脑放射性坏死的磁共振表现——病例阅片

脑放射性坏死（Radionecrosis）是局部脑组织对放射治疗的严重反应。

1在MRI上的表现：有血脑屏障破坏、水肿和占位效应。

2组织病理学特征：包括坏死、水肿和胶质增生，以及内皮增厚、透明化、纤维蛋白样沉积、血栓形成和最终血管闭塞。有时出现出血或营养不良性钙化。在组织学检查中，坏死区域通常散布着活性不明确的肿瘤细胞。

3好发部位：脑室周围白质。可能是由于长髓动脉缺乏侧支血管，以致该区域血液供应不足，导致放射后血管病的缺血效应更易发生。

4发生时间：放射性坏死通常发生在放射治疗后3-12个月，但可在数年甚至数十年后发生。

5发生率：成人脑肿瘤放疗后放射性坏死的发生率为3-24%。其发生率与照射的脑体积和辐射剂量直接相关，使用标准分割剂量（1.8-2.0Gy/次），放射治疗后5年内，总剂量为50Gy达脑总体积的三分之二，以及总剂量为60Gy达三分之一的，发生放射性坏死的风险为5%。当剂量超过65Gy时，发生率急剧增加。这一风险可能被低估，因为许多患者要么死于肿瘤进展，要么死于组织学上未证实的进展性病变（可能其中会有放射性坏死）。

6危险因素：单次高剂量（每天>2.5Gy）、超分割（例如，1.3 Gy每日2次）、近距离放射治疗、立体定向放射外科、再次放疗、联合化疗。

病例1 放射性坏死酷似复发胶质瘤

44岁，女性，左前颞叶非强化间变性混合胶质瘤，切除术后行放射治疗（60Gy）和化疗。

（a） 放射治疗17个月后，对比冠状位T1加权图像显示，术腔周围出现了异常环状增强区（实线箭头）。左侧侧脑室旁也出现增强区域（开放箭头）。

（b） 患者再次行手术切除，组织学切片显示放射性坏死的特征性发现——血管壁出现纤维蛋白样坏死（N）和管腔变窄（箭头）。

（c）高倍显微镜下显示辐射诱导的毛细血管扩张（箭头）。

病例2 放射性坏死的演变

22岁，男，右顶叶非强化间变性星形细胞瘤，接受手术、放射治疗（57 Gy）和化疗后。

（a） 放射治疗完成16个月后获得的对比后T1加权图像，显示右颞浅叶（箭头）和深颞叶室旁区（箭头）的小的增强病变。

（b） 2个月15天后获得的对比后T1加权图像，显示图a中病变（实线箭头）迅速增大，并出现新的增强病变（开放箭头），周围水肿（E），肿块迅速增长和瘤周水肿引起明显的占位效应，导致中线移位。

两周后，患者接受了肿块的部分切除，组织病理学分析显示病灶坏死、胶质增生和散在的非典型细胞，但没有肿瘤复发的证据。

病例3 对侧大脑半球放射性坏死

30岁，女性，左额叶胶质母细胞瘤切除术后，放射治疗和化疗后，对侧大脑半球放射性坏死，酷似多中心肿瘤累及胼胝体。图为放射治疗13个月后，对比后冠状位T1加权图像，细黑色箭头指向开颅部位。在右额叶白质（白色大箭头）、皮质（白色小箭头）和胼胝体（C）出现不规则增强肿块，周围水肿（E）和大脑镰下疝，开放箭头指向的是向弓状纤维投射的纤维束的手指状对比增强。立体定向活检增强区域显示放射性坏死。

注：弓状纤维属于联络纤维的一种，是短纤维，自一个脑回绕过脑沟深面走行到相邻的脑回，使相邻脑回之间互通信息。

病例4 酷似多发转移瘤和/或肿胀性多发性硬化症

30岁，男，右顶叶和左前颞叶多中心非强化间变性星形细胞瘤进行了次全切除，随后进行全脑放射治疗（60 Gy）和化疗，MRI表现酷似多发转移瘤和/或肿胀性多发性硬化症。而尸检证实为放射性坏死。

（a） 放疗后17个月获得的对比后T1加权图像，显示额叶白质内多个增强肿块（实心箭头），酷似颅内转移瘤。肿块内可见中央肥皂泡样坏死区（开放箭头）。尸检未发现肿瘤证据，组织病理学检查结果显示广泛的放射性坏死区域，与MR成像确定的多个增强病变相对应。

（b） 矢状T1加权图像，显示多发性脑室周围增强病变，涉及邻近胼胝体（黑箭头）和颞角（白箭头），沿侧脑室分布，酷似肿胀性多发性硬化。

病例5 酷似放射性坏死的复发

21岁，女性，左顶叶多形性胶质母细胞瘤，行手术、放射治疗（60 Gy）和化疗。术后13个月增强T1加权图像，开放箭头指向术腔，未见残留。实性箭头指向涉及两个小脑半球白质的异常强化区域。这种形态不规则，但相对均匀的强化常被认为见于放射性脑坏死；然而，组织病理学证实为胶质母细胞瘤。

病例6 自行恢复的放射性坏死

放射性坏死的临床过程和结局差别很大。患者可出现进行性局灶性功能缺失和颅内压升高的症状，但也可能无症状。有的患者，临床体征和症状需要手术，甚至可能致命，但也可能发生自发的影像学和临床症状的恢复。

A B C D E         

39岁，男性，经活检证实患有胶质母细胞瘤，接受了累及野放射治疗（75 Gy）

（A）放射治疗前

（B）放射治疗后3.5个月

（C）放射治疗后8个月

（D）放射治疗后12个月

（E）放射治疗后18个月T1加权对比增强MRI。

患者全程无症状，在没有任何治疗的情况下，增强消失，在脑实质中留下更大的残留腔（囊液信号强度增加）。

参考文献:

1.Kumar AJ, Leeds NE, Fuller GN, et al. Malignant gliomas: MR imaging spectrum of radiation therapy- and chemotherapy-induced necrosis of the brain after treatment. Radiology 2000; 217: 377–84.

2.Brandsma D, StalpersL, TaalW,SminiaP, van den Bent MJ (2008) Clinical features, mechanisms, and management of pseudoprogressionin malignant glioma. Lancet Oncol 9:453–461