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规范化根管治疗--根管冲洗、消毒及封药 根管冲洗和消毒 根管预备过程中，机械预备与化学预备相辅相成，互为补充。 利用化学药物的杀菌和渗透作用，联合应用多种化学药物，并结合其他冲洗设备加强冲洗效果，以最大限度去除根管内感染。对于感染根管在各疗次间，可将根管消毒药物充填于根管内，起到一步抑菌和物理屏障，防止再感染的作用。 1.复杂的根管系统 复杂的根管形态及侧副根管系统 2.根管预备面积有限 文献报道:整个根管全长为预备到的面积约为59.6%——79.9%，根尖部分未预备的面积为65.2%——74.73%。 3.根管及侧副根管存在细菌生物膜。 4.PED(根管治疗后疾病)中粪肠球菌检出率高。5.玷污层，机械预备过程中均会产生玷污层，尤其是机用旋转器械的使用，常规机械方法和药物难以去除。 根管系统的复杂性 单纯用机械清理的方法无法达到根除感染根管内细菌的目的，因此使用化学药物和辅助手段清除或中和感染根管内的微生物及其产物，也是一种必然的选择。 机械预备和化学消毒是相辅相成，互为补充的两个重要步骤。 常用的根管化学冲洗药物 次氯酸钠 水溶液呈碱性，呈强氧化剂也是强氧化剂，也用作消毒剂和家用漂白剂。次氯酸钠是应用最广泛的根管冲洗药物，具有广谱杀菌，溶解组织，中和细菌毒素的能力，并具有一定的润滑功能。Naclo在水溶液中解离为钠离子和ClO离子。 当溶液处于酸性状态时，可生成次氯酸（HclO）是发挥灭菌作用的主要活性形式。 次氯酸钠的特性 1.强烈的杀菌功能。 2.强烈的溶解生活或者坏死组织,以及根管壁胶原组织的能力。 3.中和或灭活细菌产生的毒素脂多糖。 有效氯浓度 对次氯酸钠溶液来说，有效氯浓度就是溶解中次氯酸的浓度，次氯酸钠饱和溶液的有效率浓度是5.25%，一次稀释可以分别得到2.5%，1%，0.5%的次氯酸钠溶液。 有报道说，次氯酸钠加热到37℃以上，杀菌效果增强。 次氯酸钠浓度越高，杀菌效果逐渐增强，但细胞毒性也越高。 次氯酸钠的特点: 有刺激性味道，高浓度时，细胞毒性增强，不能去除玷污层，对衣物纤维和皮肤黏膜有腐蚀性。 EDTA(乙二胺四乙酸) 口腔用根管冲洗液 17%EDTA二钠盐溶液 特性: 无杀菌效果，组织相容性好。与次氯酸钠配合交替冲洗根管，（并非同时）可促进次氯酸钠的杀菌效果。 次氯酸钠可溶解根管壁及表面玷污层的有机物，而EDTA,则可通过对玷污层中无机物成分起螯和作用，将玷污层清除并暴露牙牙本质小管。 注意事项: EDTA通过螯和作用，结合牙本质中的钙离子并使牙本质脱矿，也使根管壁牙本质表面的强度降低，不建议在根管内长时间放置EDTA,增加了机械预备时根管穿孔的危险性。 EDTA另一种剂型:凝胶 作为根管预备时的润滑剂 氯己定 1.又名洗必泰，具有广谱杀菌的特性，是医疗和日常生活中应用最广泛的杀菌消毒剂之一。2.常用剂型为0.2%~2%的葡萄糖酸氯己定溶液。 3.作为根管冲洗，一般浓度是2%。 4.既不能溶解坏死组织，也不能去除玷污层，故并非临床首选。 5.有报道称，氯己定对粪肠球菌杀菌效果好，而且能起到长时间的抑菌作用。 联合使用 1.有研究显示，氯己定和过氧化氢联合冲洗，对杀灭牙本质小管中的粪肠球菌具有很强的协同效应。 3.氯己定和次氯酸钠联合应用，比单独应用两者之一，具有更好的清除根管系统的作用，但是需要注意，两者不能直接接触，会产生氯苯胺，氯苯胺具有细胞毒性和致癌性，影响冲洗效果，建议两者冲洗之间使用蒸馏水和乙醇冲洗，避免两者接触。 氯苯胺:橘红色沉淀物。 过氧化氢，也称双氧水，常用3%过氧化氢溶液，杀菌作用较弱。（易引起皮下气肿，临床也较少运用） 生理盐水，既没有杀菌作用，也没有去除玷污层的作用，用于根管冲洗只起到机械冲刷的作用。 根管冲洗在疑难根管治疗中 1.疏通钙化狭窄的根管 2.重新找回工作长度 3.C型根管的清理 常用冲洗器清洗 冲洗针头 1.27号针头，30号针头 2.尖端为平头或者是盲端，侧方开口。 3.保证了针管和根管壁之间有液体回流的空间。 操作方法及注意事项 1.机械预备过程中，在根管内放入任何器械之前，务必使髓腔和根管内充满冲洗液，即使是确定工作长度这样的探查性步骤，也应如此。 2.一定不要在干燥的根管内使用任何根管类器械。 3.冲洗针头应尽可能插入根管深部，但不能楔得太紧，以防止回流不畅。推送冲洗液时切勿施加过大的压力。 4.冲洗的量要足够大，整个机械预备过程中，每个根管大约使用10~20ml冲洗液。 气锁效应 气锁是指当液体进入末端是封闭状态的毛细管状物的时候，在其毛细管的末端会出现部分气体栓塞，使后续液体无法完全进入毛细管末端。可用超声或K挫反复提拉，破除气锁。 加强根管冲洗的手段:超声波荡洗，空穴作用，声流作用，被动超声冲洗PUI，流动水。 临床建议 1.使用次氯酸钠作为冲洗剂，工作尖应选用无切割刃的细挫或表面光滑的细针。 2.如果采用连续超声荡洗法，每个根管连续荡洗3分钟，冲洗剂剂量可设定为15ml/min。 3.若采用间断超声荡洗法，每个根管间断荡洗3次，每次20S，总计1min，超声荡洗的间隔，用2ml新鲜次氯酸钠冲洗根管。 4.器械进入根管的深度，无切割刃的工作尖可进入到比工作长度短1mm，有切割刃的只可进入到短于工作长度3mm，超声不能越过根管弯曲部，防止造成根管壁的穿孔。 其他加强根管冲洗的手段 1.声波荡洗 2.激光 3.GENTLEWAVE 目前激光根管荡洗的主要方式: 采用2940nm波长的Er,YAG激光与冲洗剂联合的冲洗方法，称为激光活化冲洗法。 激光活化冲洗法 LAI:Laser-activated irrigation 激光激活根管荡洗 PIPS:photon-induced photoacoustil streaming 光子诱导的光声流 两者的异同: PIPS属于LAI的一种方式，但它又区别于LAI,有其自身的特点，主要有以下几点: 1.PIPS有特殊的激光工作尖设计。 2.使用较低的功率，一般是0.3w。 3.使用超短脉冲波段，可以产生非常高的峰值。 4.激光的工作尖不必放在根管内，只放到髓腔即可。 Sonend公司发明的多声波超洁净系统,目前国内还未上市，内有三个头，分别装有:3%次氯酸钠，8%EDTA，蒸馏水。 根管冲洗的流程建议 1.完成开髓和髓腔初预备之后，应使用冲洗液充盈髓腔和根管，然后再使用根管器械进入，冲洗液的冲洗和浸泡，是贯穿根管预备的全过程。 2.在根管机械预备过程中，髓腔内应一直注满冲洗液，每更换一次根管器械，均用2~5ml冲洗液充分冲洗。 3.机械预备全部完成后，应使用足量冲洗剂充分冲洗每个根管，再用5ml的EDTA溶液冲洗1分钟，以清除玷污层，每根管超声荡洗1~3分钟。 4.在根管充填之前，可用95%的乙醇冲洗根管以干燥根管，并降低根管壁表面的张力。 PIPS的临床治疗建议: 1.EDTA(17%)荡洗30秒，停留30秒。 2.蒸馏水荡洗30秒，停留30秒。 3，NaOCl(5%)荡洗3次30秒，停留30秒。 4.蒸馏水荡起30秒。 根管冲洗过程中可能引发的问题 和冲洗相关（冲洗时力量不要过大） 根尖刺激:高浓度的次氯酸钠 组织气肿:过氧化氢（不建议用） 组织气肿完全愈合较慢，溃疡 气枪，气涡轮机，冲洗液 次氯酸钠一定要上橡皮障，冲洗时用强吸。 根管封药 根管封药是进一步杀灭机械预备后根管内残留的细菌，清除或减少感染根管中的细菌，对机械预备无法达到的小管系统，发挥消毒作用，以及作为屏障，防止来自冠方的渗漏。 常用的根管药物 1.氢氧化钙 a.疏松的白色粉末，微溶于水，强碱性。 b.有较强的杀菌作用，能中和细菌脂多糖的生物活性，也能使组织变性，从而更易被次氯酸钠溶解和清除。 c.生物相容性好，使用安全，使用最广泛。 2.氯己定 a.氯己定可单独作为根管消毒药物用于诊间封药，也可与氢氧化钙联合使用。b.研究证实，氯己定凝胶与氢氧化钙混合作为根管内封药，具有很好的杀菌效果，能有效的清除粪肠球菌感染。 3.酚类化合物 木馏油，FC，CP等。 考虑到酚类药物的安全性，有效性，毒性以及致敏性，这类药物的使用会越来越少。 FC有致敏性，超敏反应，及时取出能够缓解。 注意：FC过敏，严重会引起过敏性休克！ FC对于封瘘管效果还是很好的。 根管封药的适应症 1.患牙有根尖区急性炎症表现，炎症渗出明显的。 2.因时间或其他因素所限，无法一次完成根管治疗的。 3.根尖孔未形成而牙髓发生坏死，并发生根尖骨质病变的。 操作方法和注意事项 氢氧化钙制剂有效作用时间是1—2周，如需延长药物作用时间，应定期更换新的药剂，直至完成整个治疗。 做好冠方封闭，避免药物泄露，影响封药效果。 Vitapex 氢氧化钙碘仿糊剂 以前根尖诱导成形术常用，但因不能及时换药及出现牙裂等情况，所以现在常用血运重建，然后做根尖屏障。 打维塔时，力量不宜过大，下6易打到神经管里，面部出现麻木，一年后药会吸收，但是麻木还在，神经损伤不可逆。（药物挤压神经，腐蚀神经） 小结： 1.根管冲洗的策略：大量，多次，从始至终。 2.推荐多种冲洗液联合应用的根管冲洗策略，以获得效能互补或增强效果，提高根管清洁程度。 3.掌握诊间根管封药的作用。 4.感染根管通过封药，目的是进一步控制根管内感染。 5.非感染根管，提倡一次完成根管治疗。 根管预备中易出现的问题和并发症： 工作长度的丧失，根管形态偏移，根管预备不足或者是过度预备，根管壁穿孔，器械分离等。 工作长度的丧失 a.根管阻塞 最常见原因。 阻塞物常为预备切割的牙本质碎屑或分离的器械。 b.台阶 常发生在根管弯曲的外侧壁，刚性器械，根尖方向施力过大。 根管阻塞（不能达到工作长度，与牙本质泥产生有关，与探入台阶的感觉不同，有卡抱，黏合的感觉。） 处理 1.明确阻塞原因，排除器械分离，台阶。 2.5.25%次氯酸钠充分冲洗，10号K挫蘸EDTA凝胶探查,疏通。 3.一旦达到达工作长度，拍片确认。 4.到达工作长度后，切记不要急于取出器械，上下1~2mm小副提拉。 5.如阻塞部不能通过，应预备充填到阻塞部位。 预防 1.从建立髓腔入路开始，就要不间断喷水。 2.多提拉，多冲洗，保持髓腔和根管频繁和充分的冲洗。 3.及时清理器械切割槽内的碎屑。 4.回挫。 台阶（不能到达工作长度，感到器械尖端杵在坚硬的根管壁上，拍片确认） 处理 台阶通过技术 1.小号不锈钢器械（8#，10#）尖端2~3mm预弯。 2.止动片标记弯曲方向，以捻法探查根管，遇与阻力立即撤回。 3.越过台阶，确定工作长度。 4.切记不要急于取出器械，上下1~2mm小幅提拉。 预防 1.顺畅通路，彻底去除冠部阻力。 2.探查疏通根管过程中，反复冲洗根管。 3.不可急躁，耐心疏通，否则不仅加重台阶，还可能形成穿孔。 根管形态偏移 1.根尖拉开，歧坡(Zipping)。 2.根尖部外侧壁被过度切割，导致正常的根尖狭窄处，消失并拉开。 处理 肘部（Elbow): 1.根管冠方人为造成的根管最狭窄处。 2.有根尖拉开，尚未有明确的根管侧穿时，直接根管充填，推荐热牙胶技术。3.如有明显穿孔，使用含氢氧化钙成分的根管封闭剂充填，或者在显微镜下行根尖部修补。 4.有明确肘部形成，充填至肘部，定期随访预防。 预防 1.术前认真读片。 2.探查根管弯曲。 3.小号预备充分。 4.推荐使用反弯曲法。 根管预备不足 概念：生物学不足和机械方面不足。 工作长度明显短于根尖狭窄部，主见挫过小，往往在试尖时发现。 处理： 1.重新根管预备 2.确认主尖合适，拍片子。 预防 1.严格遵守根管预备的原则和步骤。 2.确认工作长度。 3.冲洗充分。 4.术中，术后片确认试尖和根充效果。 根管过度预备 两种情况：根管过预备和根管超预备。 超预备指根管预备超出根尖狭窄部，侵犯了牙周膜和牙槽骨。 识别：根尖部有血，强烈的术后反应，超充。 处理 1.超预备根尖狭窄部已破坏。 2.重新确定工作长度，建立根尖止点。 3.止点下方行MTA修补,上方行根管充填（临床上备一些45#~80#挫） 60#—80#用牙胶尖根尖充填不密实。 预防 1.准确确定工作长度。 2.选择稳定的参考点。 3.反复核对器械止动片的位置。 4.镍钛挫不宜多次反复提拉，尤其是根尖周炎的病例。 根管壁穿孔 可发生在根管的颈部，中部和根尖部 1.颈部多发生在定位根管口时。 2.中部多发生在预备弯曲根管时。 3.根尖部主要是根尖部过度预备。 发生穿孔时 1.探查根管内突然出血，患者疼痛。 2.根侧仪未到工作长度就报警。 3.根管内阻力消失。 处理 1.颈部穿孔一般时，髓腔内修补。 2.根尖部和中部的穿孔，必须同时处理和封闭原始根尖孔和根尖穿孔。 3.建议手术处理。 预防 1.对于髓腔解剖形态的了解。 2.注意危险区。 3.确定准确的工作长度。 4.对于根尖区,镍钛挫不宜多次反复提拉。 器械分离 1.任何进入根管系统的器械，都有可能断裂。 2.常见是挫针。 3.扭转断裂，疲劳断裂。 4.当发现器械阻力消失，尖端变短。 5.拍片子确认。 处理 1.取出断针 2.建立旁路 3.分离器械冠方预备充填。 编曲技术 适用于比较长的器械折断和根管糊剂输送器，成功取决于手用器械能否达到折断器械的位置。常用15#，20#H挫，（3支H挫）选新的，粗一点的H挫，利用摩擦力抱出来。 超声技术 超声工作尖与断针接触，通过超声波震荡，使断针逐渐从卡抱的状态中松脱，并最终可以被取出。（不锈钢器械会好取一些） 套管技术 折断器械至少要暴露2~3mm，然后用一个合适的外套管机械性的套住断针，暴露出来的断针最好是直的，该技术适合长的器械折断段。 常用套管系统包括Masseran-Kit(法国Micro-Mega公司）及IRS纤维套管系统(德国Jadent公司)，Zumax-Kit等等。 套环技术（有成品） 使用金属丝或者是弯成环状的K挫套住断针，然后使用相应的装置，将套环卡紧，从而将断针取出。 断针暴露越多越好。 预防 1.正确使用器械。 2.手用开道，然后使用镍钛器械。 3.器械有变形，及时丢弃。 4.记次数，及时更换。 根管治疗成功与否，一方面取决于术前是否存在感染，另一方面取决于根管器械折断的时间点，同时是否存在根尖周炎也是至关重要。 |
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