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《Advances in Radiation Oncology》2022 年8月27日在线发表美国Duke University School of Medicine的Emily C Lerner , Ethan S Srinivasan , Gloria Broadwater, 等撰写的《新诊断的脑转移瘤立体定向放射外科治疗后新发癫痫的相关因素。Factors Associated With New-Onset Seizures Following Stereotactic Radiosurgery for Newly Diagnosed Brain Metastases》（doi: 10.1016/j.adro.2022.101054.）。
目的: 立体定向放射外科(SRS)是一种治疗新诊断脑转移瘤的高效方法。在目前的SRS实践中，预防性抗癫痫药物已不再常规使用，因为新发癫痫的总体频率较低，而且药物有潜在的副作用。尽管如此，预防SRS治疗后的副作用是可取的。SRS治疗后新发癫痫的危险因素尚未完全确定。因此，我们旨在描述与癫痫发作风险增加相关的变量。 立体定向放射外科(SRS)自20世纪80年代首次应用以来，已发展成为脑转移瘤的主要治疗手段。总的来说，SRS治疗是一种高效、低发病率的治疗方法，据报道1年无进展生存率为70% - 90%。Chang等、 Aoyama等、和Brown等人的临床试验证明了SRS治疗作为单一一线治疗的有效性，与全脑放疗相比，SRS的生存结果相当，在学习和记忆指标方面的认知结果也有所改善。自那以来，SRS治疗被广泛应用于单一治疗和手术切除。这些适应证已发展到包括多发性脑转移瘤的患者了解SRS的相关并发症及其影响因素，特别是随着更有效的全身治疗脑转移瘤的发生率上升，对于适当的患者选择、咨询和降低风险至关重要。SRS治疗的耐受性良好，急性和长期副作用最小。出血、新的感觉或运动障碍、认知能力下降或癫痫发作是罕见的，而放射性坏死则是相对少见的长期不良反应。先前的报道显示，新的神经并发症的发生率为12% - 32%，其危险因素包括进展中的原发癌、肿瘤位置明确和较低的SRS剂量。一些研究表明，近10%因脑转移瘤而接受SRS治疗的患者出现癫痫发作。癫痫发作造成身体伤害甚至死亡的重大风险尽管癫痫发作的频率较低，但很少有数据指导选择癫痫发作风险最大的SRS患者。高危队列的识别可以证明预防性抗癫痫药物(AEDs)或增加类固醇剂量，目前的研究是第一个专门关注SRS治疗脑转移瘤后新发癫痫患者的研究，目的是描述预测因素，以指导未来的研究、干预和患者咨询。 方法和材料: 回顾性分析2013年至2016年在单中心接受SRS治疗的新诊断脑转移瘤患者。收集基线人口统计数据、辐射参数和临床过程的数据。
结果: 队列包括305例接受SRS治疗的患者，既往无癫痫发作史。中位年龄和基线Karnofsky绩效量表评分分别为64岁(四分位范围55-70)和80岁(四分位范围80-90)。26例(8.5%)患者在SRS治疗后3个月内出现新发癫痫发作。新发癫痫发作与中位基线Karnofsky 一般表现状态评分、既往切除术史或既往全脑放疗史之间无相关性。合并总辐照体积有显著差异(12.5 vs 3.7 cm3, P<0.001)、新发癫痫发作和无新发癫痫发作患者之间的最大单个病灶体积(8.8 vs 2.8 cm3, P =0.003)、病灶直径(3.2 vs 2.0 cm, P =0.003)和治疗的病灶数目(3 vs 1, P = 0.018)。在多因素logistic回归中，总辐照体积(优势比，总体积每增加1 cm2，优势比为1.09;置信区间1.02-1.17;P =0.016)和SRS治疗前神经症状(优势比，3.08;95%置信区间，1.19-7.99;P =0 .020)均与SRS治疗后癫痫发作的几率显著相关。
讨论： SRS治疗是当代脑转移瘤治疗范式的一个关键组成部分，预示着极好的局部疾病控制与相对最低的治疗后发病率。以前的工作已经确定了清晰的肿瘤位置和进展的病变是SRS治疗后新神经并发症的关键危险因素。一个相对不常见的，但在临床上显著的并发症是癫痫的发生。在现代SRS规划技术和新的全身疗法时代，癫痫发作的发生率和危险因素仍然未知。此外，有或没有癫痫发作史的患者此前没有独立分析过。据我们所知，这是第一个和最大的研究，对SRS治疗后出现新发癫痫的患者进行检查，确定了一个独特的人群，可以从预见性指导和预防性干预中受益。在分析的数据集中，8.5%的既往无癫痫发作的患者在放疗围手术期出现了新的临床癫痫发作活动。当辐照体积超过3 cm3时，发生率增加到12.3%，约为8例患者中有1例。与这些新发癫痫发作显著相关的关键因素包括SRS治疗前局灶性神经障碍、较大的最大单个病灶体积和直径以及较大的总照射体积。即使在控制单变量分析的显著变量后，总辐照体积仍然是SRS治疗后癫痫发作的一个显著预测因子，OR为1.09 (P = 0.02)，表明辐照体积每增加1 cm2，风险增加9%。此外，SRS治疗前存在神经症状(OR, 3.09;P = 0.02)是SRS治疗后癫痫发作的显著预测因子。新发癫痫发作与SRS治疗之间的关系此前尚未得到很好的定义。脑转移瘤可导致癫痫发作，不依赖于治疗，据报道发病率为15%至35%。癫痫发作可能是由潜在的疾病负荷介导的，而不是与治疗相关的影响。Chan等人在2017年的系统综述中证明，癫痫发作是一种更常见的症状，诊断后只有3%的发病率。单个病变体积的增加以前被认为是并发症、局部治疗失败和放射性坏死的危险因素。同样，在我们的研究中，我们报告了几个可预测临床结果的治疗前变量。肿瘤负荷和神经障碍可能反映正常脑实质破坏增加，因此，癫痫发作阈值降低。有趣的是，既往开颅术或既往免疫治疗和化疗与癫痫发作风险无关。虽然肿瘤内在因素可能驱动新发癫痫发作的风险，但通过预防性AED和类固醇或调整放疗治疗如分割、剂量和治疗异质性来降低这一风险的努力可能是适当的。随着全身治疗和临床结果的改善，脑转移瘤的发生率和体积都在上升，认识到较大的治疗体积对癫痫发作风险的影响对患者管理至关重要。这些发现现在确定了一个患者群体的风险增加，典型的不可预测的和潜在的临床显著的治疗后并发症。目前，对于没有癫痫病史的脑转移瘤患者进行SRS治疗时，启动AED不是常规适应证。对高危患者人群考虑短期的术前或术后预防性AED或较高的类固醇剂量可能具有临床益处。未来的前瞻性试验需要验证这些发现和预防措施降低癫痫发作风险的临床效果。 结论: 我们的数据表明，较大的总治疗体积和表现时存在局灶性神经障碍的与SRS治疗后3个月内的新发癫痫发作有关。接受SRS的高危患者可以从咨询或预防性抗癫痫治疗中受益。 虽然SRS治疗是一种非常有效的脑转移瘤一线治疗方法，但已有的神经障碍和巨大的肿瘤负荷是SRS治疗后癫痫发作的预测因素。这些发现是对指导脑转移瘤患者临床治疗的文献的重要补充。这是第一项在靶向治疗和免疫治疗时代使用现代放射技术全面评估癫痫发作风险因素的研究。随着脑转移瘤发生率的增加和放射治疗设施中采用单个等中心多靶点技术，治疗体积的相关性，而不是脑转移瘤的数目，是重要的。尽管癫痫发作事件不常见，但接受大剂量放射外科和/或出现神经功能障碍的患者将受益于额外的咨询和预防治疗，以降低癫痫发作的风险。 |
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