重症患者的早期活动与康复

摘要

神经肌肉疾病越来越多地被认为是危重症幸存者短期和长期身体活动功能障碍的原因。这种认识促使研究更多地了解与神经肌肉功能障碍和与危重疾病相关的身体损伤相关的风险因素和机制，以及预防或治疗这些问题的可能干预措施。在潜在的风险因素中，卧床休息是一个重要的可修改风险因素。危重症患者的早期活动和康复可能有助于预防或减轻卧床休息的后遗症并改善患者的结果。研究和质量改进项目表明，早期活动和康复对于严重疾病的患者是安全和可行的，具有潜在的益处，包括改善身体功能和减少机械通气时间、重症监护和住院时间。尽管有这些发现，早期活动和康复在常规临床实践中仍然不常见，并且存在许多认识上障碍。本综述总结了与危重症相关的神经肌肉功能障碍和身体损害的潜在风险因素，强调了早期活动和康复在改善患者结局中的潜在作用，并讨论了早期活动的一些常见障碍以及克服它们的策略。

关键词：早期活动；ICU；物理治疗；康复

由于越来越多地认识到神经肌肉功能障碍和与危重症相关的身体损害的后遗症，严重疾病患者的早期活动和康复受到越来越多的关注。本主题将讨论以下问题：（1）ICU中的获得性神经肌肉疾病；（2）神经肌肉疾病和功能障碍的危险因素；（3）神经肌肉疾病的后遗症；（4）早期活动和康复的安全性；（5）早期活动和康复的益处；（6）早期活动和康复的常见障碍；（7）未来方向。

ICU中的获得性神经肌肉功能障碍

最早发表的关于ICU神经肌肉功能障碍的报告之一是一系列五名患者的病例，他们的四肢松弛，反射丧失和机械通气延迟，消瘦^[1]。电生理测试显示原发性轴索多发性神经病变，保留中枢神经系统。这些发现导致术语危重症多发性神经病（CIP）出现^[2]。 CIP的特征是感觉神经作用电位和复合肌肉作用电位降低，神经传导速度正常或轻度降低^[3,4]。复杂的潜在病理生理学可能包括神经微血管循环功能障碍，通透性增加和活化白细胞外渗^[5]。

危重症肌病（CIM）是神经肌肉功能障碍的另一种表现，包括粗丝（肌球蛋白）丢失^[6]，以及肌纤维坏死和萎缩^[4,7,8]。这种肌肉质量的丢失可能是由于泛素-蛋白酶体系统激活增强介导的肌肉蛋白水解增加，结合肌肉蛋白合成减少^[4]。重要的是，尽管它们有不同的定义，CIP和CIM经常共存^[9]。

ICU获得性肌无力（ICU-AW）是指危重症患者临床可检测到的肌无力，无由危重患者以外的因素引起的肌无力^[8]。大约有三分之一的危重症患者患有ICU-AW。可能的病因包括肌肉萎缩或萎缩、CIP、CIM或这些因素的组合^[11]。ICU-AW诊断通过手动肌肉测试（MMT），即六个不同的肌肉群评估双边使用六分顺序医学研究委员会规模^[12]，总得分从0（没有可见或明显的收缩在所有12个肌肉群）60（正常力量），ICU-AW通常定义为和分数＜48^[3,8]。尽管MMT是可行的和容易管理，它要求病人清醒，合作，能够遵循命令^[13]。此外，作为一个顺序量表，该测量方法在检测有临床意义的强度差异方面的能力有限^[11]。

其他可能在诊断肌肉无力中发挥作用的测试包括握力测量和手持测力测量。在一项对136例接受机械通气的患者进行的前瞻性队列研究中，握力与MMT有良好的相关性，并与住院死亡率有独立的相关性。手持式测力仪是一种小型的力测量装置，适合放在检查者的手掌上，作为标准化体检的一部分，在连续的尺度上测量意志力量。然而，它通常需要测试肌肉对抗重力运动（MMT最低3分），在虚弱患者进行手术时可能会疲劳，这可能会限制危重患者的可行性^[15]。

神经肌肉功能障碍的危险因素

我们将简要总结以下常见的神经肌肉障碍危险因素的现有证据：卧床休息、糖皮质激素和神经肌肉阻滞剂（NMBs）。

（一）卧床休养

年轻的健康成年人在卧床休息后，可能会在短时间内严重损失肌肉质量和力量。在危重症患者中，卧床休息与肌肉无力也有很强的相关性。一项前瞻性研究对222名ARDS幸存者进行了为期2年的纵向随访^[19]。在调整了18个变量后，包括基线特征和肌无力的潜在危险因素后，在整个随访中，ICU卧床休息时间是唯一与肌无力有强、独立且一致相关性的危险因素。在3个月、6个月、12个月和24个月的随访评估中，在ICU中每多休息一天，肌力相对下降3%-11%。另一项前瞻性研究对来自ARDS网络中12家医院的203名ARDS幸存者在出院后进行了12个月的纵向随访。在调整了年龄、性别、共病和基线功能状态后，ICU住院时间（LOS）与肌力下降有显著且独立的相关性。重要的是，ICU的LOS接近卧床休息时间，因为75%的患者没有在ICU中常规接受早期活动^[20]。

卧床休息在ICU环境下的常规临床实践中是非常常见的。在来自美国、德国、澳大利亚和新西兰的点流行率研究中，绝大多数接受机械通气的患者没有接受任何形式的床下活动^[21-23]。

（二）皮质甾类

在评估危重症患者的全身性糖皮质激素和身体后遗症的研究中，研究结果好坏参半。例如，在一项对95例接受机械通气的患者的研究中，觉醒前给予皮质类固醇是觉醒时ICU-AW的一个强有力的独立预测因子（OR，14.9；95% CI，3.2-69.8；P ＜0.001）；然而，与皮质类固醇的剂量或持续时间没有关联^[3]。前瞻性研究203幸存者ARDS 1年报告显著关联高平均皮质类固醇剂量（40 mg/d强的松等量）在ICU和减少百分比预测6分钟步行距离（P¼.032）和短形式-36健康调查身体功能域（P¼.005）分数^[24]，但不是肌肉力量（通过MMT测量），在多元回归模型调整基线特征、共病和病前功能状态。相比之下，之前提到的对222名ARDS幸存者进行的2年随访研究发现，ICU中糖皮质激素的累积剂量与虚弱或任何其他身体结果指标之间没有关联^[19]。

（三）神经肌肉阻滞剂

在评估神经肌肉阻滞剂的研究中也报道了不同的结果。例如，在一项对1200名危重症患者的亚分析中，纳入随机对照试验（RCT），输注神经肌肉阻滞剂是肌电图上存在大量自发活动的独立危险因素（OR，2.01；9.5%CI，1.1-3.99；P¼.02）^[25]。然而，一项多中心RCT随机分配340名严重ARDS患者在48小时内开始输注48小时或安慰剂。发现两组ICU-AW的患病率和住ICU天数之间没有显著差异^[26]。然而，在这些观察性研究中，只有少数患者接受了神经肌肉阻滞剂治疗。

神经肌肉功能障碍后遗症

ICU相关的神经肌肉疾病有短期和长期的后遗症。一些研究报告了ICU-AW与延迟脱离机械通气、住院费用增加和死亡率增加之间的关联^[14,27-29]。此外，ICU-AW患者出院后的死亡风险可能显著增加^[29-31]，呼吸肌肉力量、身体功能和与健康相关的生活质量可能存在显著损害，并持续至少2年。其他纵向研究也报道了持续的身体损伤，随访了ARDS幸存者出院后5年^[32,33]。正如后面章节所讨论的，对这些后遗症及其长期影响的不断认识，增强了人们对早期活动和康复作为改善患者预后的潜在干预措施的兴趣。

早期活动和康复的安全性

接受机械通气的患者通常被认为有一个脆弱的血流动力学和呼吸状态，以及其他感知到的障碍，可能会干扰活动。然而，报告的不良事件发生率非常低，主要以短暂的生理紊乱的形式，不需要任何额外的治疗就能解决^[34-36]。专家一致认为，早期活动和康复是安全的，只要他们在活动期间和活动之后得到密切监测，接受机械通气的患者就不会面临任何显著的额外风险^[37-39]。

早期活动和康复的好处

评估早期活动和康复的临床试验结果存在差异，一些研究显示显著益处，另一些研究显示没有显著益处（表1）^[40-45]。例如，一项准随机对照试验显示，早期活动在插管后48小时内开始，显著减少首次活动的天数，减少ICU和住院时间。同样，在一项双中心随机对照试验中，早期开始物理治疗（PT）和职业治疗（OT）（插管后中位数为1.5天）导致精神错乱和机械通气时间缩短，出院时功能独立性显著增加。此外，正如后面所讨论的，评估在ICU环境中使用康复设备，如循环测效法和神经肌肉电刺激（NMES）的试验已经证明了一些益处的证据（表1）^[40-45]。

表1：ICU康复干预措施的选定对照临床试验摘要

然而，在一项单中心RCT的研究中，在ICU进行高强度运动（从入院后7 [5-11]天的中位数[四分位数范围（IQR）]开始），46天，以及在医院病房和门诊进行更密集的运动，在1年的随访中，与常规治疗相比，并没有改善患者的预后。此外，一项五中心随机对照试验，在插管后8（6-11）天的中位（IQR）开始强化PT项目，在1个月、3个月和6个月的随访中也没有改善身体功能^[45]。与前一段显示积极结果的试验相比，在这两项试验中，康复干预的开始相对延迟，两者与之前的积极试验中的对照组同时开始干预^[41]。此外，PT干预的强度在对照组在两个试验大于对照组的积极对照试验和常规治疗实践在许多ICU的基础上流行率研究（表2）^{[21-23,30,40,41,44]}。在未来的临床试验中，常规治疗的标准化报告将对改善研究之间的比较发挥重要作用^[47]。

世界范围内的多个质量改进（QI）项目已经成功地实施了ICU环境中的早期活动和康复（表3）^[48-53]。总体而言，这些项目已经证明了早期活动和康复的安全性和可行性，以及多种潜在的好处，如减少ICU和医院住院时间^[54]。

表3：ICU早期活动和康复干预的选定QI项目摘要

早期活动和康复的障碍

我们将讨论一些常见的阻碍早期活动和康复的障碍，以及克服这些障碍策略^[55]。

（一）文化障碍

在许多中心，目前的ICU文化是早期活动和康复的一个重要的和潜在的可改变的障碍。协调不足，与不同程序的时间冲突，和竞争病人的优先事项是很常见的^{[21,46,56,57]}。克服这些障碍需要有组织的多学科努力，并明确地沟通和认识到早期活动和康复的重要性。在优先考虑早期康复文化的重症监护室提供重症治疗，使接受机械通气的患者数量增加三倍^[59,60]。

采用约翰霍普金斯医院医疗ICU（MICU）的结构化QI模型来改变文化，并对所有患者实施早期康复。该项目的关键组成部分包括制定PT和OT咨询指南，以及改变患者活动和镇静实践（表3）^[48-53]。项目的持续实施和评估是通过每周与多学科团队所有成员的会议进行的^[48,49]。通过这一过程，符合条件的患者没有接受PT和OT干预的ICU天数比例大幅下降（41% vs 7%；P¼.004）^[48]，在QI项目完成后至少5年，早期PT干预的时间有所改善^[61]。与MICU工作人员进行的定性研究显示，QI项目导致早期活动和康复被视为常识，并与工作人员满意度有关^[62]。

（二）镇静

ICU镇静的广泛使用可能是危重症患者活动的主要障碍^{[23,30,63,64]}。镇静最小化可以通过实施ABCDE集束化束^[65]，所有患者每天进行自发觉醒试验、自发呼吸试验、镇静和谵妄筛查、早期活动和康复^[66-68]。一项对296例患者进行的前后前瞻性研究显示，应用该集束化治疗是可行的，并可改善患者的预后，如减少谵妄和增加下床活动^[66]。

（三）气管插管

气管内插管（ETT）的放置是另一个常见的障碍。为了帮助克服这一障碍，一项研究详细介绍了49例接受气管插管的患者在平均插管1.5天后开始PT和OT治疗。69例患者每天接受10项PT和OT干预禁忌症的筛查，然后每天中断镇静，直到他们达到清醒，随后开始PT和OT干预。在开始PT和OT干预之前，通过固定ETT，去除不必要的无创设备，并断开肠内喂养管。90%的患者天数都完成了康复干预。三分之一的疗程涉及接受插管的患者从床上移到椅子上和站立，患者15%的疗程涉及接受插管行走，只有4%的疗程提前停止治疗，主要是呼吸机不同步。图1显示了一名通过ETT接受机械通气并在ICU与理疗师一起行走的患者。

（四）腹股沟导管

腹股沟导管是早期康复的一个明显障碍，因为有意外脱管、出血或感染的风险。然而，研究人员在一项研究中观察到101例患者在MICU中使用腹股沟导管（81%静脉，29%动脉，6%血液透析），他们在210天ICU内进行了253次PT治疗。病人可以在床上运动训练、站立或行走的天数分别为38%、12%和23%。无与导管相关的不良事件^[70]。在其他研究中也得到了类似的结果^[71,72]。

图1-照片显示患者气管插管进行机械通气在接受理疗师行走训练（患者提供了书面同意使用这张照片。）

（五）持续肾替代治疗

持续肾替代治疗（CRRT）是另一个被认为的障碍。然而，一项前瞻性单中心研究包括57例连续患者（79%接受机械通气），这些患者在接受CRRT的同时接受了至少一次PT治疗，结果显示没有与CRRT相关的安全事件^[73]。共268次PT训练，包括床上训练（29%）、仰卧踏车运动（27%）、坐在床边（30%）、转到椅子上（5%）、站在原地或行走（9%）。在另一项前瞻性研究中也获得了类似的结果，该研究也证明了患者活动可能改善CRRT过滤器的寿命^[74]。

（六）成本

与早期康复相关的人员配备和成本的增加是人们普遍认为的障碍。一项使用专用移动团队的对照试验，在考虑到与移动团队相关的额外成本后，没有导致总体成本增加^[40]，有证据表明ICU后一年内再入院或死亡风险显著降低^[75]。同样，一个QI项目显示，平均MICU和医院住院时间显著下降^[48]。利用QI项目和其他出版物的数据，引入ICU早期活动和康复的财务模型有24种可能的情况（从保守到最佳情况），其中83%有净储蓄^[76]。

未来方向

现有设备和设备的新使用可能有助于在ICU环境中的早期康复。例如，NMES使用皮肤电极向手臂和腿部肌肉传递电刺激^[77]，目的是产生可见的收缩。在ICU患者中使用NMES的研究一致报道，NMES是安全可行的，并可能在改善肌肉质量、力量和功能方面有潜在的好处^[78-81]。根据对健康受试者的评估，NMES的有益作用可能部分是通过细胞因子的变化来介导的，类似于积极运动后观察到的变化^[82]。

床上被动活动也已成功地应用于危重症患者。一项随机对照试验分配了90名危重症患者，在入院后5天开始接受常规治疗或床边被动活动治疗^[42]。干预组患者出院后明显改善（表1）^[40-45]。运动提前停止，由于短暂的生理紊乱，并在运动停止后2分钟内消失。一项前瞻性队列研究对181例患者（82%接受机械通气）接受了541次床上被动活动，报告了潜在安全事件或生理变化的发生率为0.2%^[83]。

NMES联合床上被动活动可能具有在危重疾病的早期阶段让患者参与积极活动的优势。这种技术，称为功能电刺激活动，评估在一个小型试点研究8名患者接受机械通气^[84]，与更大的多中心随机对照试验目前进行评估功能电刺激活动的功效在改善短期和长期的身体和认知结果（ClinicalTrials.gov标识符NCT02214823）。单中心的报告也强调了互动式视频游戏和水疗（即，在游泳池里的康复）作为ICU康复的创新想法^[85,86]。

结论

ICU相关的神经肌肉疾病越来越被认为是导致短期和长期身体损伤的原因。卧床休息与神经肌肉功能障碍和身体损伤有密切的联系，早期活动和康复可能是减轻这些后遗症的有价值的干预措施。尽管存在许多明显的障碍，但在机械通气后不久开始的活动和康复是安全、可行的，并可能有利于改善患者的功能预后和减少机械通气时间和LOS。

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