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-阅读本文需要占用您 6 分钟时间- 汪 澍 整形大典·主编（皮肤） ·中国医师协会皮肤科分会会员 ·中国整形美容协会中西医结合学会理事会理事 ·中国抗衰老促进会医学美容专业委员会皮肤管理学组委员 ·中国整形美容协会中西医结合分会医学美容继续教育委员会委员 ·中华医学会整形外科学会激光美容学组委员 ·中华医学会整形外科学会瘢痕综合治疗学组委员 ·中国中西结合学会疤痕整形美容专家委员会委员中国整形美容协会皮肤修复亚专业委员会委员 据世界卫生组织（WHO）的一份调查报告显示，全世界每年因道路交通意外，有2 000～5 000万人致伤，135万人死亡，道路交通伤是5～29岁儿童与青年的主要死因。同时1-3岁的宝宝常常走路不稳、对外界危险无感知，容易摔倒或导致其他创伤。 外伤后如何及时有效处理伤口、防止或减少术后瘢痕的产生，是每一位接诊医生的责任。及时有效的清创缝合术及术后的科学护理是防止瘢痕的关键。
在创伤院内急诊修复中，需要对清创时机的把握、适宜的修复方法选择与供区处理、多学科协作以及康复治疗等问题予以重视，这些举措均有助于确保修复质量，提高修复效果。 急诊清创缝合术是急诊外科医生必备基本技能，重视清创处理可降低伤口感染，减少甚至不使用抗生素；重视精密缝合技术可减少瘢痕形成，恢复功能，改善美观，减轻创伤后遗症。
手术缝合的最早记载可以追溯到公元前3000年的古埃及，而已知最古老的缝合是在公元前1100年的木乃伊身上。随着时间的变迁，手术的缝线以及缝合方式都在不停地改良，美容外科经常使用尼龙线、胶原蛋白线。 烧创伤创面美容修复理念的提出，为创伤急诊修复提出更高的要求。它要求在遵循循证医学的原则下，充分采用整形美容外科及其相关学科的创新成果和理念，按照创面损伤组织的类型，在最大可能恢复其完整性和生理功能的基础上，尽可能达到避免或减少瘢痕增生与色素沉着、色素缺失，使修复部位外形达到或基本符合美学要求，从而使创面修复、功能重建与外形恢复达到有机的统一。 NO.1 外科清创的适应症和禁忌症 Plastic surgery ceremony ➤ 适应证 各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者： 1、伤后6～8h以内者。 2、伤口污染较轻，不超过伤后12h者。 3、头面部伤口，一般在伤后24~48h以内，争取清创后一期缝合。 4、有美容需求，经济条件允许 ➤ 禁忌证 1、污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。 2、有危急重症，影响生命安全的，应该积极抢救治疗，待生命体征平稳后请美容外科医师行瘢痕的预防和治疗。
➤常见外伤的清创时机 1、病情许可，越早越好。 2、无明显感染表现，均可清创。 3、已有感染，但伤口有异物或较多坏死组织，也可清创，清创后伤口暂不缝合。 4、理想时间：伤后8h以内，头面、手部伤口伤后12h以内。 NO.2 外科常用缝合线 Plastic surgery ceremony ➤ 分类 1、丝线或尼龙线：应用广泛，价格便宜且结实，占领大部分手术缝线市场，但吸收周期超过1年，属于不可吸收范围。 2、羊肠线：羊肠线为传统的可吸收手术缝线。由于羊肠线本身具有不可克服的缺陷，已逐渐被取代。 3、聚乙交酯（PGA）和聚乙交酯丙交酯（PGLA）类可吸收缝线：由于具有良好的生物相容性及牢靠的固定作用，在临床上的使用越来越广泛。 4、人胶原蛋白线：与人体组织相容，缝合一周左右完全吸收，是最理想的美容外科手术缝线。
➤ 型号 1、规格表示缝线的直径，0号线以上，数码越大，缝线越粗。如4号线比1号线粗，且抗张强度亦越大。一般有1~10号线。 2、0号线以下，0数越多，直径越小，抗张强度越低。 ➤ 创伤外科常用缝线的选择 烧伤整形、美容外科及康复整形外科通常选择较细的缝线做治疗。 NO.3 常见外科缝合方法 Plastic surgery ceremony ➤ 单纯缝合法 使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，包括： 1）单纯间断缝合法：应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜及腹膜的缝合。 2）单纯连续缝合法：婴幼儿治疗中常常不配合，建议急诊清创时使用该方法。 3）“8”字缝合法：又称双间断缝合，由两个间断缝合组成，缝合线在组织深面交叉（内8字），缝扎牢固省时，常用于肌肉、腱膜等的缝合。缝合肌肉时，注意收线力度不能太大，以免损伤肌肉。
4）连续锁边缝合法：缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。 5）皮内缝合法：用于皮肤缝合，一般使用可吸收缝线，缝线在两侧皮肤切口内进行连续缝合，最后缝线埋没于切口内。美容外科、美容皮肤科、烧伤整形医师常常采用这种缝合方法。 ➤ 内翻缝合法 将缝合组织内翻，以保证缝合外表面光滑避免粘连，多用于胃肠道吻合和膀胱缝合。包括： 1）间断垂直褥式内翻缝合法：又称伦孛特（Lembert）缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。
2）连续水平褥式浆肌层内翻缝合法：又称库兴氏（Cushing ）缝合法，如胃肠道浆肌层缝合。
3）连续全层水平褥式内翻缝合法：又称康乃尔（Connells）缝合法，如胃肠道全层缝合。
4）荷包口内翻缝合法：在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋，常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。
➤ 外翻缝合法 缝合时使组织边缘向外翻转，有利于保证内光滑及皮肤切口的愈合。常用于血管、腹膜、松弛皮肤等的缝合，包括： 1）间断垂直褥式外翻缝合法：常用于皮肤的缝合。 2）间断水平褥式外翻缝合法：常用于皮肤的缝合。 3）连续水平褥式外翻缝合法：常用于血管壁的吻合。
NO.4 影响瘢痕产生的主要有因素 Plastic surgery ceremony 1、张力： 张力是指瘢痕两边向外侧牵拉的力量；张力越大瘢痕就可能越宽。 2、出血： 对于在手术缝合时仍有出血倾向的伤口，显然是无法达到理想的愈合状态的。尤其是当切口内存有积血的情况下，极易引发感染，愈合延期，可能会形成大而宽的瘢痕。 3，感染： 如果手术后伤口发生细菌感染，就会造成伤口周围皮肤组织的坏死，导致愈合延期。伤口二期愈合后，坏死部分就会被瘢痕所替代，形成较大瘢痕。
NO.5 儿童创伤急救减少疤痕产生的建议 Plastic surgery ceremony 先赴综合医院的急诊科检查，抢救生命，排除更复杂的病情，在无生命危险的前提下，争取在24小时内找到美容外科、康复外科或美容外科医生检查伤口，进行下一步的治疗。 如果只是皮肤的表面渗血，能自行止血，大部分是皮肤擦伤，无需缝合，做好创面的消毒，无菌纱布覆盖或暴露创面都可以。如果流血不止，皮肤全层破坏，深及真皮层，就应该在急诊科医生的评估后行清创缝合。
脸上缝针了，家人总是会担心：“会不会留下明显的疤痕呢？”，美容外科医师可以早期采用一些方法来减轻疤痕的产生。 首先： 尽量使用胶原蛋白线，如果使用其他缝线不要拆线太晚，拆线太晚会留下明显的针脚疤痕； 第二： 可以早期使用减张胶布保湿的一些产品，如硅胶贴片、硅酮凝胶或含维生素E的保湿霜等等来进行一个保湿的护理，抑制瘢痕的增生； 第三： 早期积极的激光治疗，早期缝线拆除之后，使用退红激光来抑制它的毛细血管，后期（三个月或更长时间）我们可以做二氧化碳点阵激光、离子束等等来抑制疤痕的增生，促进疤痕的成熟。
如果清创缝合后仍然产生了面部瘢痕，治疗的时机取决于治疗方案和是否存在功能障碍：如果瘢痕导致面部功能障碍或严重影响容貌，成人在8到12周后、儿童在6个月后进行治疗是合适的。 如果瘢痕已经愈合，仅仅表现为美观问题，那么治疗时机取决于治疗方案和瘢痕的成熟程度。 非手术性治疗可以早期进行，部分激光治疗可以在伤口拆线后立即进行。手术修复则最好在瘢痕成熟后进行，一般在外伤清创术后的第六个月后进行，较大的手术修复通常推迟到更晚的时间。 NO.6 瘢痕治疗的微创技术 Plastic surgery ceremony 在伤口闭合后，就需要考虑瘢痕形成的结局，评估微创干预是否有助于改善瘢痕，或为下一步治疗做准备。 1、瘢痕内注射 瘢痕内类固醇注射可以抑制和减少胶原蛋白的交联和沉积，用于治疗和预防增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，也可用于改善组织水肿、硬化、纤维化、瘢痕增高和红斑等。在手术后立即或推迟注射，都可以减少瘢痕的生成。
2、磨皮术 磨皮术可平复瘢痕表面的不规则轮廓，减少与周围皮肤的颜色差异，拉平萎缩性瘢痕，促进细胞外基质沉积，改善瘢痕质地。 一般在伤后4-12周进行早期磨皮，最佳时间为6 -8周。磨皮术最适于肤色较浅的人，术后发生色素沉着的风险较低。 3、激光治疗 无论是单独使用，还是与其他方法相结合，激光都是最好的选择。 掺铒钇铝石榴石激光（Er∶YAG）能有效地恢复瘢痕自然、均匀的颜色，减少不规则的轮廓。
较深较厚的瘢痕治疗最常用的激光是点阵CO2激光（波长10600 nm） 利用血管内的血红蛋白吸收激光产生热量来损伤和抑制瘢痕组织中的血管形成，胶原蛋白加热、断裂，促进胶原蛋白重塑，适合于持续性红斑疤痕、凹陷性或萎缩性瘢痕，使瘢痕外观得到改善。 激光治疗通常与局部类固醇注射相结合治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。激光治疗的并发症包括：疼痛、持续的红斑、烫伤的水疱、痤疮的加重、色素沉着、瘢痕恶化等。 4、 手术切除 在某些情况下，治疗瘢痕的最佳方法是手术切除，手术切除的适应症包]：延伸至真皮深层或皮下组织的严重凹陷性瘢痕；增宽的瘢痕；蹼状或收缩性瘢痕；对位不良导致边缘明显不平整的瘢痕；需要改变牵拉方向的瘢痕；不规则的长疤痕；耐药的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩。 1） 梭形切除 对于面部小到中等大小的凹陷性、增生性或增宽瘢痕修复最简便的手术方法就是梭形切除，一般在伤后6个月以后进行。 手术切除瘢痕最重要的原则是新瘢痕应该平行于面部皮肤张力松弛线，缝合的原则是准确对位、无张力。梭形切除简单易行，缺点是新瘢痕比原瘢痕长，容易复发。
2）分次切除 对于瘢痕太大和皮肤弹性受限的瘢痕，一次手术无法完全切除，可采取分次切除。分次手术利用周围正常皮肤机械蠕变的原理，即弹性纤维的微破裂，组织的脱水，胶原纤维的重新排列，使得皮肤的拉伸超出原有的能力。 首次在瘢痕内切除，切口线应与最终的瘢痕线在同一长轴上，通过内部切除瘢痕组织使伤口在张力下缝合，六个月后延长切口线再次切除剩余瘢痕。 分次手术的优点是相邻的皮肤来自同一个美学单元，皮肤的颜色、质地与瘢痕一致，特别适合头皮上的瘢痕，带毛发的头皮可替代脱发的瘢痕。 3） Z成形术 Z成形术通过延长并改变瘢痕收缩方向，让瘢痕平行于皮肤张力松弛线，重新分布张力，常用于眼角，口周和鼻翼底部的瘢痕，对于矫正睑外翻、唇外翻尤其重要。锯齿状的瘢痕也不那么明显。
Z成形术有多种变化，包括改变角度大小、Z形长度和数量。随着角度的增加，瘢痕的长度也随之增加，最常用的角度是60度。对于一个长瘢痕，运用多个连续小Z而不是一个大Z，这有利于保护周围组织, 在更大的范围内重新分配张力,最终形成的瘢痕就不那么明显。 4） W成形术 W成形术是采取非规则化的方式将一个长线性瘢痕分解为多个连续W，W边长5到7毫米，更好的将瘢痕重新定位于皮肤张力松弛线内。 面部长线性瘢痕均匀反射光线，非常醒目。W成形术采取有规律的不规则切口，让光线散射，瘢痕则不那么不明显。
Z成形术是转移皮瓣，而W成形术是一种内部皮瓣前移，不会造成瘢痕的延长。W成形术最适用于面部凹凸部位的长疤痕，如前额中央、眉毛、颞窝、脸颊、下颌缘等，皮肤有足够的弹性进行皮瓣前移。 5） 几何折线缝合术 几何折线缝合术是采取一系列随机的正方形、矩形、菱形、三角形和其他形状处理不规则疤痕的技术。瘢痕一侧的形状一旦确定，对侧采取同样形状，瘢痕切除后两侧的图案就可以精确的吻合。 几何折线缝合术适用于贯穿美学单元或皮肤张力松弛线、大于4厘米的长线性瘢痕，由于需切除正常组织，只有在皮肤足够松弛的区域才考虑此法。 5、自体脂肪填充 外伤、手术或烧伤导致的瘢痕往往存在创面体积不足，尤其是皮下脂肪组织。自体脂肪被认为是理想的填充剂，在注射到瘢痕真皮下或皮下组织的过程中通过松解粘连，增加局部体积，诱导新生血管形成、刺激纤维化组织重塑和胶原沉积、促进脂肪形成和皮肤再生来改善瘢痕的外观、皮肤特征和疼痛症状。
自体脂肪填充适用于面部各个区域，脂肪采集部位有多个选择，一般选择大腿或腹部脂肪。富含基质血管成分(SVF)的纳米脂肪体积小，再生细胞含量高，移植存活率高，在面部瘢痕治疗中效果更佳。 自体脂肪填充简便安全，创伤小，术后恢复快，可以多次填充，适用于各种表浅或深部瘢痕，对于明显凸起的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩不合适，存活的脂肪会使瘢痕更突出。自体脂肪移植还可与其他方法联合进行，提高瘢痕的治疗效果。 6、 辅助治疗 1）肉毒素注射 肉毒素注射常用于减轻面部皱纹，尤其是面部上三分之一。肉毒素在围手术期通过减少面部的肌肉运动，在愈合早期降低伤口的张力，减少增生性瘢痕的形成。作为手术修复的辅助治疗时，建议在手术前2周注射肉毒素。
2）放射治疗 放射治疗通过破坏成纤维细胞的DNA和诱导细胞凋亡来抑制瘢痕疙瘩的复发。瘢痕疙瘩切除后立即行放疗，复发率较低，为5% - 25%。但是儿童家长通常难以接受此类治疗方法。 参考文献： 1、儿童急诊面部外伤流行病学特征分析 孙海洋 谭晓燕 姚平 郭皓 施嫣彦 李华 《中华整形外科杂志》2020年8月 第36卷 第8期 DOI:10.3760/cma.j.cn114453-20200425-00244 2、 儿童面部急性外伤临床分析及整形美容技术的应用探讨 岳晓洁 戴叶锋 赵雄 姜润松 《中华整形外科杂志》2021年10月 第37卷 第10期 DOI:10.3760/cma.j.cn114453-20190401-00115 3、【医生“撩”疤】蔡景龙：受伤了如何预防疤痕？ 原创 战疤营 疤痕论坛 2021-02-02 22:00 本文图片来源网络 如有不妥请联系本公众号进行删除，谢谢！ |
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