 引用格式：陈欲翔,郭义,陈波,杨静雯.“押手”：针刺临床操作的“总指挥”[J].中华中医药杂志,2022,37(09):5488-5490. // 摘要 ” 为探索押手在针刺临床治疗中的作用，在前人文献基础上，文章通过文献学习与临床实践相结合，整理并总结了押手在针灸治疗的针刺前、进针、行针、出针善后4个阶段的作用，补充了押手在行针过程中参与控制针感、针灸补泻、评估针后反应等方面的重要作用，发现押手不仅是从属于刺手的辅助工具，更是针刺治疗临床操作中的“总指挥”，在针灸治疗过程中参与了全程，起到了指挥监督的作用，是提高临床疗效、保障安全的重要因素。 押手，即医者进行针刺治疗的非持针手。《难经·七十八难》曰：“知为针者信其左，不知为针者信其右”，即善用针法的人，擅长运用押穴的左手；不善用针法的人，只偏信持针的右手。古人将押手称为左手，刺手称为右手，以善用押手作为善用针法的判断标准，这充分说明了押手在针刺治疗中的重要意义。前人对押手已有较多论述，内容上互有短长，但都仅将押手视作从属于刺手的辅助。本文在前人文献基础上，按照临床操作顺序将从针刺前准备工作、进针、行针、出针善后4个阶段论述押手在针刺治疗中的作用，讨论押手在针刺治疗过程中 的指挥监督功能。 押手在针刺前的作用 1.以手感穴 针刺前运用押手揣穴诊断局部的寒热虚实等穴性，选取合适的补泻手法。用押手感受皮肤温度决定补泻，如《灵枢·癫狂》言：“厥逆为病也……暖取足少阴，清取足阳明，清则补之，温则泻之”，皮肤发热用泻法，皮肤清冷用补法；因针感受温度影响，温度高则针刺感传明显，温度低则减弱，用押手感知温度确定手法强度，如《素问·八正神明论》曰：“天温曰明……气易行；天寒曰阴，则人血凝泣而卫气沉”，用押手探查局部虚实坚软以定补泻，如《灵枢·卫气》载：“能知虚石之坚软者，知补泻之所在”，坚硬的、膨出的用泻法，松软的、下陷的用补法。 根据病情需选取阿是穴或阳性反应点，这些穴位主要通过押手来揣取。用押手揣按，感知局部软组织的硬度，是否有皮下结节、凹陷或隆起，有无囊肿，有无压痛等病理性改变。 2.以手揣穴 取穴的准确会影响针刺疗效。在临床中发现，穴位多在标准位置周围动态变化。多赖押手揣穴，即拇指或食指放在穴位处，向前后左右推拉、揉按、揣摸，找出患者酸胀明显处，即是腧穴所在。如《灵枢·经别》云：“凡此十五络者……视之不见，求之上下，人经不同，络脉异所别也”。这与 刘健华等的“穴位并非固定不变，可能处于与机体的功能状况密切相关的动态变化的状态”观点相同。王居易提及过重新揣取内关穴提高疗效的病例。 穴位定取之后，用押手拇指或食指按压所定穴位局部，细心体会穴位局部解剖结构，肌肉厚薄、孔隙大小、指感的位置，周围有无肌腱、血管，保障进针安全，暴露穴位，为准确进针作准备。如在针刺百会等毛发密集部位的腧穴时，押手可分拨毛发；在针刺天枢等皮肉松弛部位的腧穴时，押手可舒张皮肤；在针刺太渊等周边有血管、肌腱等重要组织器官的腧穴时，押手可推移血管等组织器官；在针刺鹤顶等关节部腧穴时，押手可调整关节活动。 3.分散营卫 用押手分散营卫，一方面可使刺卫不伤营，刺营不伤卫。《针灸大成》中提出“刺分营卫”的操作方法：“刺荣无伤卫者，乃以左手掐按其穴，令气散，以针而刺，是不伤其卫气；刺卫无伤荣者，乃撮起其穴，以针卧而刺之，是不伤其荣血”。例如高希言使用“刺卫法”治疗邪在浅部的肩痹证，即沿皮刺向痛点，调节卫气，免伤正气。另一方面可以减轻疼痛。表皮层分布着丰富的神经末梢，进针的疼痛令患者恐惧甚至晕针。《标幽赋》载：“左手重而多按，欲令气散；右手轻而徐入，不痛之因”，用押手在进针前重按爪切穴位，钝性刺激会干扰抑制进针疼痛向中枢传递，降低皮肤痛觉感受器的兴奋性，减轻疼痛。 4.激发经气，感知经气，候时进针 得气是针灸取效的关键。押手可以促使得气，加强针感。针刺前押手对经络的探查触摸，可以激发经气，诊察经络的同时促进气血运行，促进得气加强针感。如李延芳认为，刺前循按可辅助经络气血运行，利于气血较弱类患者得气。 用押手感知经气，以定进针时机。此法见于《难经》：“当刺之时，先以左手厌按所针荣俞之处，弹而努之……如脉动之状，顺针而刺之”，进针时，先用押手在进针处指压轻弹皮肤，在指下体察到似动脉搏动感时，即顺势进针。 押手在进针中的作用 1.以手御针 《灵枢·九针十二原》曰：“右主推之，左持而御之”，简洁地描述了押手在进针过程中的辅助作用，即使针尖正对穴位、针体正直、减少刺手用力。如芒针进针过程就充分体现了上述作用，进针时以刺手拇、食、中3指持针柄，无 名指抵住针身，押手拇、食、中3指扶持针体下端，使针尖抵穴位，刺手捻动针柄，同时押手拇、食2指稍用力，压捻迅速刺透表皮. 2.把握针刺方向，针刺不偏，安全保障 在针刺过程中，押手监控针刺方向与针尖位置，并通过推按、阻挡等方式改变针刺方向或针尖位置。一方面是使针刺不偏，不偏离目标穴位或经脉。例如叶心清的一针透五穴法，从曲池下针透刺尺泽、曲泽、少海、小海，必须要采取押手推按、阻挡等方式改变针刺方向，使针刺不偏离目标。另一方面是安全保障，避免刺伤深部的动脉、脏器等重要组织器官。例如张新艺运用押手提拉痹痛经筋的拿筋刺法治疗项背部寒凝肌筋证，就是通过食、中指或无名指指腹用力向患筋探压，找寻坚顶之感，同时保证针尖不失去这种感觉，以防气胸；在针刺攒竹、鱼腰等眼周穴位时，押手将眼球推向针刺方向的对侧，同时食指或中指阻挡在针尖与眼球之间，以防刺伤眼球。 押手在行针过程中的作用 “补虚泻实”是针刺补泻治疗的总则，补泻手法贯穿于从进针到出针的整个过程。补泻手法主要体现在行针过程中， 押手在这个过程中扮演了不可或缺的指挥监督角色。 1.押手候机，寻补泻时机 采取补泻的时机即“来不可逢，往不可追”的“机”，是如《灵枢·终始》所言“邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和”的经气变化，当手下有疾急紧滞感时，为邪气来，用泻法；手下有从容和缓感时，为正气来，用补法。经气运动很微妙，不可差之毫发，只能凭敏锐的感觉体察。 2.直接参与手法操作 针刺常用的补泻手法，无论是单式的捻转、提插等手法，还是复式的烧山火、透天凉、子午捣臼等手法，均需要押手配合完成。 3.调整姿势，压闭一侧，控制加强针感 控制针感方向或加强针感传导，使气至病所可以进一步提高临床疗效。加强传导可以运用行气手法如“龙虎龟凤”四式行气法，或沿经络拍捻揉按爪切，这两种方法均需要押手参与。《针灸大成》载：“若关节阻涩，气不过者，以龙虎大段之法，通经接气，驱而运之，仍以循摄切摩，无不应矣”。 控制针感方向可用押手按闭一侧经络使针感向对侧传导。《金针赋》载：“按之在前，使气在后；按之在后，使气在前”。郑魁山的“关闭法”也是用押手按闭一侧经脉使针感向病所传导的方法。有实验表明，压闭一侧经络可提高对侧能量代谢，有助于提高疗效。 控制针感传导方向也靠押手调整患者体位。用押手抬高肢体一侧，使针感更易向较低侧传导。例如针刺三阴交的针感向少腹传导，需用押手抬足使略高于膝。郑魁山曾提及因患者错误体位导致针感传导不佳而疗效不佳的案例。用押手调整固定患者体位，也能减少晕针等情况。 4.触按感觉，评估针后反应 在针刺过程中，患者整体和针下局部情况会产生变化。运用押手感受患者状态变化以随时调整治疗选穴、补泻、手法轻重、针感强弱等治疗方案，可以避免“病大针小，病小针大”之误。有研究也提出过候气把握患者机体状态以随时调整手法的观点。 运用押手评估针下局部变化，比如针下的皮肤寒热、软坚变化，阳性反应点改变情况等局部变化来判断补泻手法是否成功，明确补泻效果，评价疗效及预后，调整治疗方案。例如治疗结节，用押手探查结节变化；治疗痛症，用押手探查压痛点变化；运用押手感受局部温度变化判断疗效和预后，陆瘦燕也提出了烧山火、透天凉手法效果与患者疗效及预后存在关联的观点。 押手在出针善后中的作用 1.开阖补泻 押手按压针孔的疾慢决定了出针的开阖补泻。出针时押手快速按闭针孔使经气不得外泻为补法，慢闭针孔使经气外泻为泻法。如《素问·刺志论》曰：“入实者，左手开针孔也，入虚者，左手闭针孔也”。 2.压揉结合，消除针后不良反应 针刺手法刺激量的大小主要包括刺激强度、累积时间和频率速度等因素。捻转提插等操作必使肌纤维缠绕于针体。因此在出针过程中易伴随疼痛与沉重涩滞的滞针感。刺手捻转针柄，押手在局部按揉松解，使针下松滑出针，避免滞针，减轻痛苦。 针刺过程中，针体可能会刺破血管、淋巴管，会引起出血、瘀血等情况。出针后，除特殊需要（如刺络放血、针刺泻法等）外，押手应用消毒棉球轻压针孔片刻，可防止上述情况发生。 部分患者因精神紧张或刺激量过大，出针后遗留较强针感，或出现酸麻胀痛等不适感，此时可用押手循经或在穴周轻揉，或帮患者活动肢体，使气血行散，从而消除不良针感。用押手消除针后不良针感，解除患者痛苦的同时，也能提高疗效。李志道亦提及1例消除不良针感后提高疗效的病例。 // 结论 ” 针刺是需要刺手押手协作的过程。以往我们仅将押手视作“侦察兵”，视作从属于刺手的辅助工具。但通过经典学习和临床实践，我们对押手有了更深的体会，押手在针刺治疗过程中的角色绝不仅是“侦察兵”，而是监督整个针刺过程的“总指挥”。尽管押手并不持针，但它通过进针前的揣穴诊断穴性决定补泻，进针过程中监控针刺，以及行针过程中控制针感、参与手法、评估针后反应，出针后的善后工作。全程发挥了对整个针刺治疗过程的指挥监督功能。尤其是押手在行针过程中的控制针感、针刺补泻以及评估针后反应，体现了其指挥监督的功能，提高了针灸疗效和安全性。 编辑：吕笑颜 排版：巴东升 初审：陈 波 审核：郭永明 |
|
|
