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《Practical Radiation Oncology》2022 年1月23日在线发表英国、加拿大、美国、意大利、瑞士、法国、日本等国的Diana Grishchuk , Alexis Dimitriadis , Arjun Sahgal , 等撰写的《国际立体定向放射外科学会（ISRS）立体定向放射外科技术指南:小的(直径≤1cm)脑转移瘤的治疗。ISRS Technical Guidelines for Stereotactic Radiosurgery: Treatment of Small Brain Metastases (≤1 cm in diameter》（doi: 10.1016/j.prro.2022.10.013.）。
本文献综述的目的是制定国际立体定向放射外科学会(ISRS)技术指南，用于形成对立体定向放射外科(SRS)治疗小的，最大直径≤1cm的颅内转移瘤的共识。虽然有不同的SRS技术，但大多数都具有相似的治疗流程和所描述的共同技术挑战。根据对文献的系统综述，我们总结了支持我们最佳实践建议的最新证据。此外，来自ISRS指南委员会的一些共识声明是基于实践问卷的模式提供的，具体关注成像规范、靶体积勾画和定位方法、边缘扩展的使用、治疗计划技术和患者摆位（ specifically focused on imaging specifications, target volume delineation and localisation practices, use of margins, treatment planning techniques and patient positioning.）。 介绍 10-40%的成人癌症发生脑转移，随着新的全身药物的使用，改进的成像技术，以及增加对有亚临床脑转移瘤风险的患者的筛查，转移性疾病患者的生存时间延长，其发生率增加。这种增加也导致诊断为小的转移瘤和多发性转移瘤的患者比例增加，这可能导致技术挑战，因为大多数中心配备了现代多叶准直成像制导直线加速器(LINAC)，受限于小野剂量学和几何形状的不确定性[ equipped with modern multi-leaf collimator image-guidance based linear accelerators (LINAC) limited by the uncertainties of small field dosimetry and geometry]。除了所使用的设备，SRS治疗中的技术挑战包括成像、靶体积勾画和定位方法、边缘扩展的使用、治疗计划技术和患者摆位(imaging, target volume delineation and localisation practices, use of margins, treatment planning techniques, and patient positioning. )。最近的研究表明，先期立体定向放射外科(SRS)治疗脑转移瘤的有效性，有强有力的证据支持治疗出现4个以上脑转移瘤的患者，越来越多的证据支持治疗有多个(至少10个)转移瘤的患者。对于接受过全脑放疗(WBRT)的患者，SRS通常用于挽救新发或进展性脑转移瘤，特别是那些有放射抵抗性疾病的患者。然而，由于认知障碍的风险和缺乏对肿瘤的控制，先期WBRT的做法越来越不常见。此外，在某些组织学中，如黑色素瘤，越来越多使用渗透到中枢神经系统组织的靶向和免疫改良药物，以及有证据表明WBRT并不能降低颅内复发的风险，这些都对WBRT的使用提出了质疑，除非在SRS无法进行时才将其视为挽救性治疗。 本系统综述的目的旨在制定国际立体定向放射外科学会(ISRS)指南，具体针对SRS治疗小的（定义为最大直径≦1厘米的）脑转移瘤的技术考虑， 方法 使用“系统综述和荟萃分析首选报告项目”(PRISMA)方法，对Pubmed进行了文献系统综述，检索了2009年至2020年发表的文章。检索仅限于英语。检索参数的更详细概述可以在补充材料1中找到。对索收集的484篇摘要进行了审查，并对其参考文献作分析，以筛选其他出版物，然后对被认为与这些指南相关的37篇文章进行了更详细的回顾。在经审查的论文的参考文献或其他来源的文献中还确定了另外45篇文章。没有研究包含重复的(与同一患者相关的)临床数据。增加了一些知名的国际出版物和指南，以支持一些声明。一项由10个问题组成的调查专门针对与SRS治疗小的脑转移瘤相关的争议领域。ISRS指南委员会的14名成员完成了这项调查。 结果 共有82篇文章符合本研究的纳入和排除标准。PRISMA检索的详细信息如图1所示。大多数文章都是单中心的出版物(n = 57,85%)，并对SRS小的脑转移瘤治疗相关关键主题的至少一个领域做出了贡献，包括:成像(n = 20)、靶体积描勾画(n = 8)、边缘扩展(n = 6)、技术问题和几何精度(n = 33)。文章的最大比例集中在基于Linac的SRS (n = 21)和混合平台研究(n = 21)，其次是(瑞典斯德哥尔摩，Elekta AB)伽玛刀®SRS (n = 20)，最后是(美国加州 Sunnyvale,Accuray Inc)CyberKnife® (n = 2)。其余与成像设备有关，同样适用于任何SRS平台。14篇论文是技术报告，而9篇是描述临床结果的回顾性综述(n = 7)或定位精度分析(n = 2)。最后，来自AAPM、IAEA和ICRU的7份国际指南被纳入和评估，因为它们代表着已纳入国家的规范和法规的大量工作。调查完成率100%。问题列表可在补充材料中找到。表1总结了调查结果，并根据同意程度进行了评级:80%或以上(同意或非常同意)被列为强烈同意，60-79%为中等同意，不到60%为没有达成共识。只有5个问题达成了强烈的一致意见，而3个问题没有达成共识意见，这表明目前的做法有很大的可变性。表2列出了ISRS指南委员会成员对每个讨论主题提出的建议的简要摘要。
图1。PRISMA检索摘要。缩写:PRISMA =系统综述和荟萃分析的首选报告项目。 表1。问卷结果总结。
表2。推荐摘要
1. 成像: 对靶体积的勾画需要包含所要治疗的靶区的一组或多组颅内参考图像[Target volume delineation requires one or more reference image sets of the intracranial region that contain the target(s) to be treated]。MRI是小转移灶可视化的先决条件，因为它是唯一能提供足够特异性和对比度-噪声比（contrast-to-noise ratio）的成像方法。仅用于磁共振的治疗计划方法可以与假定均匀水当量密度的剂量计算算法一起使用（An MRI-only treatment planning method can be employed with dose calculation algorithms that assume a uniform waterequivalent density）。平扫计算机断层扫描(CT)成像是必要的，以使Hounsfield单元(HU)在基于卷积或蒙特卡罗计算算法的非均匀密度区域进行相对电子密度转换。 与临床相关的MRI序列必须针对SRS进行优化，重点是减少伪影、系统和患者特定的几何畸变。SRS治疗脑转移瘤计划中最常用的T1加权(T1w)序列是梯度回波(Gradient Echo，如FLASH、MPRAGE、FFE、FSPGR、GRE、BRAVO)或自旋回波(Spin Echo，如SE、SPACE)。已经进行了几项比较不同T1w序列检测脑转移瘤的研。虽然某些T1w序列的可检测性较高，但差异并不总是达到有统计显著性。然而，就扫描层厚而言，这一情况有所改变，薄层扫描(1-2毫米层厚)检测增加了有统计学意义的额外小的(直径<1厘米)病变。上述研究表明，需要在神经放射影像学和MRI物理学专家的参与下对SRS进行序列微调（ the need for finely-tuned sequences for SRS with expert input from neuroradiology and MRI physics）。 高磁场强度扫描仪(如3T)提高了对比度-噪声比，在检测小的脑转移瘤方面有潜在的好处。然而，高场强的缺点是磁化率增加，这与静态B场成正比。这和其他因素，会增加图像的几何畸变，这可能会潜在地导致定位误差。一个重要的考虑因素是，几何畸变对治疗方案剂量测定的相对影响高度依赖于靶体积，靶体积越小越容易受到这种影响（An important consideration is that the relative effect of geometrical distortion on treatment plan dosimetry is highly dependent on target volume, with smaller targets being more prone to this effect）。 几种机载畸变校正方法可从磁共振扫描仪制造商获得，可应用于图像采集。然而，这些校正并不能保证畸变的改善，临床团队有责任评估这些校正后的图像是否适合临床。对MRI几何畸变校正的研究表明，这可能是一个大误差的来源。应该强制使用适当的体模进行常规QA，以确保图像质量和几何畸变在容忍范围内。值得注意的是，这种算法不能纠正患者特有的扭曲，必须采取措施防止或减少这些影响。当计划完全基于MR图像时，这一点尤其重要。MRI和CT的配准是减少畸变的常用方法。但是，在临床使用之前，应该对配准的准确性进行测试。 对于基于LINAC-、CyberKnife和伽玛刀Icon(GKI)的治疗，CT扫描(GKI锥形束CT)可作为治疗计划和患者定位的参考研究。MRI扫描作为体积定义的次要图像数据集。然后将MRI和CT图像进行融合，配准结果取决于包括图像质量和空间分辨率在内的多种因素。在图像引导定位过程中，头部定位的精度也取决于图像采集设置，例如，当层厚从3.0降低到1.5 mm时，可以提高2倍。目前，在SRS治疗中广泛使用1mm量级的CT层厚，以提供足够的融合和设置精度。 钆造影剂的选择也可能是小的转移性疾病MRI成像的一个重要因素。也有证据表明，两倍甚至三倍剂量的对比剂是有益的。然而，应该考虑潜在的肾毒性和钆剂长期滞留在大脑中，以平衡改善靶区可视化的风险与收益。也应采用较为稳定的III型钆基对比剂以提高安全性。同样重要的是对比剂注射后扫描的时机。延迟MRI可增加转移病灶的数目、体积大小和显著性。推荐10 - 15分钟之间的时间延迟以获得最佳的肿瘤定义;然而，这在临床实践中并没有被普遍采用。 从治疗计划到SRS实施，脑转移瘤的显著增长速度需要近期成像。在对151个脑转移瘤的回顾性研究中，当分别在SRS实施<14天内和≥14天使用MRI图像进行勾画时，SRS治疗后12个月局部无进展率分别为95% vs 56%。在最近的一项研究中，在两次MRI扫描中对531个病灶进行了评估，中位扫描间隔时间为8天，显示该时间周期肿瘤体积中位增长率20% 。在获取计划图像和提供治疗之间，不应忽视靶体的大小和/或形状发生变化或出现新病变的危险。这在黑色素瘤和肾细胞癌的治疗中尤其重要，因为这些肿瘤内出血常常是自发发生的。 2. 靶区勾画: 肿瘤总体积(GTV)是ICRU 91定义为“极有可能是肿瘤”的体积（The gross tumour volume (GTV) is a volume defined by ICRU 91 as “very likely to be tumour”）。在小的转移性病变的情况下，这些往往是球形或椭球体，最常由MRI扫描描绘。临床靶体积(CTV)是指将GTV作为可能包含肿瘤的区域的体积，以确保任何显微镜下的扩散得到治疗[The clinical target volume (CTV) is a volume encompassing the GTV as an area likely to contain tumour to ensure that any microscopic spread is treated.]。CTV边缘扩展（margin）通常不应用于SRS治疗转移灶，尽管有证据表明，一些转移灶存在向正常大脑的浸润。然而，局部容积效应(the partial volume effect)，即个体体素由于存在增强肿瘤的只在其容积的一部分而显得明亮，从而有助于增加增强靶区的表观容积（the partial volume effect, where an individual voxel appears bright due to the presence of enhancing tumour in only part of its volume, serves to increase the apparent volume of the enhancing target.）。这可以是一个半径像素（one pixel in radius），实际上可以在靶区上增加或减去一个非计划中的边缘扩展（ which can in-effect add or subtract an unintended margin to the target）。这将取决于图像的分辨率，体素大小≤1 mm3将限制这种效果。 以前有观点认为在SRS治疗中，靶区勾画是“最薄弱的环节”(It has been previously argued that target delineation is the “weakest link” in SRS)。这与观察者之间和观察者内部差异的偏差、治疗计划系统(TPS)体积计算的可变性以及不一致的添加/缺失边缘扩展有关[This is related to biases from inter- and intra-observer variations40, variability in treatment planning system (TPS) volume calculation41 and the inconsistent addition/absence of margins.]。尽管ICRU推荐轮廓勾画是良好的实践标准，方法从自动分割到手动勾画，到完全不勾画靶区。 最近的一项研究调查了22个SRS中心观察者之间的轮廓勾画变化，使用了一系列的基准靶区。有多个小的转移靶体的患者，观察者间差异最大。虽然其中一些变化与图像融合的不准确性和TPS体积计算方法有关，但作者指出，这些也与“临床医生培训、气质和准确性的差异（“Differences in clinician training, ethos, and accuracy）”有关。研究表明，随着靶体积的增大，变化减小，这与另一项已发表的研究一致。因此，重要的是要认识到，对于明显小于1厘米直径的转移性病变，观察者之间的轮廓变化可能会加剧。 3.边缘扩展： 计划靶体积(PTV)是通过添加边缘扩展来创建的，以考虑到治疗实施交付可能的几何误差。因此，在考虑使用边缘扩展时，评估患者设置的不确定性、机载成像的准确性、治疗过程中的运动和等中心的物理准确性是很重要的设备限制，包括潜在几何误差的大小和QA程序的基线参数，应在调试期间进行描述。例行的端到端(E2E)质量保证测试，如有必要，应进行治疗前计划验证，以确保处方剂量可以准确地递送到正确的空间位置。然而，尽管所有的治疗技术在输送过程中都存在一定程度的不确定性，但PTV边缘扩展并不总是适用于SRS治疗，特别是基于刚性框架的治疗。 在一项使用不同TPS系统进行靶体积和边缘扩展增长计算的研究中，体积计算的差异高达10%。对小型结构加上(名义尺寸相同的)边缘扩展产生了高达40%的差异，导致总体体积实质上不一致。作者的结论是，与观察者之间的差异相比，这些变化相对较小。然而，在伴有SRS的小的转移瘤的治疗中，边缘扩展的添加或删除仍然是最大和最具争议的变量。举例来说，一个0.8 cm直径的球体的体积是0.268 cc，而增加了1 mm边缘扩展后的体积是0.524 cc，实际上是体积的两倍。假设对两个靶体使用相同的处方剂量，对正常大脑的剂量将显著增加，进而增加放射性坏死的风险。当由于剂量相互作用，大量彼此接近的病变在同一疗程内接受治疗时，这一点尤为重要。在一项理论研究中，Ma等人使用Flickinger的症状性放射性坏死发生率模型来检验在伽玛刀SRS中添加各种边缘扩展的影响;从0.5毫米到3毫米风险增加了6%到25%之间，取决于边缘扩展和靶的尺寸。然而，在该研究中，15个病变中只有1例直径小于1cm。幸运的是，当治疗直径小于1厘米的病变时，发生放射性坏死的风险相对较低。Sneed等在一项对2200例伽玛刀治疗的回顾性研究中报道，当治疗直径小于1 cm、剂量≤20 Gy且无边缘扩展的病变时，1年AREs(放射副应)发生的概率为1%或更低。由于这些小靶体的基线风险在模型中如预期的那样很低，因此相对风险的大幅增加可能不会显著影响对这些小病灶治疗的绝对风险。 一项对93个转移瘤的回顾性临床研究显示，使用基于Linac的SRS治疗有或没有2mm PTV边缘扩展的转移瘤，发生严重脑实质并发症的风险分别为7.1%和19.6%，而对局部控制无影响。在一项前瞻性随机试验中，49例患者中的80个转移瘤被随机分配1或3 mm的PTV边缘扩展，并用基于Linac的SRS治疗。两组之间的局部控制无差异，然而，在3毫米队列中观察到放射性坏死的发生率增加。虽然理论上缺乏PTV边缘扩展，加上治疗提供中的给定随机错误，可能表明肿瘤覆盖范围不足，治疗失效的风险较大（in theory the lack of a PTV margin, combined with given random errors in treatment delivery, may suggest a lack of tumour coverage and greater risk of treatment failure）;可能是半影剂量导致微转移扩散的充分控制得以补偿（the penumbral dose results in sufficient control of micrometastatic spread to compensate）。 免疫反应也可能对局部控制产生附加的积极影响，这仍是一个有待研究的领域。 4. 技术问题: SRS计划和治疗技术与平台相关。虽然传统的颅内SRS治疗平台采用多等中心或个体化靶区计划技术，但随着技术的发展，治疗计划发生了显著变化。最近的一种解决方案允许单割等中心、非共面容积调强拉弧疗法(VMAT)治疗多发性脑转移瘤:提出的一系列有效治疗条件包括5毫米或以下的多叶准直器(MLC)，与6个自由度(6 DOF)机器人治疗床相结合的机载成像，以纠正平移和旋转误差，以及在不同治疗床角度下验证患者非共面弧度的可能性。2.5 mm宽的MLC可能有利于较小的靶体、不规则形状的病变，或位于危及器官(OAR)旁边的病变，但这与许多新的挑战相平衡，包括小野剂量测定、TPS中的射线束建模、MLC校准精度等（ small field dosimetry, beam modelling in the TPS, MLC calibration accuracy, etc）。不能仅根据MLC宽度参数来判断2.5 mm与5 mm MLC孰优孰劣。这也因为供应商在推荐的较小光栅技术实现上的变化而变得复杂。根据光栅宽度比较SRS计划质量的文献中存在争议，我们可以得出的唯一确定结论是MLC宽度不超过5毫米是SRS治疗的先决条件。虽然大多数颅内SRS治疗的能量在60Co到6mv之间，但非均整过滤器(flattering filter free，FFF)治疗的出现使能量达到了10 MV FFF。10mv FFF束可以提供较高的剂量率，但由于二次电子横向散射增加，也与较宽的半影有关。这种效应在小的野中加剧，增加了分散在主光子射线束外的能量的比例。Laoui等研究了35例患者的93个病灶，计划使用6 MV FFF和10 MV FFF光子射线束。在处方等剂量线的50%范围内，6 MV FFF射线束照射的正常大脑的辐射体积比对照组低11%。这表明，随着FFF射线束能量的增加，12Gy体积和相关的放射性坏死风险可能更大。 5. 几何精度 在一项研究中，对于直径≤2 cm的病灶，24 Gy的处方剂量与较好的局部控制和< 10%的放射性坏死风险相关。临床应用于直径<1厘米的病灶的剂量范围在18 - 25 Gy之间，脑功能区内或附近的转移进一步减少。即使只有很小的体积(~ 1 cc)受照这种高剂量，也存在潜在的危害，因此以高度的几何学的和剂量学的精确度提供这种量级的剂量是至关重要的（Even though only a small volume receives this high dose (~ 1 cc), the potential for harm exists so it is essential for doses of this magnitude to be delivered with a high degree of geometric and dosimetric accuracy）。几何缺失可损伤功能性脑组织和/或治疗不足，有可能导致肿瘤复发。正如Schmitt等所讨论的，关于SRS -立体定向体部放疗(SBRT) QA项目的耐受水平，有许多出版物和指南提出了建议。临床团队面临的一个挑战是为QA结果建立实用但有意义的耐受水平。作者的共识是，对于小的转移灶的治疗，应遵循系统特异性E2E测试中的几何公差≤1 mm（ a geometric tolerance ≤1 mm in system specific E2E tests should be adhered to for treatment of small metastases.）。然而，由于受照体积有限，在特定的临床情况下，剂量学不确定性可能是可以接受的。如何评估此类不确定性，读者可参考AAPM TG14261、TG19862和TG17863报告。 治疗过程中的患者体位和靶区定位对保证精确剂量输送至关重要。历史上，患者使用固定在患者颅骨上的刚性框架，然后固定在治疗机上。在没有任何室内图像引导的情况下，使用机器和/或框架坐标系机械固定等中心点。虽然这仍然被认为是SRS的金标准，因为它确保了亚毫米的靶点定位精度，但它有许多局限性，包括潜在的框架扭曲和滑脱、患者不适、在开颅手术部位附近固定框架时的潜在颅骨并发症、在没有多个框架应用的情况下无法进行分割SRS，以及固定框架时必须有临床医师参与（potential frame distortion and slippage64, patient discomfort, potential cranial complications when fixing the frame near a craniotomy site, inability to perform fractionated SRS without multiple frame applications and mandatory clinician involvement during frame fixation）。由于图像引导现在是现代直线加速器平台和伽玛刀单元的标准，在治疗前即刻的室内图像引导可用于二次验证。 为了使分割治疗变得侵袭性较小，对患者更友好，我们引入了无框架定位装置，如咬块系统和热塑面罩。这些装置不需要在当天治疗，也不需要临床医生参与准备工作。非侵袭性固定系统的使用需要室内图像引导(IG)，例如，立体x射线或具有容积图像协同配准功能的机载CBCT或两者兼有。对于基于直线加速器和射波刀的放射外科，IG通常伴随着机器人6自由度的位置校正，该校正同时考虑平移和旋转偏移。该系统减少了由于准直错误而造成的潜在靶体覆盖损失。6自由度治疗床对于单中心多靶点SRS尤其重要，并且与临床结局相关。E2E测试表明，对于单个等中心非共面圆弧技术，使用CBCT和6自由度治疗床，距离等中心4 cm以内的靶空间不确定性在1 mm内，超过该距离可增加到2 mm 。因此，对于单等中心技术，SRS靶向精度随着距离等中心的增加而降低，残余旋转不确定性仍然是主要问题（ for mono-isocentric techniques, SRS targeting accuracy decreases with increasing distance from the isocenter, and the residual rotational uncertainties remain the primary concern）。 热塑面罩在放射治疗中并不是一个新概念，是脑和头颈部患者治疗中最常用的固定装置。然而，它们对单次SRS的适用性存在争议。Ohtakara等利用ExacTrac (BrainLab)机载成像技术比较了专用SRS面罩系统(BrainLab，德国慕尼黑，)和常规放疗用普通热塑面罩系统之间的定位精度和稳定性。在初始摆位时，专用面罩没有任何优势，但治疗后成像显示BrainLab面罩的中位矢量位移为0.38 mm，最大平移残差为1 mm，而传统面罩的中位矢量位移为0.74 mm，最大平移残差为2 mm。该研究的结论是，应始终使用专用面罩治疗小靶区，以尽量减少分次内运动。 长时间治疗是另一个考虑因素，在面罩治疗期间，长时间治疗与体位改变和患者稳定性的风险较高相关。如果没有实时监测或调整患者体位，成像和射束开启照射传输之间的时间延迟应尽可能短，最好在5分钟以内，以减少潜在的靶向误差（time delays between imaging and beam-on delivery should be as short as possible and preferably under five minutes to minimize potential targeting errors.）。如果延迟时间较长，应考虑重新确认患者体位。光学表面IGRT (SGRT)是一种可行的分次内运动跟踪解决方案。它使用一个开放式面罩，可以利用红外摄像机通过患者面部地形实时监测分次内的运动，从而减少了对额外x射线的需求，同时提高了患者的舒适度和幽闭恐惧症。Pham等报道，对于脑转移瘤，采用SGRT进行SRS治疗的临床结局与常规有框架和无框架的SRS相当，但该研究未规定这些病灶的体积范围和偏离中心的距离。 在这一技术中，x射线成像和表面图像引导的集成正在不断发展。可选择的固定和定位将取决于用于治疗的设备。表3显示了固定和机载成像组合的报告结果。虽然有许多商业上可用的固定装置，但治疗小于1厘米的靶体所需的精度水平限制了选择。在临床实施SRS服务之前，必须进行AAPM工作组推荐的E2E检测，以验证整个治疗过程。E2E测试旨在揭示治疗流程中任何一点的问题。在这样的测试中，一个包含探测器或辐射变色胶片的头部模体要经过整个SRS治疗链，包括成像、轮廓勾画、计划、靶点摆位和治疗。然后测量和分析计划系统和实际剂量之间的几何学和剂量学差异。临床实施前的外部剂量审核对确保安全的SRS临床服务具有重要作用。 表3。整理文献中不同平台/摆位/固定组合的准确性数据。
英国的一项审计评估了全国30个中心达到的剂量学准确性。不同平台的计算剂量和提供剂量之间的差异揭示了显著的异常值，并强调了标准化实践的必要性。由于外部审计的需要得到了认可，因此在英国建立了外部SRS审计计划。 局限性 SRS工作流程中关于小的脑转移瘤治疗的最重要步骤在这些指南中有所涵盖。然而，SRS服务调试、质量保证项目开发、治疗计划和交付技术等问题在本文范围之外（ SRS service commissioning, quality assurance program development, treatment planning and delivery techniques that have platform-specific challenges are outside the scope of this paper）。应使用国家和国际剂量学规范和技术指南来帮助建立调试和QA项目。最新国际文件之一IAEA TRS深入讨论了与外照射放射治疗中的小野剂量学相关的挑战。 临床并发症可能不会在单次SRS治疗过程中表现出来，但随着生存期的延长和额外的SRS治疗(特别是对同一病变的挽救性治疗)，我们仍应关注正常大脑接受的累积剂量（ the cumulative dose delivered to the normal brain）。这是一个复杂的问题，特别是当多个病变在多个疗程中接受治疗时，时间间隔不均匀。这些问题正变得具有临床意义，需要进一步研究（multiple lesions are treated over multiple sessions with uneven time gaps in between. Such concerns are becoming clinically relevant and warrant further investigati）。 结论 我们已经描述了对小的(≦1 cm)脑转移瘤患者实施SRS治疗时的主要技术考虑。传统上，对小的转移灶的SRS治疗仅在专门的科室使用伽玛刀、基于锥形束的直线加速器系统以及后来的射波刀。目前，有证据表明，经过适当调整和仔细验证的现代加速器可以安全治疗小的转移灶。这为更多中心的治疗提供了机会，有利于全球患者医疗。但是，由于需要大量的专门知识和资源，应谨慎地制定SRS治疗方案。 |
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