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方剂讲解/第二章 方剂的配伍组合

 瑯琊居士 2022-11-25 发表于安徽
方剂的配伍组合

1、熟悉方剂的组合原则。

2、掌握方剂药味、剂量增减及剂型变化的临床意义。

方剂是在单方专药治疗基础上的发展,经过了一个长期的由简到繁的临床实践过程,也是单药单方与辨证论治相结合的过程,直至汉末张仲景《伤寒论》问世才奠定了方剂学的理论基础。这无疑是中医发展史上的里程碑。

通过配伍把药物组合成方剂,可增强药物的综合协调作用,如桂枝配甘草有辛甘化阳功效,白芍配甘草有酸甘化阴作用,再加生姜、大枣就组合成桂枝汤,具有滋阴化阳、调和营卫功能,其效用远非单味药所能比拟,自然可以提高临床效果,所谓“药有个性之专长,方有合群之妙用”即是此意。在临床实践中根据辨证的结果,随证合药,全面兼顾,只有这样才能适合病情需要,扩大治疗范围,提高临床疗效。所以,将药物配伍组合成方,既能互相协调,又可相辅相成,既克服了用单味药的缺点,又体现了方剂组成的优越性,更符合临床辨证施治的需要。这样就大大推动了中医临床学的发展。现在从以下两方面加以叙述。

一、组合原则

方剂的组合,不是把药物进行简单的堆砌,也不是单纯将功能类似的药效相加,而是根据病机的需要,在辨证立法基础上,按照理论上的组合原则,选择适当的药物组合成方。这种组方原则称为君、臣、佐、使。《素问·至真要大论》说:“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使”。此说即是组方的基本原则。王启玄说:“以主病者为君,佐君者为臣,应臣之用者为佐。”君、臣、佐、使的配方原则,说明了每个方剂中所用药物的主从关系,是在组合方剂时的一条主要准则,可使方中药物互相配合,发挥出较好的治疗作用。从古至今无论哪一个确有疗效的方剂,都必须是针对性强,组方严谨,药效集中,选药精当的。如治寒证所选的温阳主药即是君药,其它的温热药即为佐君之臣药,为了防热药之过甚而须少用寒药以监制之,使温热不至于出现副作用之药为佐药。此外五脏六腑,经络府腧各有所在,需加引导之药,使药直达病所即为使药。此外李东垣所说的“用药各定分量,为君者最多,为臣者次之,佐者又次之。药之与证所主同者则等分。”也可做为主要参考。

上述的组方原则是必须遵守的,但在每个方剂中不必强求君、臣、佐、使四者具备,有些君药或臣药本身就兼有佐药或使药的作用。在临床时还要根据辨证立法的需要,以及兼、挟证的需要而灵舌运用。

二、加减变化

组合方剂的目地在于临床应用,一到临床实际则病情变化多端,因人各不相同,就需要根据年龄、性别,病人的临床证侯,生活习惯等予以灵活化裁,加减运用。减不能将主要的君药减去,加也不能超过二味,否则就不能以用某古方为名。虽然有“师其法而不泥其方之法”之说,但也有不用其方就不是其法的说法。综合起来有以下三种加减变化。

(一)药味增减的变化药味增减的变化,一般来讲,是指一个方剂的主药不变、所治的主证也不变的情况下[],根据兼挟证的不同,增减其次要药味,以适应新的病情需要。例如桂枝汤主治发热、恶风、汗出、脉浮等症,若兼有喘咳者,则加厚朴、杏仁,名桂枝加厚朴杏子汤,兼以降逆平喘;若兼见脉促,胸满者,则减去芍药,名桂枝去芍药汤。亦有增减方中的药味,主药、主治随之改变,而且方名亦变更了的。例如当归四逆汤,即桂枝汤去生姜加当归、细辛、木通。君药变为当归,因而主治亦改变为治疗厥阴伤寒、手足厥寒、脉细欲绝之证。另外,方剂在主要药物配伍变化时,可以直接影响该方的主要作用,这叫药物配伍的变化,实际上亦是属于药味增减变化的范畴。以麻黄为例,配桂枝,组成麻黄汤,功能发汗解表,以治伤寒表实证;若去桂枝加石膏,组成麻杏石甘汤,功能解表清热,定喘,以治表邪未解、内热已炽之喘证;若配薏苡芢,组成麻杏苡甘汤,功能解表祛风湿,以治风湿在表、一身尽疼之证。可见主要药物配伍不同,其作用也就有了区别。

(二)剂量增减的变化

药量增减的变化,是指方中药物不变,只增减药量,可以改变方剂药力的大小或扩大其治疗范围。甚至可以改变方剂的主药和主治。例如四逆汤是用附子一枚,干姜加至90克。则成为通脉四逆汤,回阳救逆之力更大,并能通脉,而且扩大了治疗范围,用于少阴病阴盛格阳之证。又如小承气汤是由大黄、枳实、厚朴三味药组成。方中以大黄120克为主药,枳实三枚为辅药,厚朴120克为佐使药,功能荡热攻实,主治阳明腑实证,若改用厚朴240克为主药,枳实五枚为辅药,大黄120克为左使药,则方名厚朴三物汤,主治气滞腹部胀满便秘。这是增减药量而引起主药和主治都改变的例子。

(三)剂型更换的变化

剂型更换的变化,是指同一个方剂,由于剂型不同,在运用上也有区别。例如理中丸是用治脾胃虚寒证的方剂,如将理中丸改为汤剂内服,则作用快而力峻,适用于证情较重或急者。反之,如证情较轻或缓者,不能急于求效,则多以汤改丸,取丸剂,作用慢而力缓,且便于贮藏和携带。

从上述药味、药量和剂型三种变化方式可看出,方剂的运用,既有严谨的规矩绳尺,又有灵活的权宜变化,这就充分体现出方剂在理、法、方、药中的具体运用特点。只有掌握了这些特点,才能在临床实践中应用于繁纷复杂的病证。

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