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二、《内经》论诊病原则 诊病是一种精致细微的技术工作，为了保证其所得到的各种诊候真实可靠，能够全面、准确反映病情，《内经》提出了如下几项诊病过程中必须遵循的基本原则。（一）全面诊察，四诊合参 从理论上说，望、闻、问、切四诊都可以各自构成单独诊法系统，都具有独立诊病意义，故《灵枢·邪气藏府病形》有“故善调尺者，不待于寸；善调脉者，不待于色”之说，但《内经》并不主张四诊单独运用，而是强调诊病必须综合运用四诊方法，全面诊察。关于全面诊察的诊法原则，主要从四诊合参和全面、细致问诊等方面加以强调∶ 切脉动静，而视精明，察五色，观五脏有余不足，六府强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。（《素问·脉要精微论》） 见其色，知其病，命曰明；按其脉，知其病，命曰神；问其病，知其处，命曰工。……故知一则为工，知二则为神，知三则神且明矣。……色脉形肉不得相失也。故知一则为工，知二则为神，知三则神且明矣。（《灵枢·邪气藏府病形》） 凡诊者，必知终始，有知余绪，切脉问名，当合男女，离绝郁结，愁忧喜怒……（《素问·疏五过论》） （诊病）不适贫贱富贵之居，坐之厚薄，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明，……诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中（《素问·征四失论》） 《内经》之所着重强调“全面诊察，四诊合参”这一诊法原则，盖因“病之变化，不可胜数”（《素问·脉要精微论》），大多数疾病都能引起人体多方面的病理改变而出现多种多样的证候表现。只有全面细致诊察患者，尽量掌握可能得到的各种疾病信息，才能通过对这些信息的分析而正确把握疾病本质，为治疗立法提供客观、可靠的根据。《素问·脉要精微论》同时亦强调对于四诊所得的各种病候，必须“以此参伍，决死生之分”。张景岳《类经》谓∶“夫参伍之义，以三相较谓之参，以伍相类谓之伍。盖彼此反观，异同互证，而必欲搜其隐微之谓。”可见“参伍”就是四诊合参的过程，而这一过程亦已经进入了辨证的阶段。（二）“虚静为保（宝）” 诊病是医生从患者方面获取疾病信息的过程。从医生的角度来说，必须能够灵敏、准确感知患者所呈现的各种信息；从患者角度来说，必须客观地提供真实的疾病信息，才能准确诊断疾病。“虚静为保”就是《内经》为了确保获取真实的疾病信息而对诊病环境和医生 诊病态度所提出的原则要求。1.“诊法常以平旦” 诊病要求必须在患者安静的状态下进行，才不会因饮食、劳动、情志等因素影响而出现掩盖疾病本质的假象。对此，《素问·脉要精微论》提出∶ 诊法常以平旦。阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。 平旦未劳于事，未进饮食，整体的阴阳气血未受扰动，故其表现出来的各种病候能比较客观地反映病中的阴阳盛衰、寒热偏颇状态。可见“诊法常以平旦”的主旨就在于强调患者必须在安静状态下接受诊查，从这一意义来说，诊法常以平旦而又不拘于平旦————只要患者处于不受扰动的安静状态即可。2.“持脉有道，虚静为保（宝）” 望、闻、问、切都是医生以主观感知去接受患者提供的疾病信息，其方法精致细微，“相气不微，不知是非”（《灵枢·五色》），因此，《素问·脉要精微论》有“持脉有道，虚静为保”之说，《素问·征四失论》亦谓∶“精神不专，志意不理，外内相失，故时疑殆。”上述经文均强调医生诊病必须静心凝神，意志专注，才能见微知著，准确诊察包括脉象在内的各种诊候的微妙变化。而《素问·平人气象论》所提出的“平息调脉”诊脉方法、《灵枢·根结》所提出的持脉需满“五十动”，亦均寓含持脉诊病必须平心静气、凝神专注的深刻含义。（三）“从容人事”，“不失人情” “从容人事”指医生诊病时必须以诚恳、平和的态度，耐心、细致地了解患者所处的社会环境、生活习惯和生活状况、性格特点，以及受此影响的生理、心理状态。《内经》认为医生诊病必须练达人情，从容人事，才能了解病情的隐赜癫结∶ 圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪；五脏六腑，雌雄表里；刺灸针石，毒药所主；从容人事，以明经道；贵贱贫富，各异品理；问年少长，勇怯之理。（《素问·疏五过论》） 凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦。……诊有三常∶必问贵贱，封君败伤，及欲侯王。（《素问·疏五过论》） 入国问俗，入家问礼，临病人问所便（《灵枢·师传》） 所论均认为诊治疾病除了要知晓天地自然的阴阳变化、人体生理病理、针药治疗等方面知识之外，还必须考察患者所处的社会地位和包括人际关系、生活习俗在内的生活状况，以此了解其心理精神状态、体质状况及其对病情的影响，因为如《素问·疏五过论》所言的“故贵脱势，虽不中邪，精神内伤始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿蹙为挛”，精神的创伤、生活环境的重大改变，都能够引起心理、生理失常而致生多种情志以至脏腑精气损伤的病变，“尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营；尝富后贫，名曰失精”（《素问·疏五过论》），以及《素问·阴阳别论》的“二阳之病发心脾，有不得隐曲”等。这种“从容人事”的诊病法则，既强调诊病必须认真细致， 探赜索隐的诊病态度，亦反映《内经》鲜明的社会医学思想及其对情志致病因素的重视。 为了深入、准确地了解病情，同时从治疗角度对患者施加良性心理影响，《内经》在“从容人事”诊法原则的基础上，又认为医生诊病时必须具有良好的道德规范和行为举止。一方面要“诊有大方，坐起有常，出入有行”（《素问·方盛衰论》），以端庄得体、严肃认真的态度，取得患者的信任和对医疗权威的认同，如果“医不能严，不能动神，外为柔弱，乱至失常，病不能移，则医事不行”（《素问·疏五过论》）。另一方面又要求医生“不失人情”，以诚恳、关怀的态度对待患者，推心置腹，“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”（《灵枢·师传》），甚至“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意”（《素问·移精变气论》），才能得到患者的信赖和合作，获得充分而必需的诊病资料，并在一定范围和程度上解除患者的精神负担和心理顾虑。明·李士材在《医宗必读》中专立“不失人情论”篇，谓∶“尝读《内经》至《素问·方盛衰论》而殿之曰'不失人情’，未尝不瞿然起，喟然叹岐轩之入人深也!夫不失人情，医家所甚及，然戛戛乎难之矣!”篇中并从“病人之情”、“旁人之情”、“医人之情”三方面对《内经》之论做了进一步引申、发挥，颇有参考价值。 上述《内经》提出的诊病基本原则要求，为后世诊法学说所继承，成为诊病时所必须遵循的基本原则和行为规范。 |
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