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第一节 微创拔牙方法总论 “见微知著” 微: 笑气镇静舒适化 STA局部麻醉 牙周韧带切断器 超声骨刀 微创拔牙的概念: 微创拔牙是指减少手术创伤，减轻手术过程中的不适，减少并发症，消除患者的恐惧和痛苦，利于术后恢复的拔牙方法。微创拔牙的关键在于减少创伤，降低不良反应，最大限度的减少拔牙窝骨量的损失，保持牙槽窝特别是颊侧骨壁的完整（尤其是前牙美学区）。 一.著——微创拔牙的理念 技术方法提升 体现人文关怀 体现精细化 降低治疗风险 减少骨丧失 减少并发症 减少意外损伤 微创拔牙的原则要领 1.微创拔牙要求创伤最小，而不同器械造成创伤由小到大的顺序分别是钳，挺，凿。因此临床上要考虑如何选取合理的器械，尽量用微动力系统代凿去骨，增隙。 ①钳子只是夹住牙之后进行颊舌侧的摇动，然后将牙齿进行直接钳出，避免颊舌侧骨板的创伤。 ②挺子的创伤进一步加大，挺子的适用范围在断根，如牙冠折断之后用挺子。 ③凿子用在骨黏连，浅龋，挺患牙挺不松没办法时才配合凿子进行增隙，由此带来的创伤很大。 临床上要合理运用器械。例如上颌第一磨牙的拔除，断根已经非常小了，你还是用一个宽刃的挺子配合凿子再取，很可能就捅到上颌窦里去了，这时就要考虑用微动力系统，如涡轮机，超声骨刀进行去骨增隙，尽可能把创伤降到最低。 2.对牙槽骨保存的技巧为多分牙，少去骨； 上颌第一磨牙有三个牙根，呈分叉状，通过常规牙钳的钳取，费很大力气也不定能取出来，如果是死髓牙的话，钳子一夹就碎了，如果冠还存在的话，把牙冠进行切割，分成三个单根的牙，分别取出近中根，远中根，和腭侧的牙根，这样多分牙，少去骨，加快了时间，减少了颊舌侧骨板的损伤，无论是我们收费，还是患者的创伤和满意度，都能得到很大的提高。后牙阻生齿的拔除也是如此，尽可能少去敲，要搞明白阻力到底在哪，多分牙，分牙多点也不要紧，如果去骨很多，后期的创伤面很大，种植时缺骨就会变得非常的麻烦。 3.另外，在微创拔牙时应防止损伤，如邻牙损伤，对颌牙损伤，软组织损伤等，这就要求施力可控，做到手保护，手控制； 上颌有上额窦，要看清楚它的位置，如看看有没有邻牙损伤，对颌牙损伤，拔牙挺牙时，要注意牙龈切口不要切的太大，避免软组织损伤影响血供，避免在缝合之后组织产生坏死，软组织就会有损伤，拔牙时，挺刃放在近中的位置，而不是以邻牙为支点，会把邻牙撬松造成邻牙损伤。扶好挺子，避免滑脱刺伤腭侧黏膜，掌握好支点，所有的施力应做到可控，做到手保护手控制，而不要只用一个口镜拉开口角，不控制挺子的方向，造成创伤。 例如上8牙胚，还没有牙根，颊侧冠面有骨壁的阻挡，根面其实就在上颌窦里，这样你使劲的一敲或者一推，就很容易掉到上颌窦里。这种牙的拔除，我们应该在6，7之间切瓣然后进行涡轮机的去骨，显露出上8之后，尽可能用血管钳或者钳子钳取出来。如果贸然用挺子往里挺的话，很容易就掉到上颌窦里去了，一定要施力可控，尽可能在直视下完成，不要盲目操作，尤其上8的视野非常局限。 4.拔牙时楔力，切削力并用，不用杠杆力； 放在近中牙槽嵴，作为一个支点，一转，配合切削力和楔力把牙弄出来，增隙，尽量往牙槽骨那进行，如果以邻牙为支点，邻牙有可能会松或者牙釉质微裂，造成邻牙损伤，支点找不准，拔牙会非常费劲。要掌握好力的使用，懂得怎么使力，怎么去旋转挺子，找好位置，这样拔牙变得事半功倍。 5.原则上尽量不翻瓣或减少翻瓣，翻瓣过大容易影响骨的血运，但在使用涡轮机动力系统拔牙时不可避免。 颊侧的骨膜对于颊侧骨板的保存是非常重要的，不到万不得已，我们在切牙美学区的拔牙不要进行翻瓣，要不然会导致术后颊侧骨板的吸收会非常的迅速，主要是影响了骨的血供。有时候有些断根在涡轮机拔牙系统中是不可避免的，如完全骨埋伏的阻生智齿，不得不切开牙龈黏膜，才能显露出牙齿，切割时底部要足够的宽度，保证充足的血供。 二.著——微创拔牙去骨方式 1.切削去骨 切削去骨，主要用拔牙刀（拔牙挺），创伤相对较小，使用方法为顺牙根弧度冠根向往复切削运动，用薄而锋利的工作端切断牙周膜，楔力挤压牙槽骨，以扩大牙周间隙，注意不使用旋转力和杠杆力。 2.旋转去骨 旋转去骨，主要应用动力系统（仰角手机），创伤相对较大，在磨除骨的同时，牙槽嵴会有一定量的丧失，因此注意在旋转去骨时，要沿着牙长轴在牙冠颊侧及远中间隙应用沟槽制备技术去骨，避免平行降低牙槽嵴高度。 3.压电震荡切骨 压电震荡切骨，多应用超声骨刀，与拔牙刀类似，用于切削硬组织，同时对软组织形成保护，有软组织识别性（放在舌神经，牙龈黏膜上也切不破），可减少切开翻瓣。上颌窦的外提升，去除颊侧骨壁后不容易伤到内侧的上额窦黏膜，上颌窦外提升术常用超声骨刀，而不会去采用涡轮机去除上颌骨外侧骨壁，应尽可能减少切开翻瓣，涡轮机的话，切开翻瓣性能大，必须要把瓣拉开，不然在切割的过程中就有可能把黏膜卷进去了，产生撕裂。 三.微——新的拔牙技术带来的变革 特殊器械的应用: 笑气镇静舒适化治疗 牵引拔牙系统 STA局麻注射 物理拔牙钳 辅助开口器 P型牙挺 牙周韧带分离器 涡轮机 超声骨刀 1.Benex 牵引拔牙系统 前牙区夹舌侧骨板多为束状骨，拔牙后，由于缺乏功能性的受力承载，拔牙后会出现束状骨吸收的情形，这些骨吸收过程中，可能让原本非常薄的颊侧骨板完全丧失。 无论是即刻种植还是延期种植，理想的牙龈形态，充足的骨量都是种植手术成功的前提条件。Benex system进行微创拔牙，技术简便可行，能最大限度保留拔牙窝周围软硬组织，临床效果可靠。 操作: ①分离牙周纤维韧带 使用牙周膜切割器进行牙周膜纤维韧带的切割。 ②松动/切断根部牙周膜 将微创拔牙刀从近远中向进行松解，插入放置30秒，如果牙齿牙根较为粗壮，插入停滞60秒。 ③孔道预备 使用钻孔车长从根管口沿着牙体长轴方向进行钻孔，去除根管内容物，以防止后期Benex金刚砂钻被玷污。 ④使用特殊的Benex金刚砂钻头进行二级预备 沿着原有的孔道方向进行金刚砂钻头的二级预备，保证钻针沿着轴向位于牙根中央，保证7mm深的孔道预备，在预备过程中保证降温，沿着牙体长轴方向进行垂直提拉。 ⑤旋入牵引螺丝 根据情况，使用辅助工具盒中不同型号的牵引螺钉。 ⑥放置牵引器 将牵引器放置在邻牙的牙冠上，将圆形可旋转支撑盘的开口朝向口腔前庭方向，便于观察牵引螺丝。 ⑦牵引拔除 第一次旋转施加1~3分钟的持续张力后，使牙周纤维撕裂（出现龈沟渗血），后持续旋转加力至牙根从牙槽中脱出。 2.Sapian牵引拔牙系统 可高温消毒的手机内自带动力系统，可以让钻头插入牙根，钻头的柄（shank)上自带金属“圆球”，金属局部托盘与硅胶垫相连，然后将其放置在相对应的牙弓区段内，可以将托盘作为支点，杠杆作用于“圆球”的根方，以此将牙根拔除。 牵引拔牙系统优势: ①在牵拉过程中，锥形牙根逐步脱离牙槽窝，并不挤压唇颊侧薄弱的骨板，术后也不需要复位牙槽窝，故不造成牙槽突微小骨折，有利于唇，颊侧薄弱牙槽骨的保存，适合即刻种植。 ②简化了拔牙过程，节省了手术操作时间，特别适合拔除低于牙槽窝的残根。 ③拔除残根时，无根折和牙根进入上颌窦或下颌管的危险，传统的残根拔除因锤子的敲击，容易造成牙齿进入上颌窦的风险。 ④周围软组织基本无损伤，术后反应轻，几乎无明显疼痛，出血时间短。 ⑤以邻牙进行缓冲支撑，进行牵引，不会像传统的牙挺拔牙对邻牙造成损伤。 牵引拔牙系统缺点: ①适应证窄，要求前后邻牙有足够的牙周潜力来承担拔牙时的牵引。 ②口内空间太小，不利于牵引器的装载，不能用于后牙拔除。 ③不适合多根牙的拔除。多根牙拔除需要强大的牵引力，且脱位的力方向与螺纹钉的牵引力方向（即单个牙根的根管方向）不一致，容易使螺纹钉从根管中滑脱。 ④对于牙根过短（小于7mm），牙根预备长度不够或牙根阻力过大的牙齿，失败率较高。 3.超声骨刀 超声骨刀的工作原理:利用高强度聚焦超声技术，通过特殊转换将电能转化为机械能，经高频超声震荡，使所接触的组织细胞内的水汽化，蛋白氢键断裂，从而将需要切割的骨组织彻底破坏。 1988年意大利口腔颌面外科医生Tomaso将其改良并首次应用于口腔颌面外科领域，包括牙拔除手术。 超声骨刀的优势: ①超声骨刀是一种微米级的切割，切割时震动幅度小，能有效控制骨切割的方向及深度，因此具有很高的准确性和安全性。 ②超声骨刀具有很强的硬组织识别能力，不易损伤软组织，是一种选择性的切割，从而最大程度的避免了阻生齿拔除时黏膜和血管，神经的损伤。 ③由于超声骨刀工作时是刀头的微幅振动，对牙周组织不产生额外的冲击力，从而避免了颞下颌关节损伤，骨折和牙体移位至周围组织的风险。 ④超声骨刀工作时切割产热少，再配合大量的冷却水在刀头和术区形成水雾，能保证组织活性，利于创口愈合，同时，水雾可快速将切割产生的碎屑冲洗干净，进而保证术野清晰，便于临床操作。 ⑤超声骨刀配有多种刀头和工作模式，使用时可根据部位以及骨厚度的不同，灵活选择相应的工作刀头和工作模式，使手术快捷，安全，从而取得良好的效果。 超声骨刀的缺点: ①去骨分牙时的切割效率偏低。 ②设备昂贵，刀头价格高且在切牙时容易损坏。 ③需要专门消毒安装，增加了助手的工作负担。 4.物理拔牙钳 物理拔牙钳是一种非创伤性提取系统，它提供了一种简单，可预测和非常规的拔牙方法，而不管医生的拔牙经验或牙齿状况，同时提供了良好的患者体验。 物理拔牙钳工作原理是作为一个挺子，而不是钳子，其工作工程类似于Ⅰ类杠杆机制。 *一个钳喙连接到缓冲垫，它作为支点，被放置在口腔前庭深处。 *另一个钳喙放在牙体组织的舌侧，尽量保持在骨水平上。 *它最常位于牙齿的舌侧或腭侧进入牙龈沟。 物理拔牙钳操作要点: ①不能挤压手柄，但器械要向唇侧旋转一定的角度，在这个位置上保持该压力，时间为1~4分钟。 ②可以接受很少量的唇颊侧动度，目的是垂直“提升”1mm。这种水平的动度能断裂牙周膜，促使牙齿松动。 物理拔牙钳的优点: ①微创，简单，快速，易于初学者掌握。 ②简化了拔牙步骤，省去了使用牙挺的操作，从而避免了因使用牙挺不当而引起的邻牙受累及口腔软组织损伤。 ③明显缩短拔牙时间，从而减少因操作时间过长所引起的一系列并发症。 ④仅用4把新型微创多功能拔牙钳，即可代替原来繁多的拔牙器械，拔除全口牙齿，不需要其他辅助工具，减少了临床消毒和其他费用，降低了拔牙成本。 ⑤拔牙完成后，复位颊舌侧牙槽骨，缩小拔牙窝，保存血凝块，促进创口愈合。 物理拔牙钳的缺点: ①不适用死髓牙及阻生齿。 ②缓冲支点钳喙有可能导致牙槽骨骨折。 ③该器械虽然简化了拔牙过程，但适应证窄，仅适合一部分完全萌出的活髓牙拔除，临床应用受到限制。 5.辅助开口器 辅助开口器附加了舌档，可以让操作器械进行准确的放置，避免阻挡视线，及舌体运动带来的干扰。 6.牙周韧带切断器 这些牙周韧带切断器都是带有手柄的薄刀片（带锯齿以及不带锯齿的），能干净利索的切除牙齿周围的软组织。 *施加一定的压力，能有效的刺入牙周韧带，辅助牙齿脱位。 *使用直的牙周韧带切断器（或带角度的牙周韧带切断器），向牙根方向用力推进或者用槌敲击增隙。 新型的牙周韧带切断器头部使用镍钛记忆金属，可以适应根部形态变化，更好地切断牙周膜。 7.涡轮机 涡轮机的工作原理:0.6MPa的气压经过调压成0.2~0.3MPa的气压吹动涡轮继而带动车针高速运转，用以切割牙体，1958年，Kilpatrick首次报道将涡轮机用于阻生牙的拔除。 涡轮机的优点: ①切割效率高，可大大缩短手术时间。 ②振动幅度小，可减少患者术中紧张，恐惧心理。 ③切削的方向和范围易于掌控。 涡轮机的缺点: ①车针折断。 ②导致皮下气肿。 8.P型牙挺 Singh等对常规牙挺杆进行了改进，用”U”型挺杆替代了直型挺杆，挺刃与常规牙挺一样，与挺柄位于同一轴线上，“U”型挺杆与挺柄相连，形似英文字母“P”，因而得名P型牙挺。 P型牙挺的优点: ①与常规牙挺工作原理和使用方法大体相同，容易掌握。 ②“U”型挺杆，可以容纳颊侧软组织，从而最大程度减少了对口角的牵拉。 ③四个象限的牙齿均可用同一把P型牙挺拔除。 P型牙挺可专门用于第三磨牙拔除，可避免口角皴裂，颊侧黏膜擦伤等并发症，但其推广使用尚需时日。 P型牙挺的缺点: ①结构较常规牙挺复杂，没有常规牙挺操作精确度高。 ②适应证较窄，仅用于第三磨牙拔除。 ③研发与生产脱节，目前市场上鲜有成品，不利于普及推广。 9.STA局部麻醉注射系统 现在主推无痛微创拔牙，显然对于患者而言，无痛化口腔治疗是首要的。如果看牙不疼，就可以持续性接受治疗，患者会对医生更容易建立信任感，操作更娴熟。 造成麻醉过程中疼痛的主要因素是进针时的刺痛，以及麻药推送过程中产生的胀痛。 特别是有些经验不是很丰富的牙医，在推药时把握不好力度，力度偏大致使推药过快时，产生的胀痛，灼热等不适感，甚至会超过进针时的蛰刺感。 STA局部麻醉注射系统可应用于: 1）牙周韧带注射PDL ①定位准确，使牙周韧带内注射更加舒适。 ②麻醉剂流速低于患者的疼痛阈值，患者感觉更加舒适。 ③起效快速。 2）传导阻滞麻醉Block ①传统注射器进行下颌传导阻滞时，注射针会偏斜而导致麻醉失败率增加。 ②使用SPA可以增加手感及可控性，无针的偏斜，提高精确性，起效快速。 3）儿童治疗（PEDO） ①手柄外观与传统注射器相比，更不具威胁性。 ②手柄可以为躲开患者的视线而折断，以避免患者产生焦虑。 ③注射速度小于患者的疼痛阈值。 ④注射轻松，舒适，患儿及父母满意。 4）STA注射同样适用于口腔美学治疗，腭部注射，牙体牙髓治疗等。 STA局部麻醉注射系统优点: 舒适，准确，高效，安全 ①视觉恐惧降低，注射疼痛减轻。 ②医生执笔式握持，指尖精确控制注射针定位，操作稳定。 ③可双向旋转进针，避免注射偏斜，准确到达目标位置。 ④计算机控制匀速给药和回吸，自动形成麻药通路，避免麻药入血风险。 STA注射参数:
操作: ①医生用脚踏启动计算机自动给药，回吸。 ②致密组织（如牙周膜，腭部）的注射，采用“缓速”给药。 ③非致密组织的注射，“缓速”给药1/4药筒后，再切换到“快速”。 ④不建议使用“涡轮速”进行给药。 10.笑气镇静舒适化治疗 如果带孩子去看牙，最大的困难是什么？就是孩子害怕补牙，拔牙了，不肯上牙椅，或者紧紧捂住嘴巴，任医生和家长磨破嘴皮也不张嘴。 牙科恐惧不光孩子有，大人同样也有，如何克服恐惧，顺利的进行治疗？ 笑气，学名为氧化亚氮，是一种无色无甜味的麻醉性气体，英国化学家普利奇特利于1771年发现笑气。直到1800年，戴维才发现笑气可以长期吸入，并会产生欣快感，所以取名“笑气”。 后来，医生发现笑气能使病人丧失痛觉，而且吸入后仍然可以保持意识，不会神志不清。笑气的使用会给牙科医生带来极大的便利，牙医韦尔斯在1844年成功的利用笑气镇痛拔除牙齿，成为第一个将笑气应用于牙科的医生。 笑气镇静舒适化治疗的优势: ①镇痛迅速 笑气吸入体内只需要30~40秒即产生镇痛作用，再加以局部实施麻醉药剂，2~3分钟即可迅速进入麻醉状态。 ②镇痛效果可靠 据报道，经笑气麻醉，92%的患者完全无疼痛，只有8%的患者有轻微疼痛，无一例受术者感觉中度或重度疼痛，可以达到优良的临床治疗效果。 ③镇静作用强与麻醉作用 在持续吸入笑气麻醉过程中，患者处于清醒状态，而不是全身麻醉状态，患者可以主动配合治疗，避免了全身麻醉并发症，因此患者乐于接受。 ④术后恢复快 治疗后2~3分钟即可行走，休息10~20分钟即可离院回家。 ⑤镇痛方式简单 吸入镇痛，避免了静脉注射镇痛药的疼痛，由此，笑气麻醉特别适用于儿童牙病科，儿童治疗时的镇静和麻醉。 ⑥易于接受 笑气麻醉在吸入时对呼吸道无刺激，味甜，草莓芳香味，或甜蛋糕芳香味，特别是儿童，乐于接受。 |
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