生产安全事故管理 目 录CONTENTS01020304【前言】【事故的基本概念】【导致事故的危险因素】【事故管理 （预防
、调查、分析、 处理、建档） 】第一部分前言前言1、安全生产出现了许多新情况、新形势1989年发布施行的《国务院关于特
别重大事故调查程序暂行规定》和1991年发布施行的《企业职工伤亡事故报告和处理规定》愈来愈不适应市场经济年代的需要。之前的规定已经
不适应新形势由过去以国有和集体所有制为主发展为现在多种所有制生产经营单位并存，特别是私营、个体等非公有制生产经营单位在数量上占据多
数，并且出现了公司、合伙企业、合作企业、个人独资企业等多样化的组织形式。生产经营单位的内部管理和决策机制也随之多样化、复杂化，给安
全生产监督管理提出了新的课题。生产经营单位复杂化1、安全生产出现了许多新情况、新形势在国民经济持续快速发展的同时，安全生产形势十分
严峻，特别是矿山、道路交通、危险化学品、建筑施工等行业或领域事故多发。安全形势严峻安全生产监管体制发生了较大变化(但是还不适应社会
主义市场经济的要求，如安全管理机制、法制建设速度跟不上形势发展的需要)，各级政府特别是地方政府要在安全生产工作中负有越来越重要的职
责安全生产监管体制有些落后社会各届对于生产安全事故报告和调查处理的关注度越来越高，强烈呼吁采取更加有效的措施、更加统一的工作程序，
进一步规范事故报告和调查处理；安全事故报告与调查受关注度越来越高1、安全生产出现了许多新情况、新形势事故报告中的问题突出责任追究的
力度不够没有建立行政机关和司法机关相衔接配合的机制事故报告的问题010103生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）20
02年9月原国家局报国家经贸委2003—2006年国务院法制办、国家局调研修改2007年3月28日温家宝总理主持国务院第172次常
务会议审议通过2007年6月1日起实施《条例》的适用范围《条例》的适用范围《条例》适用于中华人民共和国领域内生产经营活动中发生的造
成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理。《条例》的普遍、衔接、选择、参照、排除适用《条例》的普遍适用（第二条）《
条例》的衔接适用（第四十五条）《条例》的选择适用（第四十四条第一款）《条例》的参照适用（第四十四条第二款）《条例》的排除适用（第二
条）《条例》规定的生产安全事故分级《条例》规定的事故分级三要素特别重大事故是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工
业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故； 重大事故是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者
5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故； 较大事故是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000
万元以上5000万元以下直接经济损失的事故； 一般事故是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的
事故。与《国家突发公共事件总体应急预案》、《国家安全生产事故专项应急预案》事故分级相一致《条例》确定的四项基本法律制度事故报告主体
报告程序报告时限报告内容事故现场救援与强制措施等；事故的分级调查调查机关调查组组成及职责调查内容等；事故定性责任主体调查报告批复
处理意见实施处理信息公布等事故报告主体报告程序报告时限报告内容事故现场救援与强制措施等；《条例》确定的四项工作机制01020304
政府授权、委托部门牵头开展事故调查工作机制事故调查组成员和单位相互配合工作机制事故行政调查与技术调查结合工作机制事故调查过程中行政
机关与司法机关协调工作机制四项工作机制第二部分事故的基本概念《条例》确定的四项工作机制事故管理危险辨识风险评价消除或减轻危险源预防
控制预测预警灾害保险报告应急救援调查处理统计分析事故的基本概念事故的特性因果性偶然性必然性再现性潜在性规律性因果性事故的基本概念因
果性事故是一系列原因作用的结果。偶然性相同条件下，事故可能发生也可能不发生；相同事故的后果有巨大的差异。必然性只要存在着发生的条件
，事故终究要发生。规律性事故是一种客观现象，其内部各因素之间有着必然的联系潜在性事故发生的条件往往隐藏在许多表面现象之下。再现性同
样的事故可以不断反复发生。预测性对未来的某段时间里、某个范围内发生事故的可能性的大小已能有法预测。第三部分导致事故的危险因素010
20304导致事故的危险因素本节目录概论管理的缺陷物的不安全状态人的不安全行为导致事故的危险因素：概论事故的致因理论因果连锁论（原
因：人）环境缺陷人的不安全行为事故隐患意外事件伤害导致事故的危险因素：概论事故的致因理论人与机的轨迹交叉理论（原因：人和物）人失误
物缺陷环境事故导致事故的危险因素：概论事故的致因理论能量意外释放理论在正常生产过程中，能量受到种种约束和限制，按照人们的意志流动、
转换和做功。如果由于某种原因，使能量失去控制而意外地逸出或释放，则称发生了事故。当意外释放的能量达及人体且超过其承受能力，则人体将
受到伤害。 人、机、料、法、环产品、服务能量意外释放受控受控导致事故的危险因素：概论事故的致因理论造成事故的原因人的不安全
行为物的不安全状态管理的缺陷安全管理涉及到全员全面全过程导致事故的危险因素：概论事故的致因理论概论构成事故的原因分析导致事故的危险
因素管理的缺陷安全生产法律法规的符合性安全管理体系、安全管理工作的有效性和可靠性预防事故发生的组织措施的完善性操作者和管理者安全素
质高低及对不安全行为的控制导致事故的危险因素管理的缺陷具体为0102030405没有按规定对工人进行安全教育和技术培训，或未经工种
考试合格就上岗操作缺乏安全操作规程或不健全对现场工作缺乏检查或指导错误违章指挥、违反安全生产责任制，违反劳动纪律，玩忽职守安全措施
、安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷导致事故的危险因素物的不安全状态厂址从厂址的工程地质、地形、自然灾害、周围
环境、气象条件、资源交通、抢险救灾支持条件等方面进行分析。厂址厂区平面布局总图——功能分区（生产、管理、辅助生产、生活区）布置；高
温、有害物质、噪声、辐射、易燃、易爆、危险品设施布置；工艺流程布置、建筑物、构筑物布置；风向、安全距离、卫生防护距离等。导致事故的
危险因素物的不安全状态厂区平面布局运输线路及码头——厂区道路、厂区铁路、危险品装卸区、厂区码头等。建（构）筑物结构、防火、防爆、朝
向、采光、运输、操作、安全、运输等通道、开门，生产卫生设施等。生产工艺过程物料（毒性、腐蚀性、燃爆性、有害性）温度、压力、速度、纯
度、作业及控制条件，事故及失控状态。导致事故的危险因素物的不安全状态：生产设备、装置机械设备运动零部件和工件、操作条件、检修作业、
误运转和误操作。电气设备断电、触电、火灾、爆炸、误运转和误操作，静电、雷电。化工设备装置：高温、低温、腐蚀、高压、振动、关键部位的
备用设备、控制、操作、检修和故障、失误时的紧急异常情况。危险性设备危险性较大设备、高处作业设备特殊设备特殊单体设备、装置：锅炉房、
乙炔站、氧气站、石油库、危险品库等。导致事故的危险因素物的不安全状态粉尘、毒物、噪声、振动、强光、辐射、高温、低温、等有害作业部位
。仪器、仪表、工具、工位器具、工卡量具等。管理设施、事故应急抢救设施、和辅助生产、生活a卫生设施等。进入管辖范围的其它设备、设施、
物资等。导致事故的危险因素人的不安全行为指操作者在操作过程中的不符合规定或安全的导致伤害后果的行为人的缺陷：知识缺陷知识缺陷的特性
——具有绝对性（一个人相对于知识海洋，知识总是不足的）、可自觉性（大凡知识缺乏都可自我感觉到）、可伸缩性（有时够，有时不够。此地够
，彼地不够）、可转移性（可传授，也可以讹传讹）。人的缺陷：生理心理缺陷生理心理功能性缺陷的特点——相对性（大家都有，程度有别）、不
自觉性（自身缺陷往往不可自觉或自我感觉到了，而缺陷却以显现出来）、个体性（功能性缺陷只能是个人所有）、极限性（功能不会无限大）、波
动性（一个人的功能强弱生理、病理、心理、经历、环境等因素影响制约）。导致事故的危险因素人的不安全行为指操作者在操作过程中的不符合规
定或安全的导致伤害后果的行为生理心理缺陷的表现常见不安全心理性格的差异生理负荷极限意志与情感因素天赋资质隐伤后天的训练病态反应生理
心理低潮期从众心理与行为。好奇心虚荣心侥幸心知识的有效期知识本身的先进；本人知识的有效利用期导致事故的危险因素人的不安全行为操作现
场常见的不安全行为设备传动部分防护罩（栏）缺损或未关好就开车操作。检修带电设备时在配电开关处不断电或不挂警示牌。进入机械设备内检修
运转部件不设人监护或未采取重复断开动力源措施。任意开动非本工种设备。导致事故的危险因素人的不安全行为操作现场常见的不安全行为特种作
业非持证者独立进行操作。超限（如载荷、速度、压力、温度、期限等）使用设备。非特种作业者从事特种作业。设备上有安全装置，而开车操作时
不用。开动被查封设备。危险作业无人监护或未经安技部门审批。任意拆除设备上的安全、照明、信号、防火、防爆装置和警示标志、显示仪器。导
致事故的危险因素人的不安全行为操作现场常见的不安全行为使用未经审批的临时电源线或使用时不挂临时线牌。检修高压线路或电器，不停电、不
验电、不跨接地线。使用非安全电压灯具作业。带负荷运行时断开回路配电闸刀或总开关。潮湿地面、容器内或金属构架内使用非双重绝缘的电动工
具工作。容器内作业时不使用通风设备。导致事故的危险因素人的不安全行为操作现场常见的不安全行为高处作业往地面任意扔物件。违反起重“十
不吊”。开动无卷扬限位器的起重设备工作。货梯载人运行。非岗位人员任意在危险、要害、动力站房区域内逗留。焊接未经完全清洗和充分通风的
盛装过易燃易爆物品的封闭容器和管道。禁火区抽烟或动火。导致事故的危险因素人的不安全行为操作现场常见的不安全行为物件堆放超高、不稳妥
就结束工作。开动情况不明的电源或动力源开关、闸、阀。其它违反操作规程的行为。长发者不戴工作帽进入生产区域。高处作业或在有高处作业、
有机械化运输设备下面工作而不戴安全帽的。进入现场穿高跟鞋的。高处作业穿硬底鞋的。电气作业不穿绝缘鞋的。导致事故的危险因素人的不安全
行为操作现场常见的不安全行为带电作业（检修）不带绝缘手套的。旋转机床切削时戴手套操作的。高处作业不使用安全带的。操作旋转设备或进行
检修试车时散开衣襟、戴围巾、头巾或穿裙子、系领带操作的。在易燃易爆、明火、高温作业场所穿化纤料服装操作的。其它违反防护用品使用规定
的。第四部分事故管理事故管理124536事故预防事故报告事故调查事故档案事故处理事故分析事故预防预防过程事故的预防事故预防预防对策
事故伤害紧急对策事故对策事故的预防事故预防预防对策预防对策管理对策教育对策技术对策 对工厂规划、设备设计、工艺操
作、机器维修等方面，采用安全技术和卫生技术的手，实现生产的本质安全化。工程技术对策事故预防“”工程技术对策事故预防 除了
具体的硬技术以外，根据现代安全管理的特点，技术对策的重点还包括从系统的角度解决安全问题。工程技术对策事故预防“”工程技术对策事故预
防用安全系统工程的理论分析事故致因，指导总体的安全设计，使工程项目在设计、施工、投产的整个运行过程中都贯穿实现系统安全工程的思想。
。工程技术对策举例工程技术对策事故预防工程技术对策是实现本质安全，从根本上保证安全生产的最基本措施。教育对策事故预防教育对策定义教
育对策就是通过社会教育、学校教育、工厂教育等不同途径，对社会每一个公民、每一个劳动者传授和训练安全方面应有的态度、知识和操作技能。
其中最重要的是企业的安全教育。教育对策事故预防三级安全教育 变换工种（场所）安全教育 复工安全教育特种作业人员安全教育四新（新材料
、新设备、新技术、新工艺）教育全员安全教育 复训教育 班组长安全教育 中层以上干部安全教育管理对策事故预防包括国家或政府部门进行的
宏观安全监察管理和企业内进行各种（微观）安全。宏观安全监察管理，是国家职能部门综合管理职业安全健康工作的体现，是保证国家安全生产法
规得以正确执行的基本手段。0102管理对策事故预防宏观安全监察管理，工作的主要内容指定国家安全生产法规及政策；从工程技术和组织管理
角度对经济部门的生产安全进行监督。管理对策事故预防企业内部微观安全管理企业内部微观安全管理是企业生产安全的重要保证，也是管理对策的
核心。安全管理体系的建立；设备、作业环境的技术管理与控制措施；人员的管理；群众性监督管理等包括：直接经济损失人身伤亡后所支出的费用
医疗费用（含护理费用）丧葬及抚恤费用补助及救济费用歇工工资010203善后处理费用处理事故的事务性费用；现场抢救费用；清理现场费用
；事故罚款和赔偿费用财产损失价值固定资产损失价值和流动资产损失价值。事故处理工作流程图事故报告事故报告事故报告的原则0102030
4时限性原则全面性原则禁止性原则逐级上报原则及时、立即准确、完整、要补报情况紧急或必要时也可越级上报。不得迟报、漏报、谎报、瞒报；
事故报告的主体事故现场有关人员事故单位负责人安全生产监管部门负有安全生产监管职责的有关部门安监总局、有关部委、省级政府向国务院报告
。0102030405事故报告的程序事故报告的时限事故现场有关人员立即报告时间人员单位负责人1小时内安全监管部门、有关部门2小时内
事故补报事故发生之日起30日内（道路交通、火灾 事故7日内），伤亡人数发生变化，事故发生单位、安监部门和有关部门应及时补报。事故报
告的时限事故的报告事故单位概况事故时间、地点、现场情况事故的简要经过其他情况已经采取的措施事故的死亡人数或涉险人数、直接经济损失；
事故报告的内容事故调查报告书事故调查报告书接到事故报告后的措施事故单位负责人启动预案、组织抢救、防止扩大采取措施人员政府及有关部门
负责人赶赴现场、组织救援有关单位、人员保护现场、保护证据、做好记录接到事故报告后的措施公安机关强制措施、立案侦查、追捕归案事故调查
调查程序四大原则1234事故调查处理的原则政府负责、分级实施的原则相互配合、提高效率的原则实事求是、尊重科学的原则“四不放过”原则
事故调查权特大事故国务院或者国务院授权部门调查部门事故等级重大事故省级政府或其授权、委托部门较大事故市级政府或其授权、委托部门各个
级别事故调查部门一般事故县级政府或其授权、委托部门特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域，由
事故发生地人民政府负责调查。其中未造成伤亡的县级政府可以委托事故单位调查。提级调查上级认为必要时变更调查伤亡人数变化时事故调查组组
成调查组组长有关政府指定调查组常委安全监管部门、主管部门、监察机关、公安机关、工会邀请单位人民检察院参加聘请人员专家调查组组长调查
组组长主持事故调查组工作事故调查组的权利和义务调查权——了解事故情况获得权——要求提供有关文件、资料询问权——询问负责人和有关人员
调查权——了解事故情况调查权——了解事故情况权利移交义务诚信公正、恪尽职守遵守纪律、保守秘密义务另：未经组长许可，不得擅自发布信息
事故调查组的职责查明事故经过、原因；查明伤亡人数、直接经济损失；认定事故性质和事故责任；提出对责任者的处理建议；总结事故教训，提出
防范和整改措施；提交事故调查报告。事故调查的时限事故调查的时限事故发生之日起——60日；特殊情况经政府批准——可以延长，期限60日
；报送事故报告日——为调查结束日。010203事故报告和调查1.事故发生单位2.事故发生单位主要负责人3.事故发生单位直接负责人4
.事故发生单位直接责任人工会公民技术鉴定单位公安部门劳动保障部门监察机关人民检察院1.地方人民政府直接负责人和直接责任人2.安全生
产监管部门直接负责人和直接责任人3.有安监职责的部门直接负责人和直接责任人1.中介机构2.中介机构相关人员3.事故调查人员事故报告
和调查事故调查报告内容事故经过和救援情况事故原因和性质防范和整改措施010203040506另：附具有关证据；签名。事故调查调查内
容现场勘察与物证搜集对损坏的物件、部件、碎片、残留物、致害物的位置等，均应贴上标签，注明时间、地点、管理者；所有物件应保持原样，不
准冲洗擦拭；对健康有害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。事故调查调查内容事故现场摄影方位拍照 要能反映事故现场在周
围环境中的位置。全面拍照 要能反映事故现场各部分之间的联系。中心拍照，反映事故现场中心情况。细目拍照 揭示事故直接原因
的痕迹物、致害物。人体拍照 反映伤亡者主要受伤和造成死亡的伤害部位。事故调查调查内容事故图绘制根据事故类别和规模以及调查工作
的需要，应绘出事故调查分析所必须了解的信息示意图。如建筑物平面图、剖面图，事故现场涉及范围图，设备或工、器具构造简图、流程图，受害
者位置图，事故时人员位置及疏散（活动）图，破坏物立面图或展开图等。事故调查调查内容证人材料收集尽快收集证人口述材料，然后认真考虑其
真实性，听取管理干部和员工的意见。事故调查调查内容事故事实材料收集与事故鉴别、记录有关的材料事故发生的单位、地点、时间、受害人和肇
事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资形式；受害人和肇事者的技术情况；出事当天，受害人和肇事
者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作或位置，受害人和肇事者过去的事故记录。事故调查调查内容事故事实材料收集
事故发生的有关材料事故发生前的设备、设施等的性能和质量状况；对使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验分析；有关设计和工艺方面
的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；关于环境方面的情况，如照明、温度、湿通风、声响、色彩、道路、工作面情况以及工作
环境中的有毒有害物质取样分析记录；个人防护措施状况，即个人防护用品的有效性、质量、使用范围；出事前受害者和肇事者的健康和精神状态；
其他有可能与事故有关的细节或因素。事故分析整理和阅读调查材料01020304分析伤害方式（从伤害部位、性质、起因物、至害物、伤害方
式、不安全状态、不安全行为分析）确定事故的直接原因确定事故的间接原因事故原因分析的基本步骤一般从直接原因入手，逐步深入到间接原因，
从而掌握事故的全部原因。再分清主次，并进行责任分析。事故分析管理失误不安全状态不安全行为起因物加害物行为人事故人的因素轨迹交叉论事
故分析原因分析（首先分析）受伤部位受伤性质起因物不安全状态伤害方式致因物不安全行为在分析事故原因时，应从直接原因（直接导致事故发生
的原因）入手，即从机械、物质或环境的不安全状态和日的不安全行为入手。事故分析原因分析直接原因间接原因全部原因确定导致事故的直接原因
后，逐步深入到间接原因方面（指直接原因得以产生和存在的原因）进行分析，找出事故基本原因，从而掌握事故的全部原因。事故分析原因分析（
间接原因）事故间接原因主要按以下方面进行分析:技术上和设计上有缺陷，如工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维
修检验等的设计、施工和材料使用存在问题；教育培训不够或未经培训，缺乏或不懂安全操作知识；劳动组织不合理；对现场工作缺乏检查或指导错
误；没有安全操作规程或不健全；没有或不认真实施防范措施，的事故隐患整改不力；其他。事故分析责任分析 根据事故调查所确
认的事实，通过对事故原因的分析，确定事故的直接责任者和领导责任者。并根据其在事故发生中的作用，确定事故的主要和次要责任者。“”事故
分析责任分析防范措施分析管理措施教育措施技术措施事故处理按“四不放过”原则进行处理四不放过”原则 原因分析不清不放过责任者和周围群
众没有受到教育不放过责任者没有受到处理不放过没有防范措施不放过事故处理493号令事故批复权 处理程序处理依据行政处罚法事故批复的时
限治安管理处罚法事故责任的落实刑法整改措施的落实事故处理批复权限较大事故重大事故特大事故一般事故省级政府市级政府县级政府国务院或者
授权部门事故批复时限15日重大事故较大事故一般事故30+30特大事故自收到事故调查报告之日起事故批复时限事故责任落实按事故批复落实
有权机关的行政处罚；有权机关对国家工作人员的处分；事故单位对责任者的处理涉嫌犯罪的，追究刑事责任向社会公布整改措施落实010203
04事故单位吸取事故教训事故单位落实整改措施工会和职工监督防范和整改措施的落实安监部门监督检查事故处罚对主要责任人的处罚对事故单位
的处罚对公务人员的处分处罚主体01020104对主要责任人的处罚（一）违法行为不立即组织事故抢救的；迟报或者漏报事故的；事故调查期
间擅离职守的处罚处上年收入40—80%构成犯罪的，处以刑罚对主要责任人的处罚（二）违法行为谎报或者瞒报事故的伪造或者破坏事故现场的
转移隐匿财产的处罚处上年收入60—100%的罚款构成犯罪的，处以刑罚销毁有关证据、资料的作伪证或指使他人作伪证的事故后逃匿的拒绝调
查或拒绝提供情况资料的注意：此处罚含主管人和直接负责人。对主要责任人的处罚（三）违法行为未依法履行职责，导致事故发生的处罚一般事故——处上年收入30%；较大事故——处上年收入40%；重大事故——处上年收入60%；特大事故——处上年收入80%构成犯罪的，处以刑罚对主要责任人的处罚（四）违法行为未依法履行职责，导致事故发生的处罚对主要负责人：自刑罚执行完毕或撤职处分之日起，5年禁入。对事故单位有关人员和中介组织及其相关人员：实施资格罚。对事故单位的处罚（一）违法行为谎报或者瞒报事故的；伪造或者破坏事故现场的；转移隐匿财产的；销毁有关证据、资料的；拒绝调查或拒绝提供情况资料的；作伪证或指使他人作伪证的；事故后逃匿的；处罚处100—500万元的罚款对事故单位的处罚（二）违法行为对事故发生负有责任的处罚一般事故——10-20万元；较大事故——20-50万元；重大事故——50-200万元；特大事故——200-500万元。同时：暂扣或者吊销有关证照对公务人员的处分违法行为不立即组织事故抢救的；迟报、漏报、谎报、瞒报事故的；阻碍、干涉事故调查的；作伪证或指使他人作伪证的；对调查不负责任，只是调查有重大疏漏的；包庇、袒护责任人；事故调查中打击报复的；拖延或拒绝落实事故处理的；处罚依法给予处分处罚主体安全生产监管部门有权部门有权部门罚款主体处分主体资格罚主体事故档案事故建档事故档案是记载事故的发生、调查、登记、处理全过程的全部文字资料的总和。其主要内容包括谢谢观看，欢迎指正 |
|
