|
一～四：定义/病因发病机制/临床表现/诊断（见上篇） 五：治疗： 治疗目的：缓解症状提高治愈率（减少病残率和自杀率）并防止复发；消除功能障碍改善生命质量。治疗方法：药物治疗、心理治疗、生物物理治疗及其它辅助治疗方法、针对精神科患者的专属管理措施。 （一）药物治疗： 1：单一、足量、足疗程用药：抗抑郁药尽可能单一并强调足量足疗程治疗。首发患者起始剂量从较低开始，据反应在1~2周内逐渐滴定至有效剂量，以免发生明显不良反应影响依从性。过去接受过相同类药物者据既往耐受性，适当加快滴定速度以早获疗效。一般治疗2~4周开始起效，效率与时间呈线性关系，如使用足量药物治疗4~6周无效，换同类其他药物或作用机制不同药物可能有效。对难治性抑郁（经过2种或多种抗抑郁药足量足疗程治疗后无明显疗效）可联合用药增加疗效。 2：全病程治疗：复发率高达50%~85%且50%复发在疾病发生后2年内，故应全病程治疗包括：急性期、巩固期和维持期治疗。 ①急性期治疗（2~3个月）：控制症状尽量达临床治愈（抑郁症状完全消失时间>2周）使功能恢复到病前水平。②巩固期治疗（4~9个月）：此期病情不稳定复燃风险大，原则上继续使用急性期治疗有效药并强调方案、剂量、使用方法保持不变。③维持期治疗：维持时间研究尚不充分，认为并非所有抑郁者均需维持治疗。对有复发倾向者，应至少维持治疗2~3年，包括：第3次及以上的复发者、有明显社会心理应激因素者、有残留症状或发病年龄早或者有家族史的患者。维持结束后稳定者缓慢减药至终止，一旦有复发早期征象迅速恢复原治疗。 3：个体化治疗：不同个体对精神药物治疗反应存很大差异，需考虑性别、年龄、躯体情况、是否同时使用其他药物、首发或复发、既往对药物反应等因素，选择药物和剂量。考虑药物疗效或不良反应的性别差异选择药物种类；考虑不同年龄患者的代谢差异调整药物剂量；对于有自杀观念的患者避免一次处方大量药物；考虑患者既往用药史优先选过去药物疗效满意种类。当存在人格、认知、行为等问题，或有较为明显不良事件时，可考虑心理治疗，或者在药物治疗基础上联合心理治疗。特殊人群（妊娠或哺乳期妇女）、存在药物禁忌证、或本人倾向心理治疗时，也可考虑心理治疗。 4：常用药分类：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA），三环（TCAs）和四环类抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）等。TCAs、四环类抗抑郁药和MAOIs属传统第一代抗抑郁药，其他为新型抗抑郁药，新型抗抑郁药在安全性、耐受性和用药方便性方面较传统抗抑郁药有优势，是临床推荐首选药，其中SSRIs又是最常用一类。TCAs类药物由于其耐受性和安全性问题，作为二线药物使用。新型抗抑郁药介绍见表2，传统抗抑郁药和其他抗抑郁药的介绍见表3。  新型抗抑郁药使用说明  传统抗抑郁药及其它抗抑郁药使用说明 （A）常见不良反应：口干、恶心、消化不良、腹泻、失眠、多汗等，前几天明显随时间延长逐渐减轻。最初阶段与食物同服减少恶心发生率常用抗抑郁药不良反应详见表2。（B）严重不良反应：5-羟色胺综合征：是神经系统5-羟色胺功能亢进引起的一组症状和体征有可能危及生命。表现自主神经功能亢进（发热、恶心、腹泻、头痛、颤抖、脸红、出汗、心动过速、呼吸急促、血压改变、瞳孔散大）、精神状态改变（轻躁狂、激越、意识混乱、定向障碍）和神经肌肉异常（肌阵挛、肌强直、震颤、反射亢进、踝阵挛、共济失调）的三联征。出现时立即停药并对症处理。（C）撤药综合征：出现在约20%者，服用一段时间后停药或减药时发生。几乎所有抗抑郁药都可能发生，其发生与使用药物时间较长，药物半衰期较短有关。通常表现为流感样症状、精神症状及神经系统症状（如焦虑、激越、失眠、恶心、呕吐）等。可能被误诊为病情复发。（D） 服药期间定期监测：血常规（是否存在白细胞减少）、血生化（是否存在肝功能、血脂或尿酸异常等）、电解质（是否存在低钠血症）、心电图（是否存在心动过速、QTc间期延长等）、甲状腺功能（常见甲减）等。 5：妊娠期用药：妊娠或计划妊娠者服用抗抑郁药需权衡药物治疗对母亲和胎儿获益与不治疗风险，并交待清楚。症状较轻者：健康教育、支持性心理治疗即可；轻度-中度抑郁症者：认知行为治疗和人际心理治疗。重症及合并自杀倾向者：考虑抗抑郁药治疗，孕妇使用最多是SSRIs类药物，除帕罗西汀外，孕期使用SSRIs类抗抑郁药并未增加胎儿心脏疾病和死亡风险，但可能增加早产和低体重风险。5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）类药和米氮平可能与自然流产有关。美国FDA妊娠期抗抑郁药物使用分类等级见表4。如产后开始使用SSRIs治疗，应避免使用氟西汀，因其活性代谢产物去甲氟西汀更容易排泄到母乳，其半衰期长达1~2周，母乳喂养婴儿可能有蓄积效应，其他SSRIs类药在乳汁中浓度较低。  妊娠期药物安全性分级 6：老年抑郁症用药：首选SSRIs类，疗效肯定，不良反应少，其抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微，老年患者易于耐受，但也应定期躯体检查。有报道可能会增加胃肠道出血风险，特别高龄及有明确危险因素者，如有出血病史、接受类固醇或华法林治疗等。高剂量SNRIs类药物可引起血压升高，应注意监测血压变化。米氮平能显著改善睡眠，适用于伴有失眠、焦虑症状的老年患者。老年者要慎用TCAs类（三环类）因有明显抗胆碱能及对心脏毒性作用，不良反应大。注意老年用药起始剂量要低于普通成年，滴定速度要慢。 7：共病躯体疾病的用药：抑郁会影响躯体疾病病程，内科用药和精神科用药同时存在涉及药物间相互作用。（a）卒中后抑郁：卒中幸存者30%~40%抑郁，延缓功能康复速度，缓解抑郁能提高认知功能和促进运动恢复。推荐用SSRIs类的西酞普兰、舍曲林和艾司西酞普兰；帕罗西汀和氟西汀则慎用，因会增加心血管和卒中风险。SSRIs会增加新发出血性卒中风险，当卒中为出血性时，SSRIs与华法林或其他抗血小板药物合用时需密切关注。进行抗凝治疗或阿司匹林治疗者，如用SSRIs需同时处方质子泵抑制剂护胃。SNRIs类能较好改善情绪和认知功能也可用于卒中后抑郁。（b）心血管疾病：心脏病并发抑郁障碍后半年内死亡风险增加3倍以上。SSRIs推荐用于心脏病者，但要注意抗血小板效应以及与心血管药合用时经细胞色素酶系介导的相互作用。SNRIs药物和米氮平也有较好的治疗效果，但文拉法辛会引起剂量依赖性血压升高，使用时应监测血压。（c）糖尿病：糖尿病与抑郁存在明确相关。SSRIs药物能有效改善抑郁症状并使糖尿病控制得更好。 （二）：心理治疗： 对轻中度抑郁症的疗效与抗抑郁药疗效相仿，重度抑郁发作往往不能单独使用，需药物治疗基础上联合使用。心理治疗种类包括：支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗、动力学心理治疗、人际心理治疗以及婚姻和家庭治疗等。支持性心理治疗适用所有就诊对象；认知行为治疗方法可矫正认知偏差，缓解情感症状、改善行为应对能力，并可减少抑郁障碍复发；精神动力学的短程心理治疗可用于治疗抑郁障碍的某些亚型，适用对象应该有所选择；人际心理治疗主要处理抑郁症者人际问题、提高社会适应能力；婚姻家庭治疗可改善夫妻关系和家庭关系，减少不良家庭环境对疾病复发的影响。支持性心理治疗便于基层医疗卫生机构开展，主要通过倾听、安慰、解释、指导和鼓励等方法帮助患者正确认识和对待自身疾病，使患者能够主动配合治疗。具体包括：（1）积极倾听：给予患者足够的时间述说问题，通过耐心的倾听，让患者感受到医生对自己的关心和理解。（2）引导患者觉察自己的情绪，并鼓励患者表达情绪，以减轻苦恼和心理压抑。（3）疾病健康教育，使患者客观地认识和了解自身的心理或精神问题，从而积极、乐观面对疾病。（4）增强患者的信心，鼓励其通过多种方式进行自我调节，帮患者找到配合常规治疗和保持良好社会功能之间的平衡点。 （三）：生物物理治疗： 物理治疗措施可改善抑郁症状，包括：改良电抽搐治疗（MECT）、经颅磁刺激治疗、迷走神经刺激治疗、深部脑刺激治疗等。改良电抽搐治疗（MECT）：临床最常用物理治疗方法，起源于20世纪60年代“电休克”治疗，后改良为在麻醉状态下用肌松剂并有监护和复苏设备支持下的电抽搐治疗，扩大了适应证并降低了治疗风险。对于拒食、有自杀风险、伴幻觉或妄想、紧张综合征或需快速控制症状者，MECT均可作为首选方案。治疗前需行精神状态和躯体疾病评估，部分患者可有短时间记忆力障碍等不良反应，总体治疗有效率和安全性较高。电休克治疗期间，多数抗抑郁药可继续使用。停用电休克治疗后可用抗抑郁药巩固和维持。 （四）：其他辅助治疗方法：光照治疗、运动疗法、针灸、阅读疗法以及Ω3脂肪酸等作为辅助治疗已开始使用，但缺乏有力证据。 （五）：针对精神科患者的专属管理措施： 1：自杀风险管理：抑郁是导致自杀最常见精神疾病。①认真考虑自杀时的征兆：自己说要自杀：诸如“我走了没人会想念我”等言辞；寻找自杀办法：设法获得农药或药物，或上网搜寻结束自己生命的办法；向亲密家人朋友告别：言语告别、赠送有价个人财物、写遗嘱等。②询问自杀想法不会引发自杀行为且可减轻焦虑让其感觉得到了理解，同时评估自杀的风险及可阻止自杀的因素，从而把保护性因素纳入自杀防控中，具体操作：把自杀询问放最后问并主动评估：有无自杀企图及坚决程度、计划自杀手段（可用性和致命性）及是否已经做了准备及自杀进度、了解自杀实际顾虑并增加阻止患者自杀的因素，对有立即自杀风险者不单独留下并首先应及时告知其监护人且尽快转诊至上级精神卫生医疗机构。比如询问患者《“你说你每天都生活得很痛苦，你想过放弃吗？”“你会觉得生活没意思吗？想过死吗？”“你想过用自杀的方式来解决这些困难吗？”》；《“你想过哪些自杀的方式？有去做一些准备工作吗？”、“你尝试过你提到的这些自杀的方法吗？”》；《“还没去做（自杀），是有什么顾虑和原因吗？”》。 2：服药依从性管理： 前2周是最容易停药，因药物作用没充分发挥而不良反应可较明显，第1周出现胃肠道反应、困倦、焦虑等不严重不良反应时，应告知这种反应的普遍性及阶段性，给予信心，若服药后不良反应长期存在但程度不重，如出汗、便秘、体重增加等，应与患者讨论这些不良反应对其日常生活的影响，如不明显则继续用药；当不良反应明显时，比如严重的性功能障碍、肝功能异常等，应进一步明确药物与这些问题的关系，必要时尽快减药、换药。在服药一段时间，症状部分或完全消除时，患者往往会担心长期用药可能成瘾，或由于病耻感，觉得吃药就意味着有病，于是自行减药、停药，这是最容易复发的一个阶段，医生应不时询问服药情况，给予针对性宣教，与家属共同做好患者服药管理。 3：生活方式管理： 抑郁症治疗目标，除缓解症状预防复发外，就是消除功能障碍，改善生命质量。对整体生命质量加以评估，询问抑郁症最困扰他们情况，确定如何调整他们现有的生活活动和娱乐。一般健康行为的促进如：良好睡眠卫生和减少咖啡的使用，远离烟酒和其他有害物质。对大多数人而言锻炼有益健康，经常运动锻炼提高身体抵抗力同时也提高心理承受力，降低一般人群抑郁症状发生，对老年人群和伴发躯体疾病的人有氧运动可一定程度地改善抑郁情绪。 4：家属健康教育： 家属是康复中最有力天然联盟。应与家属建立密切合作关系，让家属参与进来，最大程度调动患者支持系统，包括对家属宣教抑郁症是一种疾病、自杀风险的评估、药物的规范使用原则、非药物的干预手段、抑郁症可能复发和复发预防的相关知识等，借此让患者得到最全面干预。 5：医生自身要努力维持良好医患关系： 建立治疗联盟，形成良好的医患关系不仅在疾病管理中至关重要，也是基本治疗措施之一。医生要充分理解和了解患者，营造一种信任和积极治疗环境，争取使患者能舒畅地表达他们的疑虑和担心。患者对精神科治疗的接受程度、对治疗方式的喜好等都需要在治疗时加以考虑，医生应与患者协商选择最有利治疗方案。 丰台区西罗园社区卫生服务中心全科（李雪峰）2022年11月24日 |
|
|
