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踝关节韧带损伤发生率约占全身所有肌肉骨骼系统损伤的1/4，为关节韧带损伤发生概率中第一位，严重的韧带损伤可以导致踝关节发生：①急性严重的韧带损伤伴关节破坏；②单次的创伤或反复的“过度使用”造成程度较轻的韧带损伤，导致关节发生非破坏性的、显微镜下可见的病变；③加重关节原先存在的病变。 与骨折和脱位不同，踝关节韧带损伤有时候未能引起临床医师和患者的足够重视，对其治疗不及时或不恰当，常遗留疼痛、关节不稳、继而发生骨关节炎等后遗症，为患者的生活质量带来较显著的影响。踝关节扭伤后59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状，这些症状的存在导致患者的活动受限，大多数患者伤后较伤前运动水平下降，甚至日常生活受限。接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态，易致反复扭伤和疼痛，严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。 踝关节韧带组成包括3个部分： 1.外侧副韧带 组成结构可分为三条韧带（图1）： 图1 踝关节外侧副韧带 ①距腓前韧带厚 2～2.5mm，宽 6～8mm，长约2cm。向后附着于外踝前缘，向前附着于距骨颈，韧带的朝向与踝关节的位置相关，在跖屈其平行于足的纵轴，在背伸则几乎垂直于胫腓骨，此韧带在背伸或自然位较松弛，而在跖屈或内翻，内旋位时韧带张力增加。 ②跟腓韧带比距腓前韧带强壮，向上附着于外踝尖端，向下附着于跟骨外侧面，向后内呈30°走行，是唯一的关节囊外韧带。 ③距腓后韧带为最强壮的外侧稳定结构，距腓后韧带有3条，韧带中最宽大的一条呈三角形，起自外踝后面，向后内侧走行，止点较宽，附于距骨的外侧结节及附近部分；而外侧距跟韧带（越过距下关节）位于距腓前韧带和跟腓韧带之间并与二者交织融合。当足部内翻，跖屈位着地时，距腓前韧带遭受张力最大，因此损伤的机会最多。 2.内侧副韧带（亦称三角韧带，图2） 图2 踝关节内侧副韧带 分浅深二层：浅层起于内踝前丘部，远端大部分止于舟骨和载距突的上部，深部或三角部及跟舟跖侧韧带，小部分止于距骨，亦称跟胫韧带；深层粗大（包括距胫前韧带，胫舟韧带，距胫后韧带），起于内踝后丘及前，后丘间沟，止于距骨，舟骨及跟舟跖侧韧带，能限制距骨侧向移位。该韧带由五部分组成。三角韧带的深层部分可能是最重要的，浅层则由其他四部分组成，即胫舟韧带、距胫前韧带、跟胫韧带和距胫后韧带。 3.下胫腓联合韧带 由4部分组成。其中胫腓下前韧带（AITFL）由胫骨下端的边缘向下外附着于外踝的前面及附近粗糙骨面上；胫腓下后韧带（PITFL）则与胫腓下前韧带位置相当，纤维斜行，其下部纤维距胫骨下关节面尚有相当距离，因此使接受距骨的窝加深，恰好容纳距骨的后外侧部分，起到稳定距骨的作用；骨间韧带（TFIL）为短而坚实的纤维，实际上是骨间膜的向下延长部，纤维斜行，由内上方向外下方，起到加强胫腓骨的连结作用；横韧带横行于胫骨后面的下缘与外踝内侧面的三角间隙内，是加强的滑膜延长部，呈强韧索状，能防胫腓骨沿距骨上面向前脱位。 踝部的支持带即是踝部肌腱的支持带是由深筋膜在踝部增厚而成，其临床意度较大的有屈肌支持带和腓骨肌上、下支持带，屈肌支持带斜行于内踝与跟骨内侧面之间并与跟骨共同构成踝管，韧带向深面发出间隔形成4个骨纤维性管道分别通行胫后肌腱、趾长屈肌腱、血管神经及足 踝关节生理解剖特点决定了踝关节易发生扭伤，首先踝关节的生理解剖特点外侧韧带较分散、薄弱、肌肉薄弱、外踝低；内侧韧带较集中、厚、宽、坚韧、肌肉坚硬、内踝高。由于外踝比内踝长，内侧韧带比外侧韧带坚强，也决定了踝关节内翻活动的范围比外翻活动的范围要大。促使足背伸内翻的肌肉较强，足跖屈时踝关节较不稳定等解剖生理特点，使得踝关节损伤，尤其踝关节的外侧韧带损伤最为常见。运动中由于场地不平、身体疲劳或跳起落地时身体失去平衡等，致使踝关节发生内翻（旋后）或外翻（旋前），使外侧或内侧副韧带受到过度牵扯，部分断裂或完全断裂，若距腓前韧带和跟腓韧带同时断裂，或三角韧带完全断裂时，多有踝关节暂时性脱位或半脱位，并可合并外踝或内踝骨折。 根据韧带断裂程度不同，可将损伤分为3度： Ⅰ度损伤是指韧带拉伤，关节无不稳定； Ⅱ度损伤是指韧带部分断裂，轻度不稳定； Ⅲ度损伤是韧带完全断裂，同时合并明显的不稳定。 外侧副韧带损伤最为常见，稳定性分析证明：负载下的踝关节面完全接触提供了100%的内翻稳定性和30%的旋转稳定性，但在实际情况中，踝关节的内翻损伤可发生于负载或非负载时。在踝关节跖屈下，发生内翻应力或内旋应力或二者所致，首先是前外侧关节囊撕裂，随后发生距腓前韧带损伤，之后可合并跟腓韧带不同程度撕裂，而距腓后韧带很少损伤，除非发生完全脱位。临床上，单独的跟腓韧带损伤是不可能的，尽管有少数学者于试验中可出现此情况，此乃因踝关节在屈曲内翻的任何角度下，距腓前韧带所受到的应力为最先和最大。 内侧韧带（三角韧带）损伤机制为外翻或旋前损伤，单独的三角韧带撕裂较少见，多数情况下，易合并胫腓下联合韧带损伤，有时合并腓骨骨折或内踝撕脱骨折。 下胫腓联合韧带急性损伤的发生率实际上比临床印象中要高，但通常是不完全断裂，并且和其他踝关节损伤同时存在。其损伤机制一般为外旋或背伸损伤，多同时合并内踝骨折、外踝骨折或三角韧带断裂。有时表现为下胫腓联合韧带的胫骨侧止点撕脱骨折。 踝外侧韧带损伤诊断时需判断损伤的严重性，但外侧韧带是由多个韧带组成的复合体结构，按一般的韧带损伤分类方法去分类不能确切地描述其病变情况。现尚无一种完善的分类方法。在临床中使用的分类法有： 解剖分类法：Ⅰ度：距腓前韧带损伤。Ⅱ度：距腓前及跟腓韧带损伤。Ⅲ度：距腓前、跟腓和距腓后韧带损伤。 美国医学会（AMA）标准分类法：1度：韧带拉伤。2度：韧带部分撕裂。3度：韧带完全断裂。 临床分类法：轻度：踝关节功能轻度受到影响。无跛行，无或轻度肿胀。有局限压痛点，当重复创伤机制时可引起疼痛。中度：踝关节功能中度受到影响。行走跛行，踝不能主动背伸，局部有肿胀和压痛。重度：广泛肿胀和压痛。患者需拄拐行走。 大多数的踝关节扭伤不需要手术治疗。Kannus和Renstrom综述中总结到，对于大多数完全性Ⅲ型韧带撕裂的患者，无论选择何种的治疗方案均能取得良好的疗效。对于踝关节外侧韧带完全性撕裂，建议应用绷带包扎或支具固定，以便能早期负重；随后进行踝关节功能性活动锻炼和肌肉神经训练。尽管有10%～20%的病例需要接受二期手术修补韧带，但早期下地活动并不影响二期手术疗效。手术治疗的适应证包括大块的撕脱骨折、踝关节内、外侧韧带严重的损伤以及严重的、复发性的关节明显不稳。 距骨在踝穴中向外侧移动1mm，胫骨与距骨间的接触面积可减少42%。总接触面积的减少可导致每单位面积压力的升高，因此当关节稳定性丧失，距骨外移明显可能导致创伤性关节炎。踝关节不稳可由骨折或韧带损伤或二者同时发生时引起，它可以表现为单纯的韧带损伤伴距骨移位，并可能包括腓骨近端的Maisonneuve骨折。 三角韧带急性撕裂的修复 在青中年患者中，三角韧带的急性断裂可见于踝关节旋后外旋Ⅳ度骨折和旋前型骨折，查体可发觉距骨在踝穴中的异常倾斜或移位和触及韧带的缺损断端，往往合并有外踝骨折或者下胫腓联合分离，单纯性完全断裂极为少见。在内翻和外翻应力下拍摄X线片可发现内踝间隙的增宽和距骨的倾斜，MRI可辅助判断三角韧带撕裂的范围和位置。 对于单纯的三角韧带完全性断裂，以短腿或U型或管型非负重石膏制动4～6周，然后穿矫形鞋4～6个月。要注意同单纯的胫后肌腱的断裂相混淆，胫后肌腱断裂在足旋前位时亦可引起踝关节内侧的疼痛，并且更为常见。合并三角韧带的完全断裂或部分损伤的踝关节骨折，在一期的手术中只需复位固定骨折后石膏或支具制动，不必早期进行三角韧带修补，手术能够精确地恢复踝关节内侧间隙并使外踝完全复位且维持至骨折完全愈合。绝大多数患者最终结果没有足或踝关节韧带性不稳的表现。 图3 三角韧带修复技术的照片。A、确定内踝远端(箭头)，用手术刀将组织近端抬高1cm。在内踝处钻一个适当大小的孔，用于放置所需的缝合锚。放置一个或两个缝合锚钉固定两组或四组编织的不可吸收缝线。一旦锚定固定在骨内，采用折叠覆盖技术将囊、深三角韧带和浅三角韧带(箭头)叠瓦化并复位至内踝。D、修复后三角韧带缺损消除，三角韧带轻度张力，踝关节处于中立位。 下胫腓联合韧带急性撕裂的修复 下胫腓联合韧带损伤通常见于旋前型踝关节损伤，往往伴有内踝骨折或者腓骨近端骨折，单纯的下胫腓关节韧带的损伤通常可采用保守治疗。如手法整复后仍有踝穴增宽，则需要采取手术治疗。在骨折复位内固定术中保持踝关节背折复位内固定术中保持踝关节背屈30°位，距踝关节面近端约1～1.5cm横行穿入一颗螺钉，经腓骨进入胫骨，固定下胫腓关节。术后8～10周必须取出下胫腓螺钉，否则螺钉会逐渐松动，甚至折断无法取出。再取出下胫腓螺钉之前，患肢禁止负重，或者以U型、管型石膏固定至取钉后。 外侧副韧带急性撕裂的修复 众多研究者都认为距腓前韧带是稳定踝关节最重要的韧带。单纯的距腓前韧带破裂可通过制动来治疗。距腓前韧带愈合后，一些患者仍可能由于滑膜炎、韧带疼痛性瘢痕形成、腓骨肌无力或踝关节本体神经感觉异常等原因而存在踝关节外侧的疼痛和肿胀。部分患者可能由于关节内骨软骨损伤而存在关节持续的疼痛和功能障碍。在对外侧韧带重建前的患者进行关节镜检查发现89%的病例发生关节内软骨损伤，而在踝关节慢性损伤中高达95%。当软骨损伤的深度超过软骨厚度的一半或损伤范围的直径超过5mm时，常伴随关节疼痛。因此当有较大面积的软骨损伤存在时，单纯重建韧带不能缓解疼痛。 踝关节外侧副韧带中至少有两条（距腓前韧带和跟腓韧带）均发生撕裂时，则有手术治疗的指征。Staples报道对于年龄较轻、运动需求较高的患者群体出现复合韧带损伤时采用单纯制动保守治疗，满意率只有58.8%。然而Kaikkonen通过前瞻性研究认为对于Ⅲ度的韧带损伤，早期功能锻炼并保守治疗的效果要明显优于手术治疗组。Lynch则认为对于运动需求较高的年轻患者群，Ⅰ、Ⅱ度韧带损伤保守治疗效果非常理想，而Ⅲ度损伤的治疗方法仍有待商榷，要慎重考虑手术的必要性。 手术方法包括用不可吸收缝线缝合撕裂的韧带末端，当韧带止点撕脱时需通过骨道钻孔或锚钉行止点重建。如果需要，可用附近的腱膜组织瓣进行加强。修复关节囊及腓骨肌腱鞘，术后U型或管型石膏固定，维持踝关节于中立位。术后6周去除石膏管型，开始踝关节正常活动范围运动和抗阻力锻炼。 陈旧性损伤导致踝关节不稳 10%～20%的踝关节急性损伤可在保守治疗后存在慢性不稳，几乎全是外侧副韧带陈旧断裂致使，内侧副韧带陈旧断裂产生的不稳非常罕见。如出现症状，首先应考虑保守治疗。女性通过增宽和降低鞋跟，男性患者通过在鞋跟外侧加一楔形衬垫，穿高帮鞋或绷带辅助固定踝关节、强化肌肉力量锻炼常能减轻症状。 如果出现严重的关节不稳或疼痛，患者经过严格的康复练习和支具固定后症状仍存在就必须考虑进行踝关节外侧韧带的重建。另外踝关节韧带重建的同时，应考虑软骨损伤问题，可同时进行关节镜检查，以判断症状是否由软骨损伤引起，并决定是否在韧带重建时对关节软骨进行处理。 手术方式文献报道已超过80种，大体可分为解剖修复和韧带重建两类，但目的均在于纠正机械不稳定。大多数手术基于应用全部或部分腓骨短肌，其他应用腓骨长肌、跟腱、跖肌筋膜、阔筋膜、前胫腓韧带或骨膜瓣。还有晚期直接缝合术并用跟腓韧带重建距腓前韧带，关节囊紧缩术并腓骨短肌前移术，应用人工材料、异体肌腱重建外侧副韧带等。解剖修复的代表性术式有Brostrom及其改良术式（图4）、Staples术式等；韧带重建代表性术式有Watson-Jones、Evans和Elmslie术式等（图5）。 Brostrom术式：找出的距腓前韧带和跟腓韧带，在中部切断、紧缩，然后在中间直接缝合修复；1980年，Gould改良了Brostrom手术，加强了直接修复，主要是松解伸肌支持带外侧面的近端，将之固定在腓骨的前面，覆盖在Brostrom手术的上面。 图4 Brostrom手术示意图 Watson-Jones手术：自靠近腓骨干中下1/3交界处开始作一跨越踝关节的外侧弧形切口。切口沿腓骨干前缘向远侧延伸，轻微向前呈弧形，止于外踝尖端前方5cm。尽可能地向近端切开腓骨肌腱鞘，向近端解剖肌腱延伸至肌肉筋膜部分，将腓骨短肌腱从肌肉上锐性分离下来，以保证肌腱转位时有足够的长度。然后，将腓骨短肌末端缝于邻近的腓骨长肌腱上。向远侧游离腓骨短肌腱至外踝，但不要破坏腓侧支持带。从后向前穿过腓骨远端骨孔道，达距骨颈后再穿过颈部骨孔道，最后从前向后穿过腓骨远端第2个骨孔道再缝合于腓骨肌腱。该手术主要是重建距腓前韧带。 Evans手术：腓骨短肌腱的显露、横断、游离均同Watson-Jones手术。将腓骨短肌的游离末端缝于腓骨长肌腱上。然后，从前下向后上穿过腓骨远端骨孔道，最后将肌腱重叠缝合于近端。该手术从解剖来说，既不是重建距腓前韧带也不是重建跟腓韧带，但却有两个韧带的作用。 Chrisman-Snook手术：从腓骨短肌止点处向上纵行对半劈开腓骨短肌腱至肌肉肌腱连接部。保留肌腱的前、后两半均附着于第5跖骨的基底部。然后，于肌肉肌腱连接部切断肌腱最长的那一半，清除近侧肌腱断端上的大部分肌肉组织，先穿过距骨颈骨孔道再穿过腓骨远端骨孔道，向下穿过跟骨外侧壁骨孔道，最后和腓骨短肌腱缝合。如果肌腱太短也可直接固定于跟骨外侧。 Elmslie手术：将腓骨短肌腱劈开，分别将前后1/2肌腱用作重建距腓前韧带和跟腓韧带。 韧带的解剖重建术：将肌腱移植物通过远端腓骨隧道，进入距腓前韧带和跟腓韧带的解剖止点；用挤压螺钉将移植物固定在跟骨外侧和距骨颈外侧。 图5 韧带重建术式示意图 重建手术中，Chrisman-Snook术式的长期疗效最为理想，Watson-Jones 和Evans术式的应用正逐渐减少，而利用自体或异体肌腱解剖重建韧带的术式也取得了非常理想的疗效，然而目前尚缺乏上述两类手术效果的比较研究。值得强调的是，对于存在踝关节持续不稳的患者，只有约20%的患者是需要手术治疗的，保守治疗是第一选择，而术后的伤口不愈合、关节残留不稳或僵硬等并发症也是医师在决定手术治疗时应考虑的重要挑战。 本文参考：中华创伤医学/付小兵等主编.—北京：人民卫生出版社，2013 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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