导致的脊柱双柱损伤，通常伴有后方韧带复合体、关节囊和椎旁肌肉的破坏，从而导致脊髓矢状面或冠状面的移位，多属于AO分型中的C型损伤，大多数情况下伴随着神经功能的完全损伤，但也有少部分患者仅有轻微的或没有明显的神经症状，考虑到这部分患者脊柱的潜在不稳定性，在治疗的整个过程中都存在着加重神经功能损伤的情况，Kanna RM等的一篇文章中将这类患者进行了放射学分类，并描述了其不同类型的手术细节，今天就让我们来了解一下这篇文章。

分型及处理原则

Kanna RM等对2011-2016年治疗过的符合胸腰椎骨折脱位（TLFD）定义的（如图1所示）仅伴有轻微或不伴有神经功能缺损的患者（ASIA分级D-E级）进行回顾性分析。

图1：复合以下之一的定义为TLFD:(a)矢状位CT或侧位x线片中相邻两个椎体后角之间存在平移;(b)冠状位CT或正位x线片沿上、下椎体外侧缘绘制两条垂直线之间存在不连续。

　　作者根据其影像学结果，将其分为4种类型（如图2所示）：冠状位移位型（1型）；矢状位移位型（2型）；联合移位-向前移位性（3a型）；联合移位—向后移位型（3b型）。

图2：（A）冠状位移位型（1型）；矢状位移位型（2型）；（C、D）冠状位矢状位均存在移位，近端椎体矢状位向前移位（3a型，图C）和近端椎体矢状位向后移位（3b型，图D）。

　　考虑患者脊柱潜在的不稳定性，所有患者早期均行手术治疗，手术过程如下：

a.所有患者均采用后路治疗(如图3所示)。气管插管后，小心的将患者滚动到手术床上（俯卧位）；
b.取后正中切口，首先暴露出单侧脊柱，并在伤椎上下方各置入至少1枚椎弓根螺钉。最好使用磨钻来开口椎弓根螺钉通道，以免造成损伤部位的移动，损伤患者神经；
c.在拧入螺钉时，最好使用咬骨钳轻轻固定伤椎上下方的棘突，以免拧入螺钉时的扭转应力使伤椎移位，损伤患者神经；
d.在伤椎后方放置一根临时棒提供临时稳定性，然后在同侧置入其余椎弓根螺钉。固定区域最好包括伤椎上下至少2个节段；
e.临时固定后，显露对侧椎弓根，置入相应椎弓根螺钉；
f.对有不完全神经功能缺损的患者在神经压迫水平行椎板切除减压术；
g.将临时稳定用棒的螺帽部分松解（不需要完全松开）并在对侧远端放置适当轮廓的矫形棒，使用钉帽固定，然后将棒的近端轻轻放置到近端螺钉尾部中，从而使骨折部位复位；
h.适当地撑开或压缩，以帮助骨折脱位处更好的复位，并将临时稳定棒换成矫形棒。

图3：减少神经损伤的手术技术：正位x线片(a)和矢状位CT图像(b)显示该患者为3a型TLFD；(c)术中X线显示暴露一侧脊柱并置入椎弓根螺钉；(d)置入临时稳定棒行临时稳定，暴露对侧并在伤椎上方3个节段和下方2个节段置入椎弓根螺钉；（e,f）置入矫形棒使骨折处复位；（g,h）术后正侧位X线片显示骨折脱位处获得良好复位。

　根据脱位的类型，某些手术步骤需要个体化操作，具体如下:

a.对于1型损伤的患者，脊髓通常被推向偏中心处，因此，我们常常在对侧首先暴露脊柱，这样可以更好的保证手术过程中脊柱的稳定性；
b.对于2型和3a型损伤的患者，在手术暴露时需要非常小心，因为这类患者常常合并有后纵韧带、黄韧带以及后方韧带复合体的损伤，并且和脊髓围绕在一起，如不小心，可能切到脊髓；
c.对于2型损伤的患者，先将矫形棒放置在远端螺钉上，然后轻轻的将矫形棒置入近端螺钉，以帮助矫正脱位；
d.对于3b型损伤的患者，先将矫形棒置入近端螺钉上，然后轻轻将棒置入远端螺钉，以纠正后向滑脱；
e.对于1型损伤和3a型损伤的患者，为了减少脱位损伤，作者建议轻轻地同时将矫形棒置入近端和远端螺钉中，然后在矢状面上旋转矫形棒至合适的位置；
f.对于3b型损伤的部分患者，可以在骨折的关节突中置入一枚螺钉以固定骨折的关节突（如图4）。

图4：一名36岁男性患者，车祸致3b型TLFD损伤；（a、b）冠状位和矢状位CT显示L4-5存在横向及后向滑脱并关节突骨折；（c、d）采用L3-S1钉棒固定+L4-5后路椎间融合+关节突固定术治疗。

作者认为以下6个关键步骤，可以确保手术的安全进行：

1.注意将病人滚动到手术台上（俯卧位）；
2.首先行单侧暴露，并行临时固定以稳定伤椎；
3.使用磨钻开口椎弓根通道；
4.拧入椎弓根螺钉时使用咬骨钳固定伤椎上下方的棘突，以对抗拧入螺钉的扭转应力；
5.在复位之前行椎板切除减压；
6.在直视脊髓的情况下使用矫形棒和温和的手法复位脱位。

审稿：王庆德

供稿：邵哲

编辑：张振辉

参考文献

1、Kanna RM,Raja DC,Shetty AP,Rajasekaran S.Thoracolumbar Fracture Dislocations Without Spinal Cord Injury:Classification and Principles of Management.Global Spine J.2021;11(1):63-70.doi:10.1177/2192568219890568.PMID:32875839.https://www.ncbi.nlm./pubmed/32875839.