超声诊断肥厚性幽门狭窄新观点

肥厚性幽门狭窄（hypertrophic pyloric stenosis ,HPS）是种因幽门管过长和幽门环形肌肥厚，导致幽门管狭窄胃出口梗阻为特征的幽门病变。有研究证实，3周龄内无幽门无狭窄的婴儿，至5周龄后可出现HPS。目前认为HPS是种出生后渐进性、特发性幽门狭窄。

喂养后出现喷射性非胆汁性呕吐是HPS的主要临床表现。大量胃分泌物的丢失可导致代谢性碱中毒以及患儿营养不良。通常以5周龄患儿出现症状居多。

自1977年，Teele和Smith首先报道超声检查诊断HPS以来，超声检查很快便成为临床诊断HPS的首先方法。近三十几年来， HPS的超声诊断标准趋于一致且无实质性变化，即通过静态声像上测量幽门管长径（>16mm）、幽门管直径（>14mm）和幽门环形肌的厚度（>3mm）作为超声诊断标准。

▲正常幽门管长轴切面声像图：患儿平卧位右上腹扫查，取幽门管长轴切面测量幽门管长径

▲正常幽门管横切面声像图：患儿平卧位右上腹扫查，取幽门管横切面测量幽门管直径和幽门环形肌厚径，测得幽门直径（7.1 mm），幽门环形肌厚径（1.2 mm）

近期澳大利亚学者Piotto L等人，发表的一项关于HPS超声诊断的回顾性队列研究，提出了超声诊断HPS的新标准。这个新标准几乎颠覆了目前广泛采用的经典标准。以下就Piotto L等人的全新观点作一简介，相信这片他山之石可开扩我们的视角。

HPS超声诊断新标准

Piotto L等人回顾性分析286例平均年龄为38.4天经手术确诊为HPS的患儿术前幽门超声检查资料，并与正常组平均年龄为47.9天的329例婴儿的幽门超声检查资料对照。该研究的结论是：幽门管长径>10mm是超声诊断HPS的唯一有效指标；部分HPS患儿幽门环形肌厚径在2mm-3mm之间；幽门管直径指标在正常与HPS之间重叠度大，可导致高假阳性和假阴性率，无诊断价值。

Piotto L等人提出的超声诊断HPS的新标准为：幽门管长径>10mm。剔除了幽门管直径指标，且只有在需要与幽门痉挛鉴别时，加用幽门环形肌厚径>2.2mm来帮助鉴别。

▲HPS患儿幽门管长轴切面声像图：在胃蠕动波通过幽门管后测量其长径16mm

解析

作者所在机构幽门超声检查方法：患儿禁食2小时，检查前由护士插入鼻胃管（NGT），通过超声扫查胃贲门部确定鼻胃管是否进入胃内，确认鼻胃管位置后首先往胃中注入15ml 37.5°C的无菌水，以实现胃窦、幽门管和十二指肠球部的良好显像，若成像效果不佳可继续注入，最大注入量为60 mL。无回声的水提供了很好的对比度，同时可激发胃蠕动，动态评估胃蠕动波通过幽门管时幽门管的启闭情况，确保在胃蠕动波通过后进行测量，避免将塌陷的胃窦误判为幽门管的一部分，导致测量不准确。

作者认为使用小凸阵探头较高频线阵探头扫查效果更好，配合患儿右侧位检查，可避开仰卧位时声窗的气体干扰还有助于胃窦的充盈。

虽然禁食2小时，给患儿喂水或奶后也可进行幽门扫查，但超声医生无法控制胃充盈情况，不能保证图像质量以及胃蠕动波通过幽门管的动态过程，因胃充盈不良时胃蠕动减少，使幽门管功能的评估困难。虽然可以用牛奶代替水，但牛奶与黏膜回声相似，可导致幽门管的测量更加困难。

小结

超声检查以幽门管长度>10mm就可诊断HPS；幽门管环形肌厚度>2.2mm，在HPS与幽门痉挛鉴别时有辅助作用；幽门管直径无诊断价值。

禁食2小时，由鼻胃管胃腔注水方法，以胃窦获得良好充盈为参照，可保证测量的精确性及胃蠕动情况下的功能实时评估，从而保证超声诊断的准确性。

需注意的是，胃不同程度的充盈下，幽门管的方位可以不同，但其形态则保持一致。HPS仅是幽门管不同程度的狭窄并非幽门管完全闭锁，部分胃内容物可经幽门管排空至十二指肠。

▲胃不同程度的充盈状况下，幽门管的方位可以不同，但其形态则保持一致

参考文献：Piotto L, Gent R, Taranath A, Bibbo G, Goh DW. Ultrasound diagnosis of hypertrophic pyloric stenosis - Time to change the criteria. Australas J Ultrasound Med. 2022 Jun 10;25(3):116-126.