  慢性HBV感染是世界范围内的重大公共卫生问题，对我国人民健康的威胁尤为严重，目前我国一般人群HBeAg阳性率为5%~6%，以此估算我国慢性HBV感染者约7000万例，其中CHB患者为2000万~3000万例[1]。近年来，随着乙型肝炎疫苗及母婴阻断措施的普及，且国内越来越多的慢性乙型肝炎(CHB)患者接受规范的抗病毒治疗[如核苷(酸)类似物(NUC)、聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)]，使得CHB的防治效果显著，极大地改善了CHB患者的临床结局。HBeAg血清学转换表示HBV进入低复制阶段，进展为肝硬化和肝癌的概率降低，传染性也降低，是目前CHB抗病毒治疗的一个重要目标。但CHB患者HBeAg血清学转换受到多种因素的影响，依然存在诸多临床问题有待解决，现将这些影响因素总结如下。 1病毒学因素 1.1 HBV血清学标志物HBV血清学标志物主要包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和乙型肝炎核心相关抗原(HBcrAg)等，HBV血清学标志物是CHB诊疗过程中重要的参考指标。其中，对于影响HBeAg血清学转换研究较多的主要有HBsAg、抗-HBc和HBcrAg。 HBsAg本身无传染性，但其滴度水平可以反映病情进展程度，评判治疗效果。Chen等[2]通过使用PEG-IFNα-2a治疗33例CHB患者研究HBsAg降低水平对HBeAg血清学转换的影响，治疗12周时HBsAg下降0.47 log10IU/mL，HBeAg血清学转换率的阳性预测值为83.3%，阴性预测值为85.2%，治疗24周时HBsAg下降1.29 log10IU/mL，HBeAg血清学转换率的阳性预测值为85.7%，阴性预测值为88.5%，充分说明HBsAg对HBeAg血清学转换具有预测价值。而Lin等[3]研究发现口服恩替卡韦治疗CHB时，HBsAg的快速下降与HBeAg发生血清学转换并无显著关系，低基线水平HBsAg有利于HBeAg血清学转换，这种区别可能与研究设计差异和宿主遗传背景不同等因素有关，也可能与抗病毒治疗方式不同有关。 抗-HBc是HBcAg刺激机体产生的非保护性抗体。由于HBcAg具有高度免疫原性，几乎所有CHB患者均可产生抗-HBc，包括IgM、IgA和IgG三种亚型。既往研究显示，抗-HBc不仅与肝脏炎症、肝纤维化程度密切相关，而且可以有效预测HBeAg血清学转换。Zhao等[4]随访217例接受NUC抗病毒治疗的CHB患者，治疗48周后HBeAg血清学转换的患者，其血清抗-HBc基线水平显著高于未发生HBeAg血清学转换的患者。Cai等[5]研究发现与未发生HBeAg血清学转换的患者相比，HBeAg血清学转换的患者抗-HBc基线水平更高。Chen等[6]研究发现基线抗-HBc水平可以预测ALT水平正常的CHB儿童患者的自发性HBeAg血清学转换。以上结果表明，抗-HBc水平对不同类型患者发生HBeAg血清学转换均有较好的预测价值。 HBcrAg是一种新型HBV血清标志物，其滴度水平可以反映肝细胞内共价闭合环状DNA(cccDNA)的转录活性。Chi等[7]通过多中心随机对照临床试验发现HBcrAg水平对HBeAg血清学转换具有预测意义，其中基线时HBcrAg水平预测HBeAg血清学转换的敏感度为73.3%，特异度为66.5%，治疗48周时分别为80.0%和78.6%。Sonneveld等[8]研究表明，HBcrAg滴度越低的CHB患者更易于HBeAg血清学转换，高滴度HBcrAg是发生HBeAg复阳的独立预测因子。而Lee等[9]研究表明高滴度HBcrAg是HBeAg血清学转换的唯一独立预测因子。不同研究的结果存在差异，还需要更多研究明确HBcrAg与HBeAg血清学转换的关系。 1.2 HBV病毒学指标HBV病毒学指标主要包括HBV DNA定量、HBV RNA定量、HBV基因分型及病毒株变异情况等。 血清中HBV DNA水平是病毒复制和传染性最直观的指标，Lee等[10]研究发现低水平的HBV DNA定量预示HBeAg可以得到更快的阴转。Huang等[11]研究表明，使用恩替卡韦治疗24周和48周，HBV DNA＜20 IU/mL的患者更容易发生HBeAg血清学转换。Fu等[12]的研究同样表明CHB患者抗病毒治疗24周时的HBV DNA水平是96周时HBeAg血清学转换的预测因子，24周时HBV DNA水平较低的患者更容易发生HBeAg血清学转换。因此，抗病毒治疗24周时的HBV DNA水平对调整治疗方案及预测疗效有重要参考价值，同时HBV DNA水平也是抗病毒治疗适应证选择及疗效观察的重要依据，降低或清除HBV DNA可控制肝硬化进展，降低肝细胞癌的发生风险。 近年来，HBV RNA也被列为反映病毒复制水平的重要指标，可以有效反映患者肝内cccDNA转录活性状态。Wang等[13]研究表明，CHB患者口服恩替卡韦治疗144周期间，第24周HBV RNA水平是HBeAg血清学转换的有力预测因子。Wang等[14]研究则表明口服NUC治疗后6、12个月以及基线时低水平的HBV RNA均可以有效预测HBeAg血清学转换。Jia等[15]的研究证明了血清HBV RNA水平可作为预测CHB患者PEG-IFNα-2a治疗期间HBeAg血清学转换的新工具。Luo等[16]发现抗病毒治疗48周后HBV前基因组RNA仍为阳性的患者，未发生HBeAg阴转的概率增加，需要更长时间才能发生HBeAg阴转。此外，Wu等[17]研究了HBV RNA水平对儿童CHB患者HBeAg发生血清学转换的预测作用，发现在使用恩替卡韦治疗后第12周和第24周的HBV RNA水平可以有效预测HBeAg血清学转换，相比未发生HBeAg血清学转换的患者，发生HBeAg血清学转换的患者HBV RNA水平下降幅度更大。因此，不论是基线还是抗病毒治疗后的动态变化，低水平的HBV RNA预示着HBeAg更容易发生血清学转换。 根据基因序列不同，HBV至少有10种基因型(A~J型)，A型主要分布在欧美，我国以B型和C型为主。Lee等[10]发现感染A型和B型的患者比C型更容易发生HBeAg阴转，Chen等[18]研究PEG-IFNα-2a治疗CHB患者的预后因素，结果同样表明感染B型的患者比C型更容易发生HBeAg阴转。此外，HBV基因突变也可能影响HBeAg血清学转换，Lau等[19]研究表明，相比野生型，感染具有前核(PC)和双基底核心启动子(BCP)突变HBV的患者发生HBeAg阴转的时间更早。Luo等[20]的研究同样表明，具有PC和BCP突变使孕妇产后1年发生自发性HBeAg血清学转换的可能性更高。不同的HBV基因分型及病毒株变异情况影响着CHB的病情进展，对患者的预后有一定的预测作用。 2宿主遗传易感性 宿主遗传易感性在CHB病情进展中发挥着重要作用，其中单核苷酸多态性(SNP)是指由单个核苷酸变异在基因组水平上引起的DNA序列多态性，是一种最常见的可遗传变异。Liu等[21]研究了124个免疫相关的SNP与HBeAg血清学转换的关系，结果表明rs2621377(HLA-DOB)、rs3130215(HLA-DPB2)、rs2255336(KLRK1)和rs11614913(MIR-196A2)与延迟自发性HBeAg血清学转换密切相关，而经过抗病毒治疗后，rs3820998杂合的CA变异体则成为HBeAg血清学转换唯一的有利因素。Li等[22]研究发现位于CD40的Kozak序列上的rs1883832对HBeAg的血清学转换有预测作用。β干扰素启动刺激分子1(IPS1)是Ⅰ型干扰素抑制HBV过程中的重要分子之一，Wang等[23]研究了IPS1相关SNP对PEG-IFN治疗CHB患者疗效的影响，发现rs6515831 TT基因型和rs2464 CC基因型与HBeAg发生血清学转换独立相关，而rs2326369 CC基因型与HBeAg未发生血清学转换独立相关。Rybicka等[24]在对136例CHB患者进行质谱分析中发现，钠离子牛磺胆酸共转运多肽(NTCP)相关的rs7154439与抗病毒治疗48周后发生HBeAg血清学转换密切相关。此外，Thanapirom等[25]研究表明，维生素D相关的CYP2R1 rs12794714 TT基因型是PEG-IFN治疗24周后CHB患者发生HBeAg血清学转换的预测因子。探索更多SNP对HBeAg血清学转换的影响，并进一步揭示其与HBeAg血清学转换之间的确切关联和相关机制，将对CHB患者的个体化治疗起到指导作用。 3药物因素 目前临床上抗HBV治疗药物主要包括NUC和PEG-IFNα。由于NUC抑制HBV DNA复制能力强、副作用小、给药方便，因此在临床上应用更为广泛。PEG-IFNα能特异性结合细胞表面的α受体，抑制病毒复制和增殖，发挥抗病毒作用。此外，中药也在CHB治疗过程中发挥着重要作用[26]。 临床上使用最广泛的NUC药物为富马酸替诺福韦酯和恩替卡韦，Con等[27]在一项荟萃分析中对比服用两种药物48周时的疗效，结果表明HBeAg血清学转换率没有差异。Chen等[28]的研究表明，PEG-IFNα和恩替卡韦联合使用比单独使用恩替卡韦更容易发生HBeAg阴转。Li等[29]在一项前瞻性多中心临床研究中发现，富马酸替诺福韦酯、PEG-IFNα联合治疗CHB患者和富马酸替诺福韦酯单药治疗96周时HBeAg血清学转换率没有显著差异。PEG-IFNα与NUC联合治疗时具有互补作用，但最佳方案和潜在机制尚不清楚，不同研究的结论存在差异，还需要在更大规模的研究中进行探索和验证。在我国，中药通常和NUC共同应用于CHB患者的治疗，Li等[30]在一项多中心双盲随机对照研究中评估了恩替卡韦联合中药配方调肝益脾颗粒和调肝健脾解毒颗粒对CHB患者HBeAg阴转的影响，发现中药配方与恩替卡韦联合应用比恩替卡韦单药治疗的HBeAg阴转率更高。NUC联合中药配方可能会提高CHB患者的HBeAg阴转率，改善临床治疗效果。 4血清ALT ALT是监测肝细胞损害的敏感标志，血清ALT水平的变化可以反映肝脏的炎症活动水平[31]，也在一定程度上反映了宿主免疫应答的强弱。Wang等[32]分析了137例服用替诺福韦酯治疗的CHB患者HBeAg血清学转换的影响因素，结果表明基线ALT＞133 U/L可有效预测HBeAg血清学转换的发生。这可能是由于早期ALT水平越高，表明机体免疫反应越强烈，发生HBeAg血清学转换的可能性就越高。Brahmania等[33]研究表明，随访中出现过ALT水平超过10倍正常值的患者，更容易发生HBeAg血清学转换，较高的ALT水平可能代表着机体对HBV更强烈的免疫反应，从而清除病毒蛋白。 5免疫学因素 5.1 固有免疫系统固有免疫是机体抵御HBV的第一道防线，其效应细胞和效应分子广泛参与抗HBV感染的免疫应答。固有免疫系统包括自然杀伤细胞(NK细胞)、自然杀伤T淋巴细胞(NKT细胞)和树突状细胞(DC)等。NK细胞在HBV急性感染早期可有效抑制病毒的侵袭和复制，在急性感染后期和慢性感染时启动和调节适应性免疫应答。Chen等[34]研究了服用替比夫定治疗后不同结局CHB患者NK细胞数量及功能的差异，结果表明，发生HBeAg血清学转换的患者CD56brightNK细胞的数量显著增加，NK细胞的活化性受体NKG2D表达上调，这说明NK细胞数量增加及活性增高有助于HBeAg血清学转换。NKT细胞同时表达T淋巴细胞和NK细胞的谱系标志，在病毒刺激下可分泌多种细胞因子，参与炎症反应和免疫调节。Huang等[35]研究发现，相比未发生HBeAg血清学转换的CHB患者，发生HBeAg血清学转换的CHB患者在使用PEG-IFNα治疗前和治疗后4、8、12周时外周血NKT细胞在T淋巴细胞中的比例显著增高，表明外周血NKT细胞水平可用于预测HBeAg血清学转换。DC是启动适应性免疫应答的关键细胞，能够处理外源性抗原并将其呈递给效应细胞，慢性HBV感染时DC数量减少，功能受损。Lin等[36]研究发现相比处于免疫耐受期的CHB患者，发生自发性HBeAg血清学转换的CHB患者的DC抗原提呈及分泌功能更强。此外，Wei等[37]研究表明在服用恩替卡韦的基础上加自体DC治疗可以明显提高CHB患者的HBeAg血清学转换率。这些结果表明DC在HBeAg血清学转换过程中可能发挥着重要作用。 5.2 适应性免疫系统适应性免疫系统通过诱导B淋巴细胞和T淋巴细胞增殖分化，在慢性HBV感染免疫应答中发挥作用。B淋巴细胞介导的体液免疫可针对HBsAg、HBeAg、HBcAg等病毒蛋白产生特异性抗体，在病毒抑制中起关键作用。Choi等[38]研究126例服用恩替卡韦治疗的CHB患者的天然抗体水平与治疗效果的关系，血清中天然抗体IgG2~4水平较高的患者更容易发生HBeAg血清学转换。B细胞活化因子(BAFF)是B淋巴细胞活化的重要细胞因子，Khlaiphuengsin等[39]研究了PEG-IFNα治疗前后CHB患者血浆中BAFF水平的变化情况，BAFF水平在治疗期间升高，但在停止治疗后降至治疗前水平，基线BAFF水平＜770 pg/mL的CHB患者更容易发生血清学转换。HBV感染时，T淋巴细胞的功能状态和各亚群分布会随着病情进展发生不同程度的变化。调节性T淋巴细胞(Treg)在维持CHB患者的免疫耐受和免疫反应调节中起着重要作用，Yang等[40]研究发现服用替比夫定治疗后24至96周，与未发生HBeAg血清学转换的患者相比，发生HBeAg血清学转换的患者CD4+CD25+Treg水平更低，而在治疗前两者没有区别，这表明治疗后CD4+CD25+Treg水平的动态变化有助于预测CHB患者是否发生HBeAg血清学转换。病毒的长期刺激可引起CD8+T淋巴细胞功能障碍，细胞表面抑制性受体程序性细胞死亡蛋白-1(PD-1)过度表达，影响疾病进程，在CHB患者血清中可检测到可溶性PD-1，Xia等[41]研究表明，经过两年抗病毒治疗后，外周血可溶性PD-1基线水平较低的CHB患者更容易发生HBeAg血清学转换。 免疫应答在机体清除病毒过程中发挥着重要作用，同时也是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制，研究更多免疫学因素对HBeAg血清学转换的影响及作用机制，可以为进一步阐明CHB的发病机制以及免疫治疗提供新思路。 6其他因素 除此之外，还有一些其他因素可能影响HBeAg血清学转换。干扰素诱导蛋白16(IFI16)是一种细胞内DNA感受蛋白，可以诱导β干扰素的产生，Lu等[42]研究发现PEG-IFNα治疗两周时IFI16的快速下降对CHB患者的HBeAg血清学转换有预测作用。C型凝集素18(CLEC18)是在人类肝细胞中高度表达的新型分泌型凝集素，Tsai等[43]研究了CLEC18是否可以作为HBV感染的标志物，结果发现血浆中CLEC18基线水平为320~2000 pg/mL是HBeAg血清学转换的独立预测因子。此外，近年来血脂异常在我国的发病率呈上升趋势，Xia等[44]研究了血脂异常对CHB患者HBeAg血清学转换的影响，结果表明，血脂异常的CHB患者HBeAg血清学转换率在抗病毒治疗5年后显著低于血脂正常的患者。 7展望 针对HBeAg阳性的CHB患者，自发的或者药物治疗诱发的HBeAg血清学转换具有重要的临床意义，被认为是CHB治疗过程中的里程碑，国内外研究表明HBeAg血清学转换受多方面因素影响，包括病毒学因素、宿主因素、免疫学因素等，但由于大部分因素与HBeAg血清学转换之间的关联机制还不清楚，不同研究的结果也不尽相同，因此尚没有在临床广泛应用。下一步应深入研究不同因素与HBeAg血清学转换之间的相关机制，建立HBeAg血清学转换的预测模型，明确不同指标的应用范围，通过多中心临床研究进行验证，筛选敏感度高、特异度好的预测指标应用临床，以便及时了解病情变化，调整治疗方案，为CHB患者的临床诊疗提供参考依据，提高患者生存质量。  http://www./cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2022.11.029  顾子杨, 王安辉, 何文昌, 等. 慢性乙型肝炎患者HBeAg血清学转换影响因素的研究进展[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38(11): 2581-2585. |
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