 1.置套管：开腹放置脐部10mm套管、右髂窝放置12mm套管、右上腹放置5mm套管、左骼窝放置5mm套管。 2.患者呈头低脚高位、手术台稍向右侧倾斜（可在骶岬处获得更好的手术视野）。 3.腹腔镜探查，将小肠和大网膜移到右上腹。 4.在内侧辨认清肠系膜下动脉，并将其从后腹膜提起，在左结肠动脉根部远端切断肠系膜下动脉；辨认清楚左侧输尿管。 5.降结肠稍作分离后，自内侧向外侧游离乙状结肠。 6.外侧分离乙状结肠，并游离部分左半结肠。 7.游离直肠，在骶前平面内分离60%的直肠后部（注意勿损伤直肠固有筋膜）。 8.分离直肠左右两侧腹膜至外侧韧带（需保留）水平。 9.除非要彻底对远端脱垂的直肠进行复位，一般不分离直肠前方。 10.在腹膜化直肠段进行吻合，可确保吻合口位于骶岬水平。 11.通过左下腹套管处的肌肉切口，在体外切除降乙交界处的结肠。 12.左下腹切口，并在腹腔镜下用圆型吻合器行结直肠吻合。 13.以适当张力把直肠提出盆腔，将直肠系膜右侧（吻合口远端）缝合在骶岬上行直肠固定术。 14.关闭>5mm的套管孔。  患者仰卧于手术台的豆状充气袋上。全麻诱导成功后留置胃管和尿管，双腿固定在Dan Allen或Yellowfin 脚蹬器上（图1）。患者双臂被固定于身体两侧，对豆状袋充气，腹部常规消毒铺巾。
图1 患者的双腿被放在手术台的Dan Allen脚蹬上 腹腔镜的主显示器置于患者左侧臀部水平，第二台显示器放在患者右侧同一水平，用于助手在手术初期及套管置入的操作（图2）。手术护士的器械台置于患者两腿之间，预留足够的空间使术者在于术时，能从患者的一侧移动到患者两腿之间。术者站在患者右侧，助手开始站在患者左侧，套管置入后，助手就移到患者右侧、术者的左侧，手术使用0度腹腔镜光学视管。
图2 直肠手术的手术室布置 通过改良的Hasson入路置入套管。脐下1cm垂直切口，深至腹白线，用Kocher钳夹住中线两侧。以手术刀（15号刀片）在两Kocher钳之间切开腹膜。尽量使腹膜切口<1.0cm，以减少气体泄漏。确定进入腹腔后，在脐部套管的位置，围绕着脐下筋膜缺损处以0号聚乙醇酸缝线行荷包缝合，并应用Rommel套收紧荷包缝线。通过该孔置入可重复使用的10mm套管，并向腹腔内注入CO2气体，压力为12mmHg。 从脐下套管置入腹腔镜行初步的腹腔探查。仔细检查肝脏、小肠和腹膜表面。在右下腹中线旁约2~3cm髂前上棘上方置入12mm套管（图3），此穿刺套管应尽可能垂直通过腹壁，并放置在腹壁下血管的外侧。然后在右上腹距下腹部套管约一手掌宽度的上方放置一5mm套管，并于患者左下腹放置一5mm套管。 在选择这些穿刺点切开皮肤前，用腹腔镜透照腹壁以便观察较为明显的浅表血管，这样可保证套管穿刺点避开腹壁血管。
图3 直肠固定术的腹部套管位置 此时助手移至患者右侧、术者的左侧。将手术台向右旋转倾斜约15°~20°的左高右低位（通常需倾斜到手术台的最大倾斜度），使小肠移至右侧腹，然后再将患者调至头低脚高位，这可再次利用肠管重力使小肠远离术野。术者通过右侧腹部两套管置入两把无损伤肠钳，将大网膜向横结肠上方翻转并覆盖在胃体表面。如果上腹部没有足够的操作空间，需检查胃管是否对胃腔充分减压。助手通过左下腹套管处置入5mm无损伤肠钳向患者头侧牵拉乙状结肠系膜，以便显露直肠乙状结肠系膜内侧面。 在骶骨岬水平，大约肠壁和骶骨岬之间的中点位置，用无损伤肠钳钳夹直乙结肠交界处系膜并将其向左下腹牵拉，使肠系膜下血管远离后腹膜。在大多数情况下，这能显示出肠系膜下血管蒂右侧或中部和后腹膜之间的一条凹陷。沿此线用电刀打开腹膜，上至肠系膜下动脉根部，向下至骶骨岬下方。在肠系膜下动脉下方可见输尿管，如没有发现输尿管且确认已分离到正确平面，输尿管就应在壁层筋膜深处、生殖血管内侧。分离此处需小心，不宜太深以防损伤髂血管。 如找不到输尿管，它通常已被提至肠系膜下血管蒂的背侧，这时需紧靠血管蒂、向患者头侧分离，这可使分离层次更为清晰以发现输尿管，还可保护自主神经。如用此方法仍无法寻及输尿管，则可从外侧进行分离，这样通常可分离出新的组织界面，容易找到输尿管。在极少的情况下，通过以上的方法可能还是无法发现输尿管，由于我们常规不使用输尿管支架管，所以现阶段的选择包括中转开腹或插入输尿管支架管。如果没有找到输尿管，则不应继续进行下一步手术。继续分离至肠系膜下动脉根部，仔细辨认、在左结肠动脉根部远端切断肠系膜下动脉。如果怕钛夹或其他带能量装置的腹腔镜器械在离断血管时出血，则需在离断血管时用一把肠钳在血管根部处加以控制。由于分离直肠时也需要用腔镜切割缝合器，因此我们用切割缝合器来切断血管，这样可降低手术费用。离断血管时也可使用钛夹或其他带能量装置的腹腔镜器械。 切断血管后，沿降结肠系膜和后腹膜之间的平面继续向外侧分离至结肠外侧腹膜附着处。为了增强直肠的固定作用，在Gerota筋膜表面和左半结肠处将结肠系膜做适当游离。 术者用左手器械抓住直乙肠交界处并向患者右侧牵拉，暴露乙状结肠外侧附着处腹膜并用电刀进行分离，在这里通常能看到之前游离结肠时所分离出的后腹膜平面，一旦打开侧腹膜就可与此平面汇合，此时不需要再沿着Toldt白线继续向结肠脾曲方向分离。 从左下腹套管孔置入无损伤肠钳，把直肠乙状结肠抗出盆腔，并使其远离后腹膜和骶骨岬，以便术者进入直肠后间隙操作。在直肠系膜的后方沿直肠后间隙的无血管平面向骨盆底分离，在骶骨前进入盆腔处注意保护下腹神经。直肠后方仅需游离60%，但分离平面应到肛提肌处，然后通过直肠指检来确定远端直肠的分离程度。直肠两侧腹膜的分离要到外侧韧带水平，除非要作进一步的分离将远端脱垂的肠管完全复位，否则应保留外侧韧带。 将完全游离后的直肠在盆腔中提起，选择能维持直肠最佳张力的位置，使脱垂的直肠完全复位。直肠切断的位置应选择在直肠上段腹膜覆盖处，这样能够确保吻合口在骶骨岬水平。通过右下腹套管置入腔镜切割缝合器，在腹腔镜下击发切割缝合器1~2次切断直肠，然后用单极和双极电刀离断直肠系膜。 从左髂窝切口取出标本。在做切口之前，先用一无损伤肠钳抓住近端结肠，在体外行结肠切除，要确保肠管的血供，通过此切口行结直肠吻合，为已复位的脱垂直肠提供一定张力。 用2-0的Prolene线对左半结肠末端行荷包缝合，将圆形吻合器的抵钉座置入结肠内，收紧结扎荷包缝线；把近段结肠回纳入腹腔，用0号聚乙醇酸缝线逐层关闭左髂窝处切口，重新建立气腹，在腹腔镜下行结直肠吻合，然后，向盆腔灌注生理盐水，用直肠镜或圆形注射器对直肠充气，行吻合口的测漏试验。 用合适张力牵拉直肠，完成对脱垂直肠的复位，通过右侧腹保留的两个套管行直肠固定术。用2或3根不吸收缝线把吻合口远端的直肠系膜缘缝合在骶骨岬处，也可用疝修补手术中固定补片的金属平头钉来固定，这种钉需要通过专用的器械来使用。 采用ENDOCLOSE关闭右髂窝12mm的穿刺孔。结扎之前在脐部缝合的荷包缝合线，关闭脐部套管穿刺孔。
来源 | 要点与盲点：胆道外科 责任编辑 | Zelin |
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