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生物原理 脉学的生物原理主要是中医讲的“察外知内”，即通过体表的观察推测内在的病机，属于“象”的范畴。“象”的根本原理是“全息对应”原理，用脉来对应人体的不同部位和病理生理现象。 《伤寒论》中主要讲人迎脉、寸口脉和少阴脉，其他的还有趺阳脉等。寸、关、尺是寸口脉，其中人迎脉候寸脉，寸口脉候关脉，少阴脉候尺脉。三部脉又与脉象的浮、中、沉相对应，寸脉对应浮脉，关脉对应中脉，尺脉对应沉脉。 比如尺脉候肾，《伤寒论》上又说沉脉候肾—讲十二菽的时候说沉脉对应的是肝肾，实际上浮中沉和寸关尺也是对应的，无论从哪个方面评估脉，得出来的结果都是一致的。 还有脉的来去，脉搏来冲击手对应寸脉，脉搏离开手对应尺脉，这都是全息对应的观念。来与去实际上代表出和人的问题，也就是前面所讲的表与里。来对应浮，对应寸，对应表，对应出；去对应沉，对应尺，对应里，对应入。而且寸脉对应升，尺脉对应降，寸脉过寸，这是气机上升太过，寸脉不及寸，就是气机不升；尺脉不降，那是虚阳在外越，尺脉太长，那是湿热在下注。所以，升降浮沉、升降出入都可以跟脉相对应。这是《伤寒论》中讲的阴阳脉法，以寸脉和浮脉为阳脉，以尺脉和沉脉为阴脉。 我们讲升降出人、升降浮沉，这是气运脉法。气运脉法与阴阳脉法，可完全对应在一起。然后我们讲五行脉法，左右手的寸关尺，分别对应心肝肾和肺脾肾，即火木水和金土水。 三焦和卫气营血也可反应在脉里。卫在寸，气在关，尺是营血。寸脉是上焦，关脉是中焦，尺脉是下焦。 寸脉候太阳病，关脉候阳明病和少阳病，尺脉也候阳明病。为什么尺脉也候阳明病? 因为阳明腑实证候在尺脉，是沉脉。阳明病的经证在关脉上，中取是大脉。大家记不记得我们吴述伤寒杂病论研所讲过的气交? 太阳在头，少阳在喉，阳明在胃，阳明大肠下到腹部，这就是阳交于阴。太阴、少阴、厥阴在腹，少阴又升到胸中。 阴阳气交形如太极图。少阴心在寸，太阴和厥阴在关，少阴肾在尺究比如脉沉，沉而无力是附子证。沉而有力，中医讲是压迫脉道。什么是压迫脉道？一个是大便，腑实证；一个是肿瘤，肿瘤就是一个沉而有力的脉，推筋着骨。再比如脉结，脉应该正常地跳出来，但是患者的脉跳得慢，时有一止，这也是肿瘤的脉。我们讲肿瘤有七种脉，结脉的人一部分有肿瘤（当然不能看见结脉就说都有肿瘤) ，我们说这种脉跟肿瘤有关系。这些都是“象”的问题。 再比如说：“厥阴病，脉微续者生，暴出者死”，摸不着脉了，如果脉不是慢慢出来，而是暴出，这是阴阳离决。暴出者死，这也是“象”的问题。我们这个脉象图把中医脉的“象”，基本上都概括进去了。 物理原理 物理原理是指脉的血流动力学基础，属于“理”的范畴。就是血流动力学原理。脉的形成有以下几方面的因素。 第一是血管的张力。血管的张力受肾素-血管紧张素系统等体液因子的控制，张力太高就容易得高血压，高血压早期就是血管张力增加引起的，表现为中医的弦脉。如果脉软，张力就比较弱；如果脉弦，张力就强；紧脉也是张力比较强，是寒性收引导致血管张力增加所致。 第二是血管的充盈。就像水管，水多就充盈，水少则充盈不足。充盈多的如大脉，血管变宽。比如炎症的时候高动力循环，血液搏出来多，血管扩张，所以摸到大脉。细为阴细，所以阴虚的人血管充盈不够，脉就细。当然寒性收引，寒凝的时候脉也细。芤是血容量不足，一压脉就没有了。 第三是血流的畅通。比如滑脉，高脂血症时血液脂溶性增加，形成边流，油在水里，脉就很滑。而涩脉如轻刀刮竹，就是西医讲的高凝状态，血液运行不畅，大多与中医讲的瘀血有关系。但是涩脉不一定都是瘀血，虚损也可以是涩脉。为什么呢? 因为虚损导致血液浓缩，阻力增加，表现为涩脉，所以有虚有实，但是万变不离其宗，道理很简单。 第四是脉搏的强度。脉搏强的是洪脉，脉搏弱的是微脉。脉搏的强度由心输出量决定。心输岀量是脉搏的动力，它的高低首先取决于阳和气，气虚的人脉搏强度就变弱，阳虚的人脉搏强度在气虚的基础上，进一步变弱。叁附汤用来强心，就是这个原理，它能够增加心输出量，使一个微弱的脉变成一个洪大的脉。 所以《金匮要略》上讲：“脉沉、小、迟，名脱气。其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也”，其中脉沉、小、迟都是心输出量不够；腹满，甚则溏泄，食不消化，是在太阴，这就是气虚；手足逆寒，病到了少阴，阳也虚了。血管的充盈反应虚实，重在形质；脉搏的强度定虚实，重在气化。 脉浮、大、芤怎么治疗呢? 浮、大、芤都是没有力气的脉，都是阳气外越，要用收敛的药。《金匮要略》中治疗虚劳病的小建中汤，就重用了收敛药—芍药。《伤寒论》中治疗少阴热化证的黄连阿胶汤，也含有芍药，两方是一样的道理。芤脉也需要收敛的药，因为缺血之后血管床增加，但是血谷量又不足，所以要加芍药。 再比如说，阳气虚的人，基础代谢低，心输出量低，现为微脉。因为脉力不够，血管就收缩，来保持它的容量。输出量低了，如果血管再不收缩，那血管充盈量是不够的，所述脉伤为了保持血管充盈量，血管收缩，这就是一个细脉。“少阴之为病，脉微细”，少阴病的脉，有微有组，有迟有沉。 《伤寒杂病论》上说：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉论涩、弱、弦、微，此名阴也。”少阳病脉就弦，为什么说弦为研究阴呢? 这里的弦脉是指弦微，是厥阴病的脉第五是脉搏的次数。迟与数定寒热。有炎定时发热，体温升高，脉搏就增加。 从脉形的大细定形质虚实，就是血管的充盈程度。从脉管的弦软定阴阳，就是血管的张力。弦而无力的是弦微脉，病在厥阴；弦而有力的是少阳病。从脉流的滑涩定气血，以血流的通畅度，判断是有瘀血还是有痰湿。 从脉搏的迟数定寒热，最后是从脉力的洪微定气化虚实。既然从脉的大与细定虚实，为什么又要从脉的洪与微定虚实? 因为脉的大与细，定的虚实是形，看形质有没有亏损；而脉力的洪与微定虚实，定的是气，是气化问题，以此判断阳气够不够关于脉学的综合运用，我们可总结为三句话：阴阳定病性，五行定病位，气运定病机。 怎么定阴阳? 从脉位和脉性上定阴阳。五行定病位，木、火、土、金、水对应肝、心、脾、肺、肾。气运定病机，以升降出入、升降浮沉来定病机。 左手脉法 左脉寸、关、尺对应火、木、水，水生木、木生火，对应心、肝、肾。右脉寸、关、尺对应金、土、水，土生金、金生水，对应肺、脾、命门。左脉火降血下，右脉气升水布。 左寸定膻中穴，在尺定关元穴。后面讲奇经八脉时会详细讲，为什么左右手的脉定位在人身前后的部位不一样，这涉及任脉和督脉的问题。 左脉阳虚脉，寸脉心阳虚是桂枝证，关脉肝阳虚是吴茱萸证，尺脉肾阳虚是附子证；左脉阴（血）虚脉，寸脉是阿胶证，关脉是白芍证，尺脉是地黄证；左脉火热脉，寸脉是黄连证，关脉是黄芩证，尺脉是黄柏证。 1 阳虚脉 左寸脉，阳虚是桂枝证。桂枝证见三个脉：浮、缓、大。另外，桂枝证的抓独法是抓汗，手心有汗是桂枝的独证。浮脉第一主表证，表证用桂枝。表证不解，麻黄汤都要用桂枝，更不要说桂枝汤了。第二主虚证，治疗太阴脾虚的处方是桂枝汤，或者小建中汤。在后面讲六经在经时会讲：为什么吴述伤寒杂病论研桂枝汤是太阴病的方。 为什么浮脉主虚？《金匮要略》上讲：“男子面色薄者，主渴及亡血，猝喘悸。脉浮者，里虚也”，“劳之为病，其脉浮大”，“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷”，从这些条文可究。知，浮脉可以是表证，也可以是虚证。虚证脉浮是阳气外越所以小建中汤要重加芍药，甚者加龙骨、牡蛎，桂枝加龙骨牡蛎汤用收敛药、潜阳药，就是这个道理。所以浮脉是桂枝汤证、小建中汤证、麻黄汤证，方中都有桂枝。如果是沉脉呢?沉脉是附子证，用麻黄附子甘草汤，发热去甘草加细辛。 桂枝证还有一个脉是大脉，《金匮要略》上说人年五六十…其病脉大者，皆为劳得之。”大脉也是劳证，处方还是用桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤，或者小建中汤。当然单用桂枝汤的疗效就差点儿了，因为脉大，虚阳外浮，要重加芍药成小建中汤，或者加龙骨牡蛎。 桂枝证的脉大需与白虎汤证鉴别，“伤寒三日，阳明脉大”，一个有力，一个无力桂枝独证是浮、缓、大、汗。缓，是心动过缓，桂枝可以增加心率，所以可治脉缓。 我们对比两个方：防己地黄汤和桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。两方的共同点是都洽疗精神症状，如狂、发狂，都有脉浮，即都有桂枝证。怎么加以区别呢? 脉浮就是桂枝证，如果患者发狂，就用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。发狂不能用芍药，因为这种发狂是亡阳发狂，亡阳故去芍药。这里的亡阳是伤阳的意思，不是气真的亡了。那么防己地黄汤呢? 要看尺脉，尺脉如掉下去就用防己地黄汤，因为肾不足。两方从脉象上区别，就很简单：尺脉沉用防己地黄汤，尺脉没有问题用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。 左关阳虚，是吴茱萸证。吴茱萸在厥阴，是弦而无力的脉，一定是没有力气的脉。《金匮要略》上说：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”，这就是指弦而无力的脉，绝脉或者是弦虚欲绝的脉，都是吴茱萸证。 左尺沉迟是附子证，定在关元穴。“脐下悸”，脐下指就是关元穴，是附子证，可用真武汤治疗。“心下悸”，指的是膻中穴，是桂枝证，可用苓桂术甘汤治疗。“少阴之为病，脉微细”，说的就是尺脉。 如何定桂枝加附子汤证？从手心（劳宫）去定桂枝证当摸到手心潮，就是桂枝证；手背凉是附子证；如患者发热怕冷，或者手脚冰凉，就是桂枝加附子汤证 或者可再摸尺脉有力还是无力，或者再问患者有无腰疼，因为附子证定在腰阳关穴。桂枝加附子汤证可以有脚抽筋，因为里面有芍药甘草汤。桂枝汤证怎么没有抽筋呢？因为患者没有经过发汗，如发汗多了，伤阳又伤阴，“阳加于阴谓之汗”，所以发汗以后抽筋很正常。 只要我们明白了这些内容，即使不去背条文，所有的症状也能推出来。我们看病很简单，一摸患者的手，手心潮，桂枝证；手背凉，附子证，就是一个桂枝加附子汤证。可再摸脉浮不浮，尺脉是不是无力，问问腰疼不疼。要区别什么呢？手背凉要区别厥阴病和少阳四逆证的问题。因为厥阴病也可以冷，但脉细欲绝；少阳是弦而有力的脉，很好区别。 最近，有一个卵巢癌患者，摸手心潮，桂枝证，摸手背凉，附子证。学生说是桂枝加附子汤证，但一看口唇干裂，是温经汤证才对。手背凉，三阴独取少阴，要么在少阴，要么在厥阴。这个手背凉在厥阴经，患者是生殖系统肿瘤，就是温经汤证。但是吴茱萸性燥，担心温阳的药燥，影响肿瘤，用麦冬，把燥性镇住。 大家注意看温经汤里麦冬的剂量。《金匮要略》中讲：“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，伤暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也? 师述寒曰：此病属带下。何以故? 曾经半产，瘀血在少腹不去。何杂病知之? 其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。” 手心潮，论桂枝证；手背凉，附子证，或者在厥阴经；口唇干裂，那就是研究温经汤。温经汤证的脉要么是弦而无力，要么是弦细欲绝。 左手脉法，一定要比较寸脉与尺脉。前面讲的防己地黄汤，就是比较了寸脉和尺脉。阴阳脉法以部位定阴阳。定阴阳，定浮沉，定升降，都要比较寸脉与尺脉。 另外，左寸是汗，尺脉是精，我们要把汗与精的问题想清楚。 2 阴（血）虚脉 左寸脉芤是阿胶证。《伤寒杂病论》中含阿胶的处方有白头翁加甘草阿胶、当归建中加地黄阿胶汤、黄连阿胶汤、猪苓汤、大黄甘遂汤、黄土汤。 其中，白头翁加甘草阿胶证，是厥阴病，其脉弦而无力，除了阿胶证的寸脉芤，还有个弦而无力脉；当归建中加地黄阿胶汤证，其脉大，含有桂枝证；黄连阿胶汤证，其脉细，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”；猪苓汤证，其脉长，尺脉长；大黄甘遂汤证，其脉沉，阳明腑实大黄证；黄土汤证，其脉微，阳虚出血。弦大、细、长、沉、微，六个脉，就把这六个处方给确定了，而左寸脉都是芤脉。 平脉法的特点是以脉定药，以药定方。再结合抓独法，看病就很简单了。近似于《黄帝内经》中所说的：“知其要者，一言而终，不知其要者，流散无穷。” 左关脉大是白芍证。白芍可以见弦脉，弦脉是兼脉，不是决定脉。决定脉是在左关的大脉，用芍药去收敛脉气。 第左尺脉细是地黄证，“少阴之为病，脉微细”，微为五章阳微，细为阴细，细脉就是地黄证。《金匮要略》虚劳篇中讲：“男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也。”虚脉的特点为平善盗汗，用地黄。左尺阴与阳，肾精化阴阳，一个附子证，一共个地黄证。 3 火热脉 阴虚脉讲血下，火热脉讲火降。怎么降火? 左寸数是黄连证，考虑黄连相关的处方。如果左寸数，但是有停顿（促脉) ，就是西医讲的快速性心律失常，还是黄连证，如葛根黄芩黄连汤证。把黄连阿胶汤的阿胶和芍药，换成葛根和甘草，就成了葛根黄芩黄连汤，还是用黄芩配黄连。黄芩配黄连是清心火的标准配伍。为什么? 因为木生火。 左关脉弦是黄芩证。比如血证用黄连阿胶汤或者黄土汤，都有黄芩。清心用黄芩配黄连；清肾，如下部的出血，用黄芩配地黄，因为水生木，木生火。比如三物黄芩汤，治疗妇人产后感染，最具代表性的是治疗产后子宫感染。 当然三物黄芩汤还治其他证，不一定就是感染，很多病都可以使用，不要局限在这里。失血证只要见到尺脉细，关脉弦，那就是三物黄芩汤证，不管各种原因的出血，如手术、外伤、生产、流产，等等。三物黄芩汤的演变是当归贝母苦参丸，男子加滑石。当归贝母苦参丸是个细长脉。细脉是因为有地黄；长脉是因为病位在下焦，所以要加滑石。 左尺脉长是黄柏证。滑石定在右脉，这里讲左脉。黄柏是长脉，代表方是四妙散或者白头翁汤。小便不好，可用四妙散；大便不好，可用白头翁汤。 三、右手脉法 右手的寸、关、尺，分别定在三个穴位：风府、至阳和腰阳关。左右手的区别在于什么? 因为督脉长、任脉短，在下一章奇经八脉中我们会详细讲。所以左手的寸关尺和右手的寸关尺定的位不一样，左手的寸脉和右手的关脉前后对应，前胸和后背。右手脉多一个风府穴，把寸脉提上去了。 1 气升 气升水布，火降血下，首先讲气升。长短定气运，气机的升降用脉的长短来定。右寸短，是黄芪证，不管血压高还是低，只要右寸短就可用补中益气汤来提气。右关脉软是人参证，还有个独证——其背恶寒。 真武汤变附子汤，因为“其背恶寒”，故去生姜加人参；白虎加人参汤因为“其背恶寒”；四逆加人参汤也是因为“其背恶寒”。我们把人参定在至阳穴，使用人参的指征是在至阳穴周围不舒服。右尺脉短，用山药，剂量要大，可用30~90克。 2 水布 肺为水之上源，脾主治水，肾为水之根。肺为水之上源，用麻黄，病位在风府穴，脉浮紧。麻黄证患者的特点是怕风，喜欢戴帽子，风吹头疼。右寸主人，因肺主呼吸，所以麻黄能够行水，发表利水。服麻黄不发表就利水，要么出汗，不出汗的人就利尿。《素问·疟论》上说“卫气每至于风府，腠理乃发”，《素问·热论》中说“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府”，故《伤寒论》的太阳病脉证提纲讲“头项强痛”，即属风府受寒。 第二个药是白术，特点是濡脉，在中部。中部候脾，与大便有关系，60g生白术也能通便。第三个药是附子，特点是尺脉沉微，主出，候肾，主小便。 左手脉是沉迟，右手脉以沉微为特点。需要区别的是，尺脉沉而有力是大黄证。附子有一个独证：腰疼。腰不疼也可以用附子，用了附子以后可能会疼，继续服药就不疼了。附子走行十二经，追风除湿，用了之后，可以出现病变部位的疼痛。 右手定气升水布的关键是什么？定气升的关键是长与短，定水布的关键是浮与沉，“脉得诸沉，当责有水”。长短定升降，浮沉定出入。 举个例子：右寸脉紧定麻黄，如尺脉沉，那就加附子麻黄配附子，“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。如果关脉是濡脉，加白术，麻黄加术汤、越婢加术汤都可以。 3 热化证 右手热化证的脉：右寸数是寒水石证，右关大是石膏证，右尺长是滑石证。右尺脉长，用滑石，这种人小便不好。 举个例子，右脉尺长，用滑石，《伤寒杂病论》中的处方有当归贝母苦参丸加滑石、猪苓汤、百合滑石散。其中，当归贝母苦参丸加滑石治小便不利，猪苓汤配阿胶是芤脉，百合滑石散其脉微数，情志有问题。用平脉法可以很简单地把这些方剂区别开来。 小结： 学习脉学首先要抓住十二脉，脉位的浮沉定表里，脉形的大细定虚实，脉体的长短定升降，脉管的弦软定阴阳，脉流的滑涩定气血，脉率的迟数定寒热。通过十二脉法，把脉象图学透彻，脉象图已经把张仲景的阴阳脉法、五行脉法和气运脉法都融通了进去。 阴阳定病性，五行定病位，气运定病机。把寸、关、寒尺，人迎、寸口、少阴和浮、中、沉，来、至、去相互对杂病应。阴阳是根据脉性和脉位来确定的。脉位还可以确定五论脏——肝脾、肺、肾，然后五行——木、火、土、金、水，五行就确定了。再根据脉定升降出入、表里浮沉。 三焦与卫气营血都可反应在脉里。当然，六经的脉还有个阴阳气交的问题。阳明脉掉下去，少阴脉升起来。太阳在寸，太阴和厥阴在关，阳明和少阳也在关。区别在于左右手的定位以及虚实不同，少阴心脉在寸，而少阴肾脉在尺。 血管的张力决定脉的弦软，可以确定是肝的问题，仅是虚实不同而已。血管的充盈程度决定脉是大脉、细脉还是芤脉。血流的畅通程度就决定了滑脉、涩脉，决定了是痰湿还是瘀血，其中虚的是血液浓缩。 脉搏的强度，强的洪脉，弱的微脉，这是由心输出量决定的，要么气虚、要么阳虚，如参附汤。基础代谢低的脉搏都表现为微细迟合在一起。为什么? 心输出量低，血管收缩，心率减慢。从脉形上辨大脉、细脉，可以辨虚实，反应血容量，这是形的问题。从脉力上辨洪脉、微脉，也可以辨虚实，这是气的问题。 再定左手和右手的脉。左手的脉火降血下，寸关尺对应的是火、木、水。 寒化证：左寸浮、缓、大脉是桂枝证，左关欲绝脉、无力脉是吴茱萸证，左尺沉、迟脉是附子证。 热化证：火降对应的脉是黄连证左寸数，黄芩证左关弦，黄柏证左尺长；血下对应的脉是阿胶证左寸芤，白芍证左关大，地黄证左尺细。对应人体的穴位：左寸定膻中穴，左尺定关元穴，所以脐下悸用真武汤，心下悸用苓桂术甘汤。 右手的脉，气升水布。 水布：右寸浮紧是麻黄证，右第关濡是白术证，右尺沉微是附子证。 气升：右寸脉短是黄芪五章证，右尺脉短是山药证，右关脉没有力量的脉是人参证。对应平的人体穴位：右寸定风府穴，怕风吹，用麻黄；右关定至阳脉法穴，其背恶寒，用人参；右尺定腰阳关穴，腰疼，用附子。 热化证：右寸数是寒水石证，右关大是石膏证，右尺长是滑石证，还是肺脾肾的问题。 我们讲了平脉法图，根据这张图把脉定穴位上，可直接把药抓出来，对比《伤寒杂病论》就能出方。比如左尺脉沉迟无力，定附子，穴位定在腰阳关，此属少阴寒化证，用四逆汤；如果有饮邪，用真武汤；如果兼背寒，用附子汤；如果是肿瘤，有形质的问题，用栝蒌瞿麦丸。根据平脉法治病，就这么简单。 免责申明：非专业人士请勿试药，具体治疗与用药请遵医嘱 |
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