甲状腺功能减退症的诊疗规范（治疗/实用总结二/完）

平淡人生a9 2022-11-19 发布于湖南

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一～四：定义/病因及发病机制/临床表现/诊断/鉴别诊断（见上篇）

五：治疗：

治疗目标：①原发性临床甲减：甲减症状体征消失，血清TSH、FT4、TT4维持在正常范围。②继发于下丘脑和/或垂体甲减：治疗目标非血清TSH，而是FT4、TT4达到正常范围。

1：一般治疗：

注意保暖，避免感染等各种应激状态。贫血者可补充铁剂、维生素B12和叶酸，缺碘者应补碘。

2：临床甲减治疗：

主要用左甲状腺素（L-T4）单药替代，一般需终生用药，桥本甲状腺炎所致甲减有自发缓解报道。L-T4治疗剂量取决于甲减程度、病因、年龄、特殊情况、体重和个体差异。临床甲减、甲状腺功能明显减退，成人L-T4替代剂量按标准体重为1.6~1.8 （μg/kg/d），老年人约1.0 ，儿童约2.0 ，甲状腺癌术后者约为2.2 ，妊娠时替代剂量需增加20%~30%。甲状腺功能完全缺失：甲状腺全切术后和/或放射碘治疗后、中枢性甲减患者，替代剂量较高；自身免疫性甲减和亚临床甲减剂量较少。

起始剂量和达完全替代量所需时间要据年龄、心脏状态、特定状况确定。年轻体健成年人可完全替代剂量起始；一般起始剂量25~50 μg/d，每3~7天增加25 μg，直至需要量；老年人、有心脏病者应小剂量起始，如12.5 μg/d起始，缓慢加量，如每1~2周增加12.5 μg。妊娠妇女则应完全替代剂量起始或尽快增至治疗剂量。

L-T4半衰期约7 d，口服L-T4吸收约70%，故可每天服药1次，早餐前30~60 min服用，或睡前。不应与干扰L-T4吸收药同服，服用间隔应>4 h，以免影响L-T4吸收和代谢。肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等均可影响小肠对L-T4的吸收；苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速L-T4清除。甲减者同时服用这些药物时，需要注意调整L-T4剂量。L-T4替代治疗后4~8周监测血清TSH，达标后每6~12个月复查1次，或根据临床需要决定监测频率。原发性甲减据TSH水平调整L-T4剂量治疗目标个体化，中枢性甲减据FT4水平，而非TSH调整治疗剂量。替代治疗过程中要避免过量致临床甲亢或亚临床甲亢。碘塞罗宁是人工合成三碘甲状腺原氨酸钠（T3）作用快/持续时间短，适用黏液性水肿昏迷抢救。干甲状腺片是动物甲状腺干制剂，因甲状腺激素含量不稳定和T3含量过高，已很少使用。

3：亚临床甲减治疗：

亚临床甲减致血脂异常而促进动脉粥样硬化发生发展；部分亚临床甲减发展为临床甲减。重度亚临床甲减（TSH≥10.0 mIU/L）：予L-T4替代，目标与临床甲减一致。轻度亚临床甲减（TSH<10.0 mIU/L）：如伴甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予L-T4治疗，治疗过程中监测血清TSH以免过度治疗。老年亚临床甲减治疗目前存争议，治疗应谨慎选择，治疗后TSH控制目标要适当放宽。甲功正常而单纯甲状腺自身抗体阳性者：如果是普通人群，无需L-T4或应用免疫调节药治疗，需每年监测甲状腺功能和抗体。

4：妊娠期甲减治疗：

①首选药物：L-T4是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减首选药物。②对计划妊娠者：应用L-T4治疗的甲减者，调整L-T4剂量使TSH<2.5 mIU/L后再妊娠。妊娠后L-T4剂量通常增加20%~30%。③妊娠期初诊的甲减者：应立即予L-T4治疗，据TSH升高程度决定剂量，TSH>妊娠特异参考值上限起始50 μg/d；TSH>8.0 mIU/L起始75 μg/d；TSH>10.0 mIU/L起始剂量100 μg/d。TSH控制目标为妊娠期特异参考范围下1/2或<2.5 mIU/L。④产后及哺乳期甲减者：临床甲减产后L-T4剂量恢复到妊娠前水平，继续服用L-T4，据普通人群TSH及FT4正常范围调整剂量，⑤妊娠期甲减和妊娠期亚临床甲减：在妊娠前半期每2~4周监测血清TSH、FT4和TT4，TSH平稳后延长至每4~6周1次，L-T4剂量根据TSH水平变化调整。临床甲减产后L-T4剂量恢复到妊娠前水平。妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可停用L-T4，均需在产后6周复查甲状腺功能及抗体各项指标，以调整L-T4剂量。

5：甲减危象—黏液性水肿昏迷的治疗：甲减者得不到合理治疗，又遭遇感染、创伤手术、高冷、口服过量安眠药以及水、电解质失衡等应激情况，病情会进一步加重出现低体温、低血压和心率减慢的症状，进一步发展呼吸浅慢、嗜睡、意识不清，甚至昏迷的症状。这就是甲状腺功能减退危象，简称甲减危象。以冬季发病为主，因冬季对甲状腺激素需求量增多原有剂量明显不足所致。

①补充甲状腺激素：首选碘塞罗宁静脉注射，首次40~120 μg，以后每6小时5~15 μg，至清醒改为口服。或首次静注L-T4 200~400 μg，以后每日注射1.6 μg/kg，待苏醒后改为口服。如无注射剂，可L-T4片剂（200~400 μg/d）或碘塞罗宁片剂鼻饲（20~30 μg/次，每4~6小时1次）或干甲状腺片（30~60 mg/次，每4~6小时1次），清醒后改为口服。有心脏病者起始量为常规用量1/5~1/4。②氢化可的松静脉滴注（甲减时多伴有肾上腺皮质功能减退所以补充）200~400 mg/d，待患者清醒及血压稳定后减量。③对症支持：保温、吸氧及保持呼吸道通畅及必要时行气管切开机械通气。据需要补液并监测心肺功能、水电解质、酸碱平衡及尿量等。控制感染，治疗原发疾病。

社区医院甲减管理

六：筛查及预防：

1：高危人群定期检查甲功（计划妊娠及妊娠早期<8周的妇女还应检测FT4和甲状腺自身抗体）甲减高危人群包括：

①有自身免疫病者或一级亲属有自身免疫性甲状腺疾病者。②有颈部及甲状腺的放射治疗史，包括甲亢的放射性碘治疗及头颈部恶性肿瘤的外放射治疗者。③既往有甲状腺手术或功能异常史者。④甲状腺检查异常者。⑤患有精神性疾病者。⑥服用胺碘酮、锂制剂、酪氨酸激酶抑制剂等药物者。⑦有恶性贫血或高催乳素血症者。⑧有心包积液或血脂异常、肥胖症者（BMI>40 kg/m2）。⑨计划妊娠及妊娠早期（<8周）的妇女、不孕妇女。

2：分级预防：

①一级预防：

A：甲状腺功能正常、甲状腺自身抗体阳性者是甲减高危人群，建议保持碘营养适量：碘缺乏：地方性甲状腺肿缺碘地区，食盐加碘可消除碘缺乏致甲减和克汀病。碘过量：碘过量能致TSH升高进而致亚临床甲减。B：避免长期大量食用致甲状腺肿食物（影响甲状腺激素合成及分泌及吸收）：如卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等。服用致甲减药物：碳酸锂（治疗双相情感障碍躁狂状态）、硫脲类（包括丙硫氧嘧啶及甲巯咪唑）、磺胺类、对氨基水杨酸钠（抗结核菌药）、过氯酸钾、保泰松（非甾体消炎药）、硫氢酸盐、酪氨酸激酶抑制剂等、白介素-2、γ-干扰素等，应用时监测甲功。