脱位是全髋关节置换术（THA）后一种相对常见的并发症，在所有THA术后并发症中约占17.7%。脱位一般被定义为两个人工关节组件之间的接触完全丧失，意味着全髋关节置换手术的失败，是导致翻修手术的主要原因之一。
本期精读，由上海交通大学医学院附属第九人民医院的李慧武主任、张经纬医生对「髋关节置换术后脱位」进行详细讲解。
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THA术后脱位的发生率约为3%，脱位绝大多数发生于术后1个月内，称为早期脱位，也有少数患者可在2年~3年后发生。此外有文献报道显示THA术后脱位的概率随时间增加而增加，术后第一个月内脱位的风险为1%，第一年内约为2%。此后，脱位风险每5年持续增加约1%，25年后增加至约7%。
THA术后脱位的原因大致可以分为以下三种：
1. 患者相关因素：
既往有神经肌肉疾病如痴呆、精神病、肌肉萎缩症等的患者THA术后脱位率要远高于其他患者，因为该类患者往往依从性较差。此外，既往有髋部手术史（髋部骨折内固定术、髋关节翻修术）也是引起脱位的重要原因。
2. 手术相关因素：
与手术相关的危险因素可被分为以下几类：
(1)手术入路选择：
传统的髋关节手术入路一般有三种即前侧、外侧和后外侧入路。前入路易引起前脱位，后外侧入路易引起后脱位。Masonis等人的研究表明后外侧入路的脱位率为3.23%，而前外侧入路的脱位率为2.18%。
(2)髋关节周围组织：
髋关节周围软组织正常，对髋关节稳定起着良好的作用。臀中肌为主要的外展肌，术中应注意保持臀中肌适当张力。如股骨颈切除过多或选用短颈型人工股骨头，则术后脱位的几率增加，且因外展肌失效或无力而影响步态。此外，在一部分病例中，如内收肌群或股四头肌挛缩可影响髋外展或伸直动作，为此应行内收肌等肌肉的松解手术。5项使用后外侧入路但随后进行了后方软组织修补的研究显示脱位率均低于1%。
(3)臼杯与股骨假体的对位：
臼杯与股骨假体的位置也和脱位率密切相关。当人工股骨柄插入股骨干时，应保持10°~15°前倾角，若人工股骨柄前倾太多时，易发生前脱位；若人工股骨柄前倾角太小或后倾时，易发生后脱位。Lewinnek等人的定义了“安全区”，即臼杯前倾15°±10°，外展40°±10°。处于此“安全区”内时脱位发生率为1.5%，在此区域外的脱位发生率为6.1%。
3. 假体相关因素：
假体材料、股骨头直径等也是影响脱位的重要因素。研究表明较大的股骨头直径（＞32mm）能较好的避免假体之间的相互撞击，从而降低脱位的风险。
除以上方法之外，Paprosky及Della Valle等人将髋关节置换术后脱位分为了6个类型：
Ⅰ型：臼杯角度不良，可通过单纯臼杯翻修解决；
Ⅱ型：股骨柄角度不良，可通过股骨柄翻修解决；
Ⅲ型：外展肌力不足，可使用高限制性假体；
Ⅳ型：碰撞导致的脱位，去除导致碰撞的原因，如骨赘等，增大股骨头直径对碰撞导致的脱位也有帮助；
Ⅴ型：聚乙烯内衬磨损导致的脱位，更换聚乙烯内衬，有可能的话增大股骨头直径；
Ⅵ型：不明原因的脱位，使用高限制性假体。
▎病史特征
多发生于患者活动时或外伤后，出现髋关节疼痛，患者可自己感觉到髋关节弹跳感。随后出现髋关节活动受限。
▎症状
髋关节置换术后突发疼痛，多发生于患者活动时或外伤后。随后出现髋关节活动受限。极少数高龄患者可无明显疼痛。
▎体格检查
体检可发现患髋特有畸形，如后脱位多伴有患髋关节屈曲内收内旋畸形，前脱位多伴有患侧下肢短缩外旋畸形。少数患者下肢近似中立位。但几乎所有患者都会出现患侧下肢短缩。
▎影像学检查
1. X线可见股骨头与髋臼杯失去对合关系；
2. CT可以更好的观察脱位方向以及假体位置角度，是否存在可能的撞击等，帮助选择治疗方案。
THA术后病人出现髋关节活动后难以忍受的疼痛、髋关节出现向内或向外异常姿势伴主动或被动活动受限、肢体缩短等情况时提示可能脱位。应立即行X线检查，当X线片不能很好的判断是否脱位时应行CT检查。此外，除影像学检查外还应进行感染指标的检查，以判断是否存在假体周围感染。
对髋关节置换术后脱位而言，诊断的一个重要方面是鉴别脱位原因（如前所述）。
▎疾病分型
按照脱位方向，可分为前脱位、外上脱位及后脱位。
髋关节脱位方向：向前脱位（ab），向外上脱位（cd），向后脱位（ef）
a：臼杯过度前倾（或联合前倾角过大）；
b：髋关节伸直位外旋内收；
c：臼杯外展角过大和外展肌功能不全；
d：髋关节伸直位过度内收；
e：臼杯过度后倾（或联合前倾角过小）；
f：髋关节屈曲位内旋内收。
采用双动股骨头的半髋关节置换术后脱位应注意与大小头解离相鉴别。半髋关节置换术后脱位X线及CT上显示为髋臼与大头假体失去对合关系，而双动股骨头假体大小头解离可在X线及CT上观察到大小两个直径股骨头假体。
关于THA术后脱位目前尚没有标准的治疗指南，术后早期脱位者，多数可行闭合复位。尤其是对髋关节周围软组织松弛，或曾做过髋关节手术，瘢痕组织较多的患者可在麻醉下复位。有时不需麻醉，只将下肢牵引后根据脱位方向不同手法即可复位，复位后多数在防旋鞋等保护下卧床3周~4周即可，特别不稳定的患者可行髋部支具或人字石膏固定。而对于复发性脱位的患者则应进行X线或CT检查明确脱位的原因（如假体对位不良、假体撞击等），经过对脱位原因的分析，认为存在保守治疗后难以纠正脱位原因且再脱位的风险依然较高的情况，应考虑切开复位甚至进行翻修手术，对脱位原因予以矫正，以避免再次脱位的发生。
1. 正确掌握假体置入的角度，使假体放置在合适的角度上；
2. 无论何种入路，必须注意对软组织处理的重要性，术中软组织剥离要适当，少切除软组织，争取缝合关节周围的软组织；
3. 选用合适的人工关节假体，保持有效头颈长度。对髋关节曾行手术或髋关节周围软组织较松弛者，选用长颈型（高偏心距型）人工股骨假体为宜；
4. 对髋关节周围增生骨质和髋臼缘、股骨上段残余的骨水泥，术中应尽可能切除，尤其是髋臼前面以及髋臼下缘，股骨小粗隆处更应彻底清除；
5. 术后保持患肢外展中立位，如行后外侧入路，则术后6周避免过度的内收屈曲内旋联合动作。
髋关节置换术后脱位并发症的报道较少。
可能的并发症有：后脱位长时间压迫可至坐骨神经损伤症状；长时间脱位未及时处理，导致下肢短缩，局部软组织压迫损伤等。
不同原因所致髋关节置换术后脱位的预后不同。
1. 由于患者过大角度活动导致的髋关节置换术后脱位如及时处理一般预后良好，手法闭合复位及卧床治疗后再次脱位的概率较低；
2. 由于假体角度不良等原因所致的髋关节置换术后脱位经闭合复位后再次脱位的发生率高于假体角度良好的患者，部分需翻修手术治疗；
3. 合并有患侧肌无力、肌张力下降的患者，经闭合复位后再次脱位的发生率较高，部分需采用限制性假体翻修。
