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胸痹 名医赵怀德治学严谨，经验丰富，除擅长于外科疾病诊疗外，也善于治疗心血管病，临床采用温阳益气法治疗冠心病，有新的见解，认为历代多数医家通过长期的临床观察，从辨证论治该病的角度看，对其属本虚标实的认识基本一致，但是在若干问题上却存在不同的看法。如本虚以何脏为主，则众说纷纭，冠心病是中年以上人群中最常见的心脏病，其发病规律以40岁以上较多，50岁左右达高峰。赵老认为这种规律与人体衰老有密切关系，而人体衰老又与肾脏关系及为密切，心为君火，肾藏相火，肾有主宰生命的作用，为五脏之本，阴阳之根，心主阳气，主血脉的功能均需肾的资助。《素问·天元纪大论》云：“君火以明，相火以位”，从其君火、相火的关系，说明了肾阳是心阳的基础，故肾中元阳衰微即能导致心阳不足。“心本乎肾”，心得肾中元阳滋益始能气血充旺。在病理情况下，肾精亏损则心血不充，心脉失养可致心痛，故临床上多数冠心病的本虚，应在心肾两脏，二者是因果关系，即心脏阳气虚损是导致冠心病发生的病理基础，而肾虚又是引起心气虚的根本原因。由此可见，本病的本虚是“其本在心，其根在肾”。至于气滞、血瘀、痰浊、寒凝等系病之标，可以说是心肾虚损的产物，它们又可反过来构成发病的内在条件。同时，认为本病的发生与气血也有密切关系，血液循环运行不息，主要靠心气的推动，而气又依附于血。所以心气的强弱，气血的盛衰，都可影响血液在脉管中的运行。若心脉瘀阻，心血失养可导致心绞痛，而心脉瘀阻，心失充足的血液滋养，久之可致心气更加虚衰，损伤心阳，使心阳更加不足，加重血瘀凝涩，使心绞痛加重，不通则痛，故有涩则心痛之说。因此，不论是心气虚导致血瘀，还是血瘀引起心气虚，只要有气虚血瘀的存在，都应以心气内虚为根本，在遣方用药之时，就应补益心气，活血化瘀为法。这就是我们在治疗冠心病心绞痛时强调温阳益气的道理。 刘某，男，65岁，1987年确诊为冠心病心绞痛，慢性冠脉供血不足，曾住院治疗。近一年来，因劳累时感胸闷心悸，气短乏力，心前区针刺样疼痛，自摸脉搏不规则，每次发作即服硝酸甘油及其他药物，症情始终不能稳定，于1991年6月10日诊。查体：心律不齐，心浊音界未扩大。心电图示：窦性心动过缓伴不齐，频发性房室期前收缩，慢性冠脉供血不足。脑血流图示：轻度血管阻力增大，弹性减退。胆固醇200mg％，甘油三酯130mg％，经用硝酸甘油，潘生丁，注射肝素等扩管药，症状未见明显减轻，乃邀赵老诊治。症见胸闷，心前区隐痛，时发心绞痛，持续1～2分钟，气短乏力，形寒肢冷，小便清长，舌淡苔薄白，脉沉细。辨证为阳气虚衰，血瘀脉阻之候，治以温阳益气，活血化瘀之法。药用：附子、仙灵脾、红花、鹿衔草、桃仁各10g。当归、丹参、石菖蒲、黄芪各15g，桂枝、炙甘草各6g，服药7剂后，诸症明显缓解，再经随证加减治疗2周，症状完全消失，复查心电图基本正常。 祖国医学数千年的临床经验，强调要治病达理，对任何病证都要了解其病因病机，辨证与辨病相结合。不但要依据中医的四诊，做到细微体察，而且要详细参照现代的各种客观资料，进行由表及里的分析，分清病症的标本虚实和主要矛盾。因此，对冠心病心绞痛，既知本在心肾，标在血脉，而且还要辨明造成心脉瘀阻的致病因素，诸如气滞、血瘀、痰浊、寒凝等，赵老认为即使是上述致病因素为主者，也是阳气不足，气血运行失畅，致邪盘踞其位之故，因而这些标实是暂时的、外在的，而心肾阳气之亏虚，乃是长久的、根本的。故他一再强调在临证之时，必须探本求源，知常达变，权衡轻重缓急，灵活施治，方能收立竿见影之效，故立方常选熟附子、黄芪、人参或党参、桂枝、白术、补骨脂、鹿角、仙灵脾、刺五加、麦冬、五味、炙甘草等品，以附子、鹿角、补骨脂、仙灵脾温通心肾之阳气；黄芪、人参、刺五加、白术、炙草补虚以益心气；桂枝入心以助心阳，辛甘合用，阳气乃生，用以促进心脏活力；麦冬、五味子固气敛阴，又能反佐桂附，使其温而不燥，共奏温阳益气之功。 在治疗胸痹时虽强调重在治本，但亦时刻不忘冠心病人临床所出现的标证，常随证加减，以通达为度。若因寒凝而兼气血滞涩者可选用香附、郁金、檀香、甘松、薤白、绛香、赤芍、川芎、丹参、红花、元胡等理气活血化瘀之药；因阳虚寒凝心脉，心绞痛明显者，可选择加入荜拨、细辛、良姜等；痰浊者加半夏、瓜萎、陈皮等；脉沉结代，心悸怔忡者酌加石菖蒲、朱砂、远志、鹿衔草、炒枣仁、柏子仁、合欢皮以养心安神；若心肾阳虚兼水饮上凌心肺者可与真武汤合用；如大汗淋漓，四肢厥逆，脉息微弱至极，宜防其虚脱，亟宜急用参附龙牡汤加味固本防脱。以上所述，辨证精当，理法严谨，随证用药，有常有变，不拘一格，于此可见一斑。 曹某，男，64岁，确诊为冠心病心绞痛12年，急性前间壁心肌梗塞2年余。1991年5月无明显诱因而觉胸闷憋气，气短自汗，心绞痛时时发作，尤以天阴或晚间为著，每次发作需吸氧，含服硝酸甘油，近半月来心绞痛发作频繁。检查：血压17.3／12kPa，心界不扩大，第一心音低钝。心电图提示：陈旧性前间壁心肌梗塞，慢性冠脉供血不足。脑血流图提示：轻度血管阻力增大，弹性减退，胆固醇220mg％，甘油三酯180ml％。临床先后用硝酸甘油、潘生丁及烟酸肌醇片、低分子右旋糖酐治疗1个疗程，症状有所改善，但仍易于反复，遂邀我们会诊：反复发作心绞痛，日达4～5次，伴胸闷气短，面色苍白，形寒怕冷，肢凉乏力，大便偏溏，唇紫，舌胖淡暗，苔薄白，脉沉细。辨证属阳气不足，心脉瘀阻之候，治宜用温阳益气，活血通脉之法，药用：制附子、川芎、元胡、仙灵脾各10g，黄芪、白术、补骨脂、丹参、党参、石菖蒲各15g，红花12g，干姜6g，三七粉6g（冲服）。服药半月余，临床症状基本消失，查心电图提示：T波倒置转为低平，低平的恢复为正常，降低的ST段恢复电位线，心脏供血不足较前明显改善，继在上方基础上略变，服药月余，病情稳定，随访1年未复发。 温馨提示：以上仅供医界同道参考，临床还需谨慎使用。本文部分文字和图片来源于网络，仅供学习交流使用，不具有任何商业用途，版权归原作者所有，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。 |
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