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作 者：赵立连 佛山市中医院 编啊辑：邹玉明 上海长海医院 视频导读 文献报道的肩关节查体方法超过100种，但并非全都可靠、可重复，大多数特异性和敏感性不高，仅有部分得到验证，因此我们临床工作中仅需要掌握部分特异性和敏感性较高的肩关节查体。  视频重点 望触动量 “望”：双肩充分显露，观察肩关节轮廓，有无外伤、手术改变，有无肌肉萎缩、畸形、肿块以及肩关节的主动活动度； “触”：肩锁关节、喙突、喙肱韧带、肱骨大结节、肱二头肌长肌腱、Bankart点（盂唇前缘中点）等部位有无压痛、颈椎有无压痛； “动”：主动和被动活动度 🔹外旋活动度需分别检查肩内收位和肩外展90度位； 🔹Apley摸背试验，可粗略地估计内旋活动度。 “量”：患者手部分感觉、肌力。重点检查肩袖的肌力、撞击试验、盂肱关节稳定性等。 望诊 双肩充分显露，观察肩关节轮廓；有无外伤、手术改变；有无肩部的发红、肿胀；有无肌肉萎缩、畸形、肿块；双侧对比观察肩关节的活动度。  图一：肩部视诊  图二：翼状肩胛  图三：三角肌萎缩  图四：冈下肌萎缩（左右对比，右图可见患者左肩冈下肌明显萎缩）  图五：肩关节肿胀。右侧两图可见肩部外形明显肿胀，可进一步借助影像学检查明确肿胀的性质。左图为MRI显示肩关节滑囊大量积液。  图六：观察临近的锁骨。左上图：胸锁关节骨折所致的左锁骨内侧肿胀。右上图：右胸锁关节后脱位；左下：右肩肩锁关节的II型脱位；右下：右肩肩锁关节的III型脱位。  图七：V型肩锁关节脱位（左）；方肩（右）  图八：肩关节活动度。活动度的检查需检查主动活动度和被动活动度，并进行双侧对比。 触诊 主要触诊的几个部位：肩锁关节、结节间沟、肩峰前角和肩峰后角。  图九：肩关节触诊。肩关节前外侧角压痛（蓝色）：提示冈上肌腱撕裂、钙化；后外下角压痛（黄色）：冈下肌病变（肩关节稍前屈位检查）；结节间沟压痛（红色）：肱二头肌腱病变；肩锁关节压痛（橙色）：肩锁关节病变。 动:主要用于评估几个常见的肩关节疾病 1.肩峰下撞击综合征 🔹Neer 征 检查方法：患者坐位，检查者位于患者身后，一手稳定患者肩胛骨， 另一手前屈上举患者上肢（掌心朝下），患者出现疼痛即为Neer征阳性。 假阳性结果可见于：冻结肩、前方不稳、关节炎、钙化性肌腱炎；相比于肩袖全层撕裂，对滑囊炎、肩袖部分撕裂更敏感。  图十：Neer征检查 🔹Kennedy-Hawkins征 检查方法：患者坐位；检查者位于一侧，一手稳定肩胛骨，另一手前屈患者肩关节约90°并内旋肩关节，出现疼痛即为阳性（肩袖撞击喙肩弓），该法比Neer征特异性和敏感性更高。 图十一：Kennedy-Hawkins征检查方法 2.喙突下撞击 检查方法：上肢前屈90°，最大程度内旋，横向内收10°-20°；肩胛下肌腱卡压于小结节与喙突之间；出现肩关节前方疼痛即为阳性。 图十二：喙突下撞击征检查方法 3.肩胛下肌（内旋） 🔹Lift-off征 检查方法：患者站立位，将手掌心向后置于腰骶部，试图将手抬离背部。 双侧对比：不能完成，阻力下明显力弱或疼痛即为阳性。 冻结肩患者无法将手置于背后或者出现明显疼痛，容易出现假阳性。 图十三：Lift-off征 🔹压腹试验（Belly Press test） 检查方法：坐位，腰部挺直，屈肘将手置于腹部，肘部位于身体侧前方，腕部及肘部保持不动，以手压腹。需屈腕以完成压腹动作即为阳性。 图十四：压腹试验 🔹熊抱征（Beer Hug test） 检查方法：患者站位或坐位，手掌置于对侧肩部，肘平颈部水平，医生试图将患者手掌抬离肩部，若出现疼痛，即为阳性。 图十五：熊抱征检查方法 🔹肩胛下肌肉迟滞征（Subscapularis Lag sign） 检查方法：患者站立位，将手掌心向后置于腰骶部，检查者位于身后，将患者手抬离腰骶部，要求患者维持抬离姿势。如果患手不能维持原位，而落回腰骶部，即为阳性，表明肩胛下肌腱巨大撕裂。 图十六：迟滞征检查方法 4.冈上肌（上举） 🔹Jobe征 检查方法：患者坐位或站立位，上肢在肩胛骨平面外展90°（不是平行于身体平面，而是稍斜向前方平行于肩胛骨平面），拇指平行于地面，患者抵抗检查者施加于患者肘部或腕部向下的力。患者出现疼痛或者双侧对比力量减退即为阳性，提示冈上肌撕裂。 图十七：Jobe征检查方法。 图十八：空罐征（Empty can sign），拇指朝下。 图十九：满罐征（Full can sign），拇指朝上。 5.冈下肌、小圆肌（负责外旋） 🔹外旋阻抗试验（Infraspinatus test） 检查方法：患者站立位或坐位，屈肘90°，肘部贴近身体，掌心朝内，患者抵抗检查者施加的向内压力。患者出现疼痛或者双侧对比力量减退即为阳性，提示冈下肌肌腱撕裂。 图二十：外旋阻抗试验 🔹外旋迟滞试验（External Rotation Lag） 检查方式：患者站立位，外展20°屈肘90°，被动最大外旋位，要求患者保持该姿势。用于评估冈下肌和小圆肌的完整性。 患者不能维持该姿势而前臂弹回，即为阳性，提示巨大肩袖撕裂。 图二十一：外旋迟滞试验 🔹Drop Sign 检查方式：患者站立位，肩关节外展90°屈肘，掌心朝前，被动最大外旋位，要求患者保持该姿势。用于评估冈下肌和小圆肌的完整性。 不能维持该姿势，前臂向前垂落，提示冈下肌肌腱、小圆肌肌腱的撕裂。 图二十二：Drop Sign 🔹吹号征（Hornblower’s sign） 检查方法：患者坐位或站位，要求患者将手举至嘴。 图二十三：上：如果患者很轻松即可将手抬至嘴，提示外旋肌力尚；中：若外旋乏力，患者会外展肩关节抬高肘部代偿；下：巨大撕裂的患者不抬高肘部无法做到该动作。 6.冻结肩 最主要的特点：主动被动肩关节活动受限，尤其是外旋。 分期： 四期：急性炎症期、冻结期、解冻期、恢复期 急性炎症期一般持续2-3个月之后进入冻结期。多数患者无明显急性期。 慢性期疼痛较急性期轻，但挛缩加重，肩关节呈冻结状态。 经数月至1年后，逐渐进入恢复期，炎症、粘连等病变逐渐吸收，疼痛逐渐缓解，活动能力逐渐恢复，病程一般要持续1-2年。 7.盂唇损伤 图二十四：盂唇损伤的钟表法 🔹SLAP损伤 Superior Labrum Anterior and Posterior Lesion 分为以下四型： 图二十五：SLAP损伤分型 🔹O’Briens Test(Active compression test) 患者坐位或站位，肩关节前屈90°，外展10°-15°，最大内旋位（拇指朝下），抵抗检查者施加的向下压力。在外旋位重复。该检查可对喙肩关节和上方盂唇施加应力。疼痛提示SLAP损伤或喙肩关节病变。 图二十六：O’Briens试验 🔹Biceps Load II(Kim征) 检查方法：屈肘90°，肩关节外展120°并极度外旋，抗阻屈曲肘关节。 图二十七：Kim征 图二十八：Kim征的原理：肩关节外展外旋位下抗阻屈曲肘关节，肱二头肌长头腱会将SLAP损伤向上移动产生疼痛。 8.肩关节不稳和脱位 主要靠病史和影像学诊断 查体 🔹多发韧带松弛症 图二十九：多发韧带松弛综合征 评估全身的韧带情况，有无过度活动 图三十：多发韧带综合征全身韧带情况评估 🔹Sulcus征： 用于评估下方韧带松弛情况 检查方法：患者坐位（或仰卧位），前臂置于大腿中部，从肘部向下牵拉双侧上臂；然后分别在内旋及外旋位牵拉单侧上肢。 图三十一：Sulcus征 图三十二：Sulcus征阳性 🔹恐惧实验（Apprehension test）：前向不稳 检查方法：站立位、坐位或仰卧位（肩胛骨悬空），检查者一手抓住患者腕部，外展肩关节90°，另一手在患者肱骨头后方施加一个向前推力，若患者脱位恐惧症状，则为阳性。 图三十三：恐惧实验检查方法 🔹后方恐惧实验(Posterior Apprehension Test)：后向不稳 检查方法：患者坐位或站位，肩关节前屈90°，稍内收内旋，检查者对肱骨施加后向的推力。若患者出现脱位恐惧症状则为阳性。 图三十四：后方恐惧实验检查方法 9.后下盂唇损伤 🔹Jerk试验 检查方法：患者坐位，检查者一手握住肘部，一手稳定肩胛骨，肩关节屈曲90°，内收内旋，向肱骨头施加向后压力，保持压力的同时，缓慢外展肩关节。肩关节弹跳复位即为阳性。 图三十五：Jerk试验检查方法 10.肱二头肌腱损伤 🔹肱二头肌腱长头腱断裂 图三十六：肱二头肌腱长头腱断裂的大力水手征 🔹Speed’s 试验 检查方法：患者站位或坐位，前屈90°，外展15°，前臂旋后，请患者抵抗检查者施加的向下的力。若肱二头肌区域出现疼痛即为阳性。阳性可见于肱二头肌肌腱病、结节间沟炎症、肱二头肌断裂等肱二头肌的病变；肩袖撕裂患者有些也可表现为阳性，需要注意鉴别。 图三十七：Speed’s 试验检查方法 🔹Yergasons试验 检查方法：患者坐位或站立位，屈肘90°，前臂旋前位，要求患者对抗检查者施加的旋后阻力。出现肱二头肌区域疼痛为阳性。 图三十八：Yergasons试验检查方法 小结 1.冻结肩——主被动活动受限，外旋受限为主。 2.肩峰撞击综合征——Hawkin’s征、Neer征。 3.肩袖损伤： 🔹Jobe征、Belly-Press征、Lift-off征； 🔹抗阻活动。 4.钙化性肌腱炎：固定压痛点剧痛，封闭后缓解。 5.肩关节前/后方不稳定——恐惧试验、Jerk征、Kim征。 6.盂唇损伤（盂唇损伤）——O’Brien试验、Biceps Load II试验。 7.肱二头肌肌腱炎——Speed试验、Yergason试验。 |
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