 阵发性交感神经过度兴奋（Paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH）是一种临床综合征，在严重的急性脑损伤患者中表现为阵发性发作和短暂交感神经兴奋体征（心动过速、高血压、呼吸急促、发热、出汗和肌张力增高及异常姿势）。PSH曾有多种不同名称，如自主神经风暴、交感神经风暴、下丘脑调节异常综合征、间脑癫痫等，直到2014年国际共识统一将该综合征命名为PSH，因为它反映了该综合征的主要特征（突然发作的过度交感神经反应）及其潜在机制（交感功能亢进）。  1、病因及发病机制 PSH最常见的病因为严重颅脑外伤史，其他与PSH相关的主要病因包括缺血缺氧性脑病、自身免疫性脑炎、中枢神经系统感染、颅内出血及急性脑积水等。PSH的发病机制尚未得到很好的阐明。通常认为可能存在以下几种机制： 1.1 断连机制学说 PSH是由于急性脑损伤导致皮层高级交感抑制中枢与间脑和脑干低级交感兴奋中枢之间的连接断开所致。大脑皮层高位抑制中枢受损后，脑干及间脑交感神经低位兴奋中枢过度活跃，兴奋性神经元活动增加，释放交感反应。该学说可以很好的解释患者的交感风暴表现，但该学说无法很好地阐明对于轻微的无害刺激患者的过度反射性表现，故有学者进一步提出了EIR模型学说。 1.2 兴奋/抑制比模型学说 兴奋/抑制比（Excitatory inhibitory ratio，EIR）模型最早由Baguley提出，认为调节脊髓传入刺激反射程度的高位抑制中枢为间脑和脑干，故间脑和脑干损伤时，外界微小无害刺激被放大，产生痛觉过敏现象，故在脊髓中枢水平产生异常反射，出现肌肉兴奋和异常运动。 1.3 轴索损伤 交感反应受多个皮质和皮质下区域调节，故局灶性脑损伤极少导致PSH的发展。相反，弥漫性或多灶性脑损伤易导致PSH的发生。神经影像学研究发现PSH与弥漫性轴索损伤有关。弥散张量成像磁共振成像显示，当胼胝体后部和内囊后肢的白质束断开时，PSH更为常见。 1.4 神经内分泌机制 交感神经发作与激素水平相关，故有学者提出下丘脑-垂体-肾上腺轴异常可能导致PSH发生。脑损伤导致了垂体功能受损，促肾上腺皮质激素分泌减少，负反馈作用促使促皮质激素释放激素的大量分泌，导致PSH的发生。随后有学者发现，PSH发作时患者血中儿茶酚胺的水平显著升高，验证了神经内分泌这一假说。 2、诊断 PSH起病迅速，突然发作，大多数发作是由外部刺激触发的，但有些发作可能是在没有明显诱因的情况下发生的。典型发作包括窦性心动过速，收缩期高血压，呼吸加快伴呼吸亢进（即过度换气）、大量出汗和高热等，易与植物神经癫痫混肴。肌张力障碍是较严重的临床表现之一，肌肉收缩可能非常明显，甚至导致肌肉纤维损伤，易与癫痫强直性发作混肴。 2014年国际共识提出了PSH标准化的诊断标准，PSH-AM成为目前广泛应用的临床诊断工具。它包含一个临床特征量表，该量表对每个发作期间的交感神经症状的严重程度进行分类，还包括一个诊断可能性工具，该工具根据该疾病的特征特征来评估PSH诊断的确定性。将这两个组成部分组合在一起，即可反映出对PSH诊断的置信度。详见表1、2、3。  PSH的鉴别诊断广泛，包括与各种神经系统疾病和其他系统疾病的鉴别，尤其是与植物神经癫痫相鉴别，详见表4。PSH早期诊断很重要，减少不必要的抗生素或抗癫痫药的使用，从而改善预后。 3、治疗 3.1 一般治疗 任何可能触发PSH发作的刺激都应减少到最低程度，适当镇静是必要的，但是这些患者通常有重大神经系统疾病，因此需密切观察。PSH发作期间的呼吸急促可能导致换气过度和低碳酸血症，进而可能引起脑血管收缩和灌注不足，必要时需使用机械通气。PSH患者会随时间发展出现继发性并发症，包括脱水、电解质紊乱、营养不良和肌肉挛缩等，应适当补液、补充营养，保证机体代谢需求，同时进行康复训练。 3.2 药物治疗 目前药物治疗仍是PSH主要的治疗手段，目前虽然尚无统一的药物治疗标准，但在多数报告中显示吗啡、苯二氮卓类、可乐定、普萘洛尔、加巴喷丁和巴氯芬有一定的临床疗效。详见表5。  吗啡是一种阿片类药物，激活阿片受体，可抑制中枢神经系统下传通路，起到强大的镇痛、镇静作用。苯二氮卓类药物是γ-氨基丁酸-A（GABA-A）受体激动剂，被认为作用于中枢神经系统的边缘系统、丘脑和下丘脑区域，导致广泛的神经抑制。二者常见的不良反应包括过度镇静和呼吸抑制，这将影响神经系统评估和恢复。可乐定是一种α2肾上腺素受体激动剂，具有降压、镇静和镇痛作用。可乐定的抗高血压作用源于对孤束核抑制神经元的激动作用，这些作用导致中枢神经系统的交感神经兴奋性降低。普萘洛尔是一种亲脂性非心脏选择性β肾上腺素受体拮抗剂，具有负性的变时和降压作用，它具有在不引起镇静作用的情况下减弱交感神经兴奋性的优点。巴氯芬是一种GABA-B受体激动剂，主要作用于脊髓水平，可减少对突触前神经元兴奋性的输入，同时增加对突触后神经元的抑制性信号传导，故常用于治疗肌肉痉挛。此外，巴氯芬可抑制中脑边缘和黑质纹状体多巴胺能神经元，从而增强迷走神经的兴奋性，间接减弱交感神经的兴奋性。最后，尽管加巴喷丁的确切机理尚不清楚，但已发现它对负责抑制中枢神经系统释放的电压门控钙通道的α-2δ蛋白亚基具有亲和力，推测由此减轻交感神经兴奋性。 4、预后 研究发现，年轻男性、入院时收缩压较高以及弥漫性轴索损伤、脑室内出血及蛛网膜下腔出血是临床PSH早期发展的独立危险因素，预后较差。 5、小结 PSH是各种急性弥漫性或多灶性脑部疾病的一种相对常见但通常不能正确识别的并发症，常易与癫痫等疾病混肴。PSH主要依靠临床诊断，PSH-AM成为目前广泛应用的临床诊断工具。早诊断、早治疗，合理的药物干预可以减轻病情，同时减少抗生素及抗癫痫药物的误用，改善患者预后。 来源：中国实用神经疾病杂志 2022年8月第25卷第8期作者：蒙科帆 李长清 |
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