 绝大多数终末期肾脏病患者将接受透析治疗，面临透析方式的选择。血液透析和腹膜透析各有优缺点，充分透析后都能够改善患者尿毒症症状，提高生活质量，延长生命。 本期就为大家详细讲解下血液透析和腹膜透析，以及二者各自的适应证、禁忌证、优缺点。 血液透析的适应证和禁忌证  （一）适应证 a、急性肾衰竭； b、慢性肾衰竭； c、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱； d、药物或毒物中毒； e、其他，如严重顽固的高热、低体温等。 （二）禁忌证 无绝对禁忌证，但下列情况应慎重选择： a、颅内出血或颅内压增高； b、休克或低血压[收缩压<80mmHg（10.7kPa）]； c、严重心肌病变导致的心力衰竭及肺水肿； d、极度衰竭、晚期恶性肿瘤、临终患者； e、不能建立有效的血管通路； f、精神障碍不能配合血液透析治疗。 腹膜透析的适应证和禁忌证  （一）适应证 慢性肾衰竭，下列情况可优先考虑腹膜透析: a、老年人、婴幼儿和儿童； b、心、脑血管疾病史或有严重缺血性心脏病、充血性心力衰竭、心肌病、严重心律失常、反复低血压和顽固性高血压等； c、血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败、血管资源耗竭者； d、凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向，尤其是颅内出血、胃肠道出血、颅内血管瘤等； e、尚存较好的残余肾功能； f、偏好居家治疗； g、需要白天工作、上学； h、交通不便的农村偏远地区患者。 急性肾衰竭和药物、毒物中毒：尤其适用于尚未普及血液透析和持续性肾脏替代治疗（CRRT）的基层医院。 （二）禁忌证 1 绝对禁忌证 ①有效腹膜面积严重下降和腹腔完整性丧失，如各种疾病、外伤或手术导致的腹膜广泛纤维化、粘连或严重腹膜缺失；慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移。 ②严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者无合适部位置入腹膜透析导管。 ③难以纠正的机械性问题，如外科难以修补的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等，会影响腹膜透析有效性或增加感染的风险。 ④精神障碍又无合适助手的患者。 2 相对禁忌证 ①腹腔内有新鲜异物如腹腔内血管假体术。 ②腹部大手术3天内，腹部留置引流管，若进行腹膜透析会增加感染的概率，需在手术后3天或以上才能行腹膜透析治疗。 ③腹腔有局限性炎性病灶、肠梗阻者。 ④炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎。 ⑤严重的全身性血管病变、多发性血管炎、严重的动脉硬化、硬皮病等患者由于弥漫性血管病变导致腹膜滤过功能下降。 ⑥严重的椎间盘疾病时，腹内压增高可加重病情。 ⑦晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾者，腹腔容量明显缩小，透析效果可能欠佳。 ⑧慢性阻塞性肺疾病：腹膜透析使膈肌抬高影响肺通气，加重患者呼吸困难，且易并发肺部感染。 ⑨极度肥胖尤其是肥胖伴身材矮小的患者常存在置管和透析充分性的问题。 ⑩严重营养不良，常存在手术切口愈合不良和长期蛋白丢失的问题。 ⑪其他：不能耐受腹膜透析、不合作或精神障碍者。 两种肾脏替代治疗方案的 优、缺点比较  血液透析和腹膜透析均为治疗终末期肾病的有效方法，能够改善患者的尿毒症症状，使病情相对稳定，从而达到较长期存活、改善生活质量的目的。 （一）血液透析治疗的优、缺点 1 优点 清除效率较高，在相对短时间内清除体内多余的水分和毒素，尤其适合容量负荷过重、高钾血症和某些药物或毒物（如小分子、易溶于水、分布容积较小的毒物）中毒的紧急救治。 2 缺点 （1）对患者生活习惯、工作的影响：患者需要固定时间到透析中心接受治疗，影响正常工作和就业。行动不便者，需要家属陪同往返医院，家属负担加重。 （2）血管通路相关并发症的影响：如内瘘血栓、狭窄、动脉瘤、感染；中心静脉导管相关的血栓形成、纤维蛋白鞘形成、感染等并发症。导致患者住院率、花费增加。 （3）血液透析相关急性并发症带来的不利影响：透析中由于快速清除毒素和多余水分以及电解质、酸碱状况较大幅度波动等因素，导致患者容易出现透析相关的急性并发症如低血压、心律失常、肌肉痉挛、生物不相容性、失衡综合征等。 （4）体外循环抗凝的影响：抗凝剂相关的副作用、抗凝过量的出血倾向、抗凝不足导致的凝血。 （二）腹膜透析的优、缺点 1 腹膜透析的优点 （1）腹膜透析的技术相对简单，对患者和家属进行培训后，可在家中进行，时间更自由，甚至可以不影响正常工作时间。只需定期门诊复查。 （2）不需要建立血管通路、更无血管通路相关的并发症。更适合于自身血管条件不佳或有多次血管通路失败病史、血管资源耗竭无法再建立血液透析血管通路者。 （3）持续性溶质交换，血液渗透压变化平稳，心血管状态稳定，低血压、心律失常、肌肉痉挛发生率低，更适用于合并心血管疾病、特别是血流动力学不稳定的患者。有利于患者残余肾功能的保护。 （4）总体透析费用相对血液透析较低，更适合经济欠发达或交通不便地域，以及基层医疗单位开展。 2 腹膜透析的缺点 （1）由于清除缓慢，不利于危及生命的高钾血症和肺水肿、药物中毒等的快速救治。 （2）腹透置管相关的并发症：如漏液、感染、打折、移位等导致腹透液引流不畅、引流疼痛等。 （3）长期腹透可能导致腹壁变薄和疝形成。 （4）腹透液中葡萄糖吸收过多引起代谢相关并发症如高血糖、高血脂症等。 （5）体表面积大、水盐控制能力差者随着残余肾功能丢失，难以达到透析充分。 总之，患者在选择时应根据透析禁忌证、患者伴随疾病、残余肾功能、经济和交通便利条件、家庭支持情况、个人工作、生活特点和个人喜好等综合考虑，选择适合患者自身条件的替代治疗模式。 参考文献： 《慢性肾脏病管理手册》第三篇第十六章第二节：肾脏替代治疗方式的选择 |
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