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距骨在跟骨和胫骨之间起着重要的承上启下作用，传导人体重量至足部。距骨体60%有软骨覆盖，上与胫腓骨构成踝关节，下与跟骨构成距下关节，前与楔骨构成跗横关节，是足踝部重要的骨性结构。 距骨周围脱位复杂难治而且预后较差，明确诊断、分清骨折类型，有助于选择最优的治疗方案。 01 损伤特点 距骨周围脱位，首次报道于19世纪初，是主要表现为距下伴距舟关节脱位的一类罕见损伤。 其多发生于年轻男性，多由高能量伤所致，常见于高处坠落伤，交通事故等，常常合并其他骨折，例如跟骨、距骨、足舟骨及骰骨、跖骨骨折等。因损伤常见于打篮球时，Grantham称之为篮球脚。  02 临床及影像学表现 临床表现 足部出现明显的畸形，迅速肿胀，剧烈疼痛，活动受限，可以伴足麻木。  影像学表现 足正斜位片、踝关节正侧位片可判断脱位的方向和骨折， CT扫描可以发现小的骨折和脱位。MRI检查可以明确骨折、软骨骨折、韧带损伤，关节积液等。    03 临床分型 从脱位类型分析，内侧型较外侧型更为常见，文献报道内侧型约占65~85%，而外侧型占15~35%。也有部分文献分类另外包含前脱位和后脱位，但是它们都伴有不同程度的内外侧脱位，内外侧型的分型相对较为常见。 04 损伤机制 ①内侧型 患者足被动内翻旋后内收位（类似于马蹄内翻足畸形）从高处坠落时，垂直和（或）过伸暴力使得距骨头外移，距舟韧带断裂，距舟关节向前脱位，载距突成为损伤的杠杆支点，跟骨内移的同时距下关节旋转脱位，先是距腓前韧带断裂，随后累及跟距骨间韧带，最后跟腓韧带断裂，距骨头卡在拇长伸肌和趾长伸肌之间，使足出现典型的“获得性内翻足”，表现为足跟内移、足内翻、跖屈、内收、足内侧变短。  ②外侧型 足被动外翻时，首先出现距骨头向内侧脱位，跟骨前突成为损伤杠杆支点，跟骨被挤向外侧时距下关节脱位。表现为足严重外翻畸形，距骨头突于内侧。外侧脱位足部将出现“获得性平足”，表现为足跟外移、足弓消失、足趾屈曲。  05 治疗 01 保守治疗 手法复位：所有闭合脱位者，先进行手法复位，复位成功率80%。脱位及骨折复位后行短腿管形石膏外固定 6～8周。手法复位方法：患者仰卧屈膝屈髋，助手在股部做对抗性牵引，术者一手置于跟骨后侧，另一手置于前足，拇指置于距骨头皮肤隆起处。 内侧型脱位：在患足畸形的位置下牵引，将患足拉向跟骨前方，同时将距骨头向内侧推，挤回距舟关节内并外翻背伸患足，复位常可听到弹响。 对于外侧型脱位，复位机制相反：牵引患足，将距骨头向外推挤回距舟关节内，然后内翻患足。   手法复位约有20%的失败率，失败的主要原因：①胫后肌腱、趾伸肌腱、屈伸肌支持带及周围韧带血管神经组织，而形成“纽扣样”卡绊使距骨头复位困难；②骨折块卡压在关节间隙内；③足舟状骨新月状边缘及球窝结构的距舟关节。闭合复位反复多次可能加重软骨损伤，并发骨折移位。 02 手术治疗 手术指证：对于开放性脱位、闭合手法复位失败者、遇距骨头压迫皮肤可能造成皮肤坏死、合并骨折移位明显骨块较大需复位内固定等情况时，应早期切开复位以减少并发症和继发损伤。 手术方式：取前内侧切口，必要时前外侧切口辅助，类似于距骨颈骨折，脱位复位行短腿石膏外固定 6～8周。 伴发骨折复位后，微型螺钉加压固定骨折块，粉碎性骨折可予以桥接接骨板螺钉或者跨关节固定。 比较严重的脱位患者，关节周围软组织及骨质破坏比较严重，复位后难以维持良好的复位。予以克氏针固定距下及距舟关节 4 ～ 6周后，去除克氏针进行功能康复训练及负重行走。 06 并发症 ①近期并发症是皮肤软组织坏死，感染，血管神经损伤导致的麻木，疼痛，以及开放伤导致的并发症。 ②远期并发症主要为距下关节骨性关节病和跗骨窦综合征、创伤性关节炎，较少距骨缺血性坏死或复发性距下关节脱位等严重并发症。可通过避免长时间负重和关节制动来减缓创伤性关节炎的影响，复位后非负重石膏固定4周即开始负重及关节活动度练习，3个月后完全负重行走。 跗骨窦综合征主要由于暴力造成关节脱位时跟距骨间韧带的撕裂和扭伤等原因造成跗骨窦内水肿压力增加而导致,封闭及物理治疗后均可缓解症状。 提高对距骨周围脱位的认识，认真仔细的复位，有效地固定，及时的功能康复训练是提高诊治效果，减少并发症的关键所在。 参考文献 [1]Judcy P.Observation dune luxation métatarsienne.Bulletin de la faculté de medicine[J].Bull Fac Med Paris,1811,11:81-86. [2] Gelberman RH,Mortensen WW.The arterial anatomy of the talus[J].Foot Ankle,1983,4(2):64-72. [3] Peterson L,Goldie IF.The arterial supply of the talus.A study on the relationship to experimental talar fractures[J].Acta Orthop Scand,1975,46(6):1026-1034. ［4］ Knudson G A，Kitanka H B，Lu C L，et al． Subtalar joint stability． Talocalcaneal interosseous ligament func-tion studied in cadaver specimens ［J］． Acta Orthop Scand，1997，68(5) :442-446． ［5］ 汤荣光，盛为，戴克戎．距下关节压力分布的实验研究［J］．医用生物力学，1999，14(3) :156-159． ［6］ Tochigi Y，Takahashi K，Yamagata M，et al． Influenceof the interosseous talocalcaneal ligament injury on stabil-ity of the ankle-subtalar joint complexa cadaveric experi-mental study［J］． Foot Ankle Int，2000，21 ( 6 ) :486-489． [7] 张凯 ,俞光荣 .距下关节韧带的解剖学和生物力学特性研究进展 [J].中国临床解剖学杂志 ,2004,22(1):106-108. [8] 杨崇林 ,徐向阳 .距下关节不稳—生物力学及发病机制 [J].国际骨科学杂志 ,2013,34(1):37-39,71. [9] Coughlin MJ,Saltzman CL,Anderson RB.Mann' Surgery of the foot and ankle[M].9th ed.Philadelphia,PA:Elsevier Saunders,2014:20-22. [10] Kinik H,Oktay O,Arikan M,et al.Medial subtalar dislocation[J].Int Orthop,1999,23(6):366-367 [11] Veltman ES,Steller EJ,Wittich P,et al.Lateral subtalar dislocation: Case report and review of the literature[J].World J Orthop,2016,7(9): 623-627 ［12］ Barbaix E，Van Roy P，Clarys J P． Variations of ana-tomical elemens contributing to subtalar joint stability:intrinsic risk factors for post 2 traumatic lateral instabilityof the ankle［J］． Ergonomics，2000，43 ( 10 ) : 1718-1725． ［13］李强，王众，申屠刚．距下关节脱位手法复位失败的原因探讨及对策［J］．骨与关节损伤杂志，2004，19(1) :62-63 ［14] Garofalo R,Moretti B,Ortolano V,et al.Peritalar dislocations: A retrospective study of 18 cases[J].Foot Ankle Surg,2004,43:166-172. ［15］Bibbo C,Anderson RB,Davis WH.Injury characteristics and the clinical outcome of subtalar dislocations: A clinical and radiographic analysis of 25 cases[J].Foot Ankle Int,2003,24:158-163. [16] Camarda L,Abruzzese A,Gattuta AL,et al.Results of closed subtalar islocations[J].Musculoskelet Surg,2016,100:63-69. [16]Lateral Subtalar Dislocation Associated with Cuboid Fracture. Prompt Diagnosis and Initial Management of This Rare Orthopaedic Manifestation at the Emergency Department[J].J Orthop Case Rep,2021 Dec;11(12):65-68. doi: 0.13107/jocr.2021.v11.i12.2570. [17]Medial Swivel Peritalar Fracture Dislocation: ACase Report[J].Cureus ,2020 Sep 18;12(9):e10529. doi: 10.7759/cureus.10529. [18]A Rare Case of Fractured Posterior Facet of the Talus in Association With Open Medial Subtalar Dislocation[J].Cureus,2021 Feb 8;13(2):e13224. doi: 10.7759/cureus.13224. 专家介绍  周天宇 苏州市相城人民医院 骨科副主任医师 个人简介 男，1985年出生，中共党员，副主任医师，博士在读。现苏州市相城人民医院骨科科教组组长、带教老师、临床路径负责人，苏州相城区康复联盟委员。2010年毕业于南京医科大学第一临床医学院，专业方向为关节外科。中国长江医学论坛骨科学年会暨江苏省第十一次骨科学学术会议作学术报告；代表科室和瑞士Franc教授进行临床病例交流。多次参加COA，江苏省骨科年会，骨科焦点问题学术论坛，参加苏州市科教兴卫计划、民生科技及苏州市青年科技项目的工作，第一作者发表四篇核心期刊论文。 END |
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