一、孤独症儿童感知觉评估表
评估次数 第 一 次 第 二 次 第 三 次 评估日期 儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 评 估 员
代号 评估范围 评估项目 评估记录
（P、E、F或X） 参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 1 视觉 视觉
注视 注视光线刺激 0-6月 2 注视颜色刺激 0-6月 3 视觉
追视 灵活追视 4-6月 ★4 追视飘动物体 6-12月 5 追视快速运动物体 12-18月 ★6 视觉
辨认 辨认熟悉人物的面孔（如：爸爸、妈妈） 5-6月 7 辨认自己的影像 12-15月 ★8 辨认常见物品 12-24月 9 辨认1种颜色 16-20月 10 辨认2种颜色 22-26月 11 找出两种不同的颜色 35-38月 12 视觉记忆及重整 指出图形拼块的正确位置 34-39月 13 指出动物拼块的正确位置 34-39月 14 完成物品拼板 45-49月 15 完成动物拼图 45-49月 16 颜色积木配对 45-49月 17 杯下寻物 58-62月 18 视觉
偏好 对图画感兴趣 20-25月 19 表现出使用惯用眼 30-36月 ★20 听觉 听觉反应 母亲叫名有反应 0-6月 21 对突发声作出反应 0-6月 22 听到两侧或身后响声，头会转向声源 3-6月 ★23 听觉注意 注意声音 0-6月 24 专心聆听音叉响声 5-6月 ★25 专心聆听秒表 8-9月 ▲26 听觉辨别 别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应 6-12月 27 聆听响板声及转向声源 7-15月 28 聆听哨子声及转向声源 7-15月 29 聆听摇铃声及转向声源 7-15月 30 分辨声音的长、短、强、弱、块、慢 24-36月 31 分辨生活中和自然界的各种声音 24-36月 32 辨听常见的乐器声 36-48月 33 分辨2种以上的铃声或节奏音 48-60月 ▲34 触觉 触觉反应 对东西碰撞身体时，做出适当的反应 3-6月 ★35 对3种不同触觉刺激作出反应 0-12月 ★36 对自己的衣物湿了有反应 12-24月 37 触觉辨别 凭触觉配对物品 24-36月 38 凭触觉挑选常见物品 24-36月 39 凭触觉区分轻重 36-48月 40 凭触觉区分干湿 36-48月 41 触摸物体的形状 48-60月 42 触觉记忆 触摸物体按大、小排列 60-72月 43 触摸物体按轻、重排列 60-72月 ★44 味觉 味觉反应 对3种不同味道作出反应 0-12月 45 味觉辨别 分辨酸、甜味道 12-24月 46 分辨咸、苦味道 12-24月 47 辨别食物的冷热 24-36月 48 味觉记忆 辨别各种味道的浓和淡（如：甜味） 36-48月 49 辨别食物的软、硬和滑、粗 48-60月 50 识别混合味道的食物 60-72月 ★51 嗅觉 嗅觉反应 对3种不同气味作出反应 0-12月 52 嗅觉辨别 分辨香、臭气味 12-24月 53 依气味配对 48-60月 54 嗅觉记忆 根据气味，指出或说出常见的食物 24-36月 55 根据气味，说出两种水果的名称 24-36月
备注：
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法：
通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目
题数 ___ __ ___ __ __ ___
级别 通过 中间项 未通过
总分 _______ ____________
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