肢体残疾儿童髋关节规范化手术技术与康复训练孙琳 MD, PhD首都医科大学附属北京儿童医院骨科定义发育性髋关节脱位 是指髋关节在胚胎，胎儿和
婴儿时期的发育过程中出现偏差(deviation)，导致髋关节解剖结构异常的一系列疾病。发育性髋关节发育不良，发育性髋关节异常（D
evelopmental dysplasia of the hip， Developmental dislocation of t
he hip, DDH），以前称为先天性髋关节脱位（CDH） ----Hema Patel and the Canadian
Task Force on Preventive Health Care ，CMAJ. 2001 June 12; 164(12)
: 1669–1677. 定义DDH包括： ①脱位：关节完全移位，原始关节面无接触； ②半脱位：关节有移位，但是保留部分关
节面接触； ③发育不良：髋臼发育缺陷。定义解剖与病理解剖与病理特点最常见的髋关节畸形男：女之比为1:5或1:8左侧发病率高于右
侧 北欧、北美多非洲很少我国北方多，南方少特点襁褓方法贵阳香港特点发病率为1～3.4‰女孩多见臀位多见第一胎多见影响生活质量 致残
率高 特点 47岁，双侧DDH59岁，双侧DDH跛行，疼痛，生活质量下降特点成年后：早发骨性关节病，严重影响
生活质量，是关节置换术的常见原因之一早期诊断和早期治疗：避免和降低致残率DDH筛查计划是实现早期诊断和早期治疗的有效手段发病率新生
儿髋关节不稳定：15-20‰生后3个月内：1-2‰北美印第安人：25-50‰家族史：12-30%上海：0.91‰，北京：3.8‰，
香港：0.07‰，沈阳：1.75‰临床表现新生儿期1、大腿或/和臀部皮肤纹理（皮纹）不对称。 大腿，腹股沟和臀部的皮纹不对称
，包括皮纹的数量，位置和长度。 虽然是单侧脱位的常见体征，但也可以是一种正常变异，所以仅此征象并不能明确是否存在髋关节脱位
。临床表现新生儿期 2、外展受限： 是最可靠的脱位征象，临床表现为双侧髋关节外展不对称。 临床表现新生儿期
3、双下肢不等长，单侧髋脱位可见患侧下肢短缩； 4、某种固定姿势，常见屈曲状，活动较健侧差，无力，牵拉时可以伸直，当松手后又
呈屈曲状 临床表现新生儿期 5、患肢活动较少 6、 髋关节有弹响临床表现婴儿期 当患者2－3个月大时，可出现其它体
征或新生儿期体征更加明显：外展受限，大腿短缩，大粗隆上移，大腿皮纹不对称以及活塞髋。 临床表现学步期儿童 1、跛行是主要体征。
2、双侧脱位者有典型的“鸭步”。女孩， 1 岁，因走路跛行就诊影像学检查方法B超：新生儿髋关节主要由软骨构成，X线片很难显影
。而超声则可以很好地显示软组织解剖以及头臼关系 Graf首先将超声运用到婴儿髋关节的检查 影像学检查方法B超1、Graf 静态超声
检查技术。2、Harcke动态超声检查技术。3、无放射性危害。4、超声检查适用于6个月以下婴儿。Graf 静态超声检查技术影像学检
查方法Harcke动态超声检查技术又称为多平面测定法，即时超声检查法可在三维平面评估婴儿的髋关节的稳定性，髋臼的形态学分为四步法：
冠状中立位，冠状屈曲位，横向屈曲位，横向中立位有待于在DDH筛查和诊断中推广影像学检查方法X线检查常用的方法是拍双髋关节正位片。可
直接观察到股骨头和髋臼的关系。适用于6个月以上的儿童影像学评估X线检查Y型软骨联线－H线 Perkin 方格 Shenton 线1
－6个月的治疗Pavlik 挽具（吊带 ） 生后～3个月，成功率＞90％ 年龄大于6个月，成功率＜50％1-6个月的治疗Dr. P
avlik1-6个月的治疗Pavlik吊带佩戴要求 髖屈曲: 90°～110° 髖外展： 70° 时间：24小时
佩戴。 前侧带：维持髖屈曲 后侧带：维持髖外展1-6个月的治疗前侧带：维持髖屈曲 90°～110°横带：乳头水平小
腿带：恰好位于膝关节以下总体效果：大小合适，孩子穿戴舒适----Staheli《实用小儿骨科学》P1691-6个月的治疗后侧带：维
持髖关节外展≈70°后侧带要松弛，目的只是限制内收，不是为了外展最大外展角度，取决于孩子下肢的重力----J Richard Bo
wenP871-6个月的治疗挽具：24小时穿戴穿戴后每周复
查每2~4周行超声或骨盆平片检查复位情况使用3~4周仍未复位，应放弃Pavlik吊带治疗复位后，稳定4~6周----Staheli
《实用小儿骨科学》P1697个月～1.5岁的DDH治疗保守治疗：金标准闭合复位＋人类位（human position）石膏裤固定复
位后需X线检查复位效果如果复位效果不确定，则需要行关节造影如果内收肌紧张，妨碍外展，则行经皮内收肌肌腱切断术----Staheli
《实用小儿骨科学》P1707个月～1.5岁的DDH治疗人类位石膏固定要求：屈髋90～110 °, 外展＜70°该体位有利于减少股骨
头坏死的发生率4~6周后更换石膏（二期石膏固定）保守治疗的合并症股骨头缺血性坏死复位失败髋关节造影显示：股骨头软骨缘在髋臼后壁（坐
骨体）之外，造影剂宽，头在Perkin线外，复位失败18个月以上DDH的治疗手术治疗：切开复位切开复位的指征： 闭合复位后髋
关节不稳定（髋臼内组织导致） 闭合复位后需过度外展切开复位后：单髋人字石膏固定6~8周前外侧入路髋关节切开复位术1、手术适应
证（1）手法闭合复位不成功（复位后关节不能中心复位）。（2）复位后关节仍不稳定，只有高度外展始能维持。（3）复位后再脱位的。前外侧
入路髋关节切开复位术2、术前准备（1）术前最好先作三维CT检查以了解股骨颈和髋臼的情况。（2）股骨颈前倾角过大（正常前倾角约为12
°）应在短缩截骨的同时予以去旋转矫正，颈干角过大（正常颈干角约为110-130°）应当行股骨近端内翻截骨术。（3）髋臼发育不良应当
行骨盆截骨术。前外侧入路髋关节切开复位术3、手术方法（1）麻醉：全身麻醉。（2）体位：病人取30°侧卧位（患侧臀下垫高）（3）消毒
铺巾：患肢及其同侧骨盆和下胸腹壁的皮肤消毒灭菌，无菌巾包扎以使患侧下肢可自由移动。前外侧入路髋关节切开复位术（3）切口（Smith
-Peterson切口）： 皮肤切口起自髂嵴中后1／3向前达髂前上棘再转向下，沿阔筋膜张肌和缝匠肌在大腿前外侧形成的浅沟纵切7
～l0cm。前外侧入路髋关节切开复位术（4）保护股外侧皮神经：切开皮下组织和深筋膜到达髂骨嵴。同时纵向切开阔筋膜。在髂前上嵴下方约
2cm处找到与缝匠肌交叉的股外侧皮神经，向内侧牵开。（5）保护旋股外侧动静脉：在阔筋膜张肌和缝匠肌之间作钝性剥离，到达髋关节囊前方
的疏松脂肪组织层。此时，可见旋股外侧动静脉，应当注意保护。前外侧入路髋关节切开复位术（6）显露坐骨切迹： 沿髂骨嵴(中后
1／3到髂前上棘)中线劈开。骨膜剥离器自骨膜下先分离阔筋膜张肌和臀中、小肌，向前达髋臼缘，向后到坐骨大切迹。前外侧入路髋关节切开复
位术（7）切断股直肌附着点 缝匠肌自髂前上棘处剥下，向下翻转；再从髂前下棘和髋臼外上缘处分别切断股直肌的直头和斜头，断端用丝
线缝合固定到切口远端皮下组织。前外侧入路髋关节切开复位术（8）显露髂腰肌： 屈曲、外旋和外展髋关节显露髂腰肌腱和股骨小转
子，直视下将髂腰肌切断或延长松解前外侧入路髋关节切开复位术（9）切开关节囊处理阻碍复位的因素： 距髋臼缘lcm切开关节囊，再沿
股骨颈长轴纵向切开，呈 “T”字形。切开髋关节囊后可直视关节内妨碍复位的因素。圆韧带拉长或肥厚的，应先切除之。触及紧张的横韧带时宜
自两点处切断松解。臼内有纤维脂肪组织垫的，可用刮勺清除。盂唇内翻的，可呈放射状切开，但应注意不要损伤盂唇的生长边缘。前外侧入路髋关
节切开复位术（10）试行复位检查是否稳定。不够稳定的应考虑行Salter骨盆截骨术或股骨近端手术。（11）紧缩缝合关节囊：将关节囊
T形切开的垂直切口形成的两个三角形瓣相互缝合，内侧三角瓣的尖端缝在横切口的外侧近端；外侧三角瓣的尖端缝于横切口的内侧近端。前外侧入
路髋关节切开复位术（13）缝合切口：缝回股直肌、缝匠肌，再逐层缝合切口。（14）石膏固定：单侧髋人字石膏将复位的髋关节固定于外展4
0~45°，内旋15°～20°，屈膝10~15°位置。前外侧入路髋关节切开复位术3、术后康复训练（1）术后6周拆除石膏。（2）拆除
石膏，拍X线片证实髋关节位置良好后，开始不负重条件下主动练习活动。（3）待髋关节活动范围恢复后逐渐负重走路。Salter骨盆截骨术
1、手术适应证（1）年龄大于18个月，需要矫正髋臼方向异常的患儿（2）治疗未成功导致的髋关节半脱位或再脱位，年龄从18个月到6岁。
（3）治疗失败所致的残留或复发性半脱位，年龄从18个月到6岁。Salter骨盆截骨术2、禁忌证（1）头臼不相称，髋臼不能容纳股骨头
。（2）关节有固定畸形，关节活动范围明显受限。（3）大年龄患儿髋关节有退行性关节炎的表现。Salter骨盆截骨术2、手术方法（1）
麻醉：全身麻醉。（2）体位：平卧，先作患髋外展试验。若有外展受限，应先行内收肌松解术。（3）切口：手术切口自髂嵴后、中1／3交界处
斜行向下至髂前上棘下lcm处，然后向内到腹股沟韧带的中点。顺皮肤切口切开皮下组织和深筋膜。注意防止损伤股外侧皮神经。Salter骨
盆截骨术（4）显露：沿髂骨嵴从中线劈开，深达骨质，作骨膜下剥离到坐骨大切迹和髋臼缘。自阔筋膜张肌与缝匠肌之间作钝性分离。将缝匠肌在
髂前上棘的起点处剥下，显露股直肌，自髂前下棘和髋臼缘分别切下其直头和反折头。然后再从髂骨内侧作骨膜下剥离直到坐骨大切迹（图示）。（
5）松解髂腰肌：在髂骨翼内侧显露髂肌和髂腰肌腱。在注意与股神经鉴别后延长或切断髂腰肌腱。Salter骨盆截骨术（6）骨盆截骨：自髂
骨内、外侧的骨膜下，将剥离器送至坐骨大切迹。目的是避免截骨时损伤坐骨神经和臀下动、静脉，先用直角钳自切迹的内侧送入，再从外侧直视下
送入线锯的一端，用直角钳自内侧将线锯拉出，截骨部位要从切迹稍靠下向前对准髂前下棘的稍上方锯开。用两把巾钳将截骨远、近两端固定。Sa
lter骨盆截骨术（7）髂骨取骨：从髂骨前方取三角形骨块，其基底的高度是计划的髂前上、下棘之间的距离。（8）旋转截骨远段：用巾钳将
截骨的远段提起，向下、外、前旋转，如此可将截骨的前方张开，而后方要彼此靠拢。若截骨后方分离则整个髋关节后移，髋臼也不能做以耻骨联合
为中心的转动。同时，也会造成患侧下肢不必要的延长。Salter骨盆截骨术（9）嵌入骨块：将三角形骨块按实际需要加以修整后，送入截骨
远近段之间，注意将截骨远段比近段稍靠前些。植骨块送人后不要用锤叩击，否则截骨的后部会发生分离。在松开巾钳和下肢牵引后骨块在截骨远、
近段之间变得稳固。再用两枚有螺纹的粗克氏针经截骨近段、植骨块和截骨远段钻入，方向是从前上到后下，指向髋臼的后方。这样可防止骨块的转
动或移位，两枚克氏针平行钻入，注意不要钻进关节，屈伸髋关节无阻挡可证实克氏针未进入髋关节。Salter骨盆截骨术（10）缝合切口：
缝合髂骨内、外侧的骨膜和肌群，再缝回股直肌到髂前下棘；将缝匠肌缝回到髂前上棘的肌腱残端上；伤口逐层缝合；最后将皮肤外的克氏针剪除，
针尾折弯，留在体内的克氏针长度以能从皮肤外稍能触及为度。（11）石膏固定：单侧髋人字石膏制动，固定位置外展40~45°，内旋15°
～20°，屈膝10~15°。Salter骨盆截骨术4、术后康复训练（1）应防止下肢过度内旋，否则会引起髋关节后脱位或关节面受压而导
致股骨头缺血坏死。（2）术后摄髋关节前后位的X线片，证实关节复位和克氏针的位置良好。（3） 2～3周后重复拍X线片检查植骨块有无塌
陷、克氏针是否移动和复位的位置是否满意。Salter骨盆截骨术（4）6周后拆除石膏，逐渐练习肌力和关节活动范围。特别要预防外伤以避
免植骨块塌陷和股骨干骨折。（5） 通常术后10～12周可恢复完全负重。（6）在术后6周或半年后拔除克氏针。股骨近端内翻截骨术1、手
术适应证（1）需要矫正股骨近端外翻畸形的DDH病例。（2）髋关节不稳定。2、手术禁忌证（1）髋关节活动范围受限。（2）股骨近端正常
。股骨近端内翻截骨术3、手术方法（1）麻醉：全麻插管。（2）体位：仰卧位，将沙袋置入手术侧的臀下，使大腿抬高。（3）切口：于大腿外
侧，从大转子的顶点到近侧股骨干1/3处，做外侧直切口。股骨近端内翻截骨术（4）显露：切开皮下组织和阔筋膜，分离，将股外侧肌牵开，显
露股骨近端。骨膜下显露转子间区域，在股骨两侧置撬骨板（5）截骨和放置内固定器械：按照选定的器械厂家的操作规范，完成截骨和器械固定股
骨近端内翻截骨术（6）缝合切口：用股外侧肌覆盖内固定，缝合阔筋膜，缝合皮下组织和皮肤。（7）石膏固定：单侧髋人字石膏制动，固定位置
外展40~45°，内旋15°～20°，屈膝10~15°。股骨近端内翻截骨术术后处理以及康复训练（1）手术后，行股骨正侧位的X线检查
。（2）术后6周拆除石膏。（3）在股骨未愈合前不能负重行走（大多数儿童骨愈合的时间需要6~8周）。（4）术后半年取出内固定股骨短缩
及去旋转截骨术1、手术适应证（1）高位脱位的DDH。（2）为使脱位的股骨头容易复位。（3）避免增加股骨头复位后的压力。2、手术禁忌
证：髋关节关节固定畸形，关节活动范围受限。股骨短缩及去旋转截骨术3、手术方法：（1）麻醉：全麻插管。（2）体位：仰卧位。（3）切口
：于大腿外侧，从大转子沿股骨干切开，长约7~10厘米股骨短缩及去旋转截骨术（4）显露：显露大转子以下股骨近端的外侧区域（勿损伤大转
子骨骺），从大转子下缘股外侧肌起点部位向远端分离，切开骨膜，显露股骨近端。（5）去旋转方法：在股骨干前面做纵向标记线，或者打入两枚
克氏针，一枚位于截骨近端，一枚位于截骨远端。如果只需短缩截骨，则两枚克氏针保持平行，如果需要去旋转，则两枚克氏针的角度需要与期望矫
正的角度一致。股骨短缩及去旋转截骨术（6）截骨方法：做两个平行的横行截骨，第一个接近小转子，另一个按照术前测定的长度位置截断。（7
）器械内固定：在检查股骨去旋转角度和短缩长度适当后，根据选用的器械予以内固定。（8）缝合切口。（9）石膏固定：单侧髋人字石膏制动，
固定位置外展40~45°，内旋15°～20°，屈膝10~15°。股骨短缩及去旋转截骨术术后处理以及康复训练（1）手术后，行股骨正侧
位的X线检查。（2）术后6周拆除石膏。（3）在股骨未愈合前不能负重行走（大多数儿童骨愈合的时间需要6~8周）。（4）术后半年取出内
固定股骨转子间截骨术及角钢板技术颈干角1岁后：男137.1度； 女135度成年期：126/127度前倾角DDHPerthes截骨术
的目的防止半脱位、脱位增加包容改善机械、生物力学重建股骨头与髋臼的解剖对应关系截骨术种类内翻、外翻旋转伸直屈曲截骨远端内翻、内移转子间截骨术内翻可纠正骺板承受的异常剪应力远端内侧移位：可重建下肢的机械轴恢复头臼同心圆关系残余髋臼发育不良伴半脱位T?nnis Ⅱ度DDHDDH翻修术Perthes病神经肌肉型髋脱位Ⅱ型AVN适应证术前计划术前拍片：双髋正位及外展内旋位目标颈干角：120～130o截骨矫形角度确定计算法功能学方法功能性计划 （functional planning）开路主刃四点因素决定开路主刃的位置及插入方向平行于前倾角指示导针大转子骺板下0.5cm预设角度装置远端贴于骨干中心置入与股骨干轴线:中心屈曲外展LCP小儿髋部锁定钢板最新的股骨近端截骨矫形方案谢 谢marksunhk@hotmail.comTel：13370115090出诊时间：周二上午特需 周五上午特级 |
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