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痹证 痹者，闭也。是指气血为病邪所阻闭引起的疾病，本证最早见于《内经》，并对其病因病机作了详细的描述。历代医家也有很多的记载和阐述，如《古今医鉴》云：“夫痹者，手足痛而不仁也，盖由无精内虚，而为风、寒、湿三气所袭，不能随时驱散，流注经络，入而为痹，其为病也”。即为正气不足，卫外不固，风、寒、湿邪流注经络关节，气血运行不畅，而致筋骨、肌肉关节等处疼痛、酸楚、重着、麻木和关节肿大、屈伸不利的一类病证。故扶助正气，祛风散寒除湿是其治本之法，但因机体强弱及感邪轻重不同，表现各异，治法亦有偏重，临床上分为痛痹、行痹、热痹、血痹进行论治，多年来我们继承祖传，并根据自己临床经验，变《金匮要略》中主治血痹之黄芪桂枝五物汤为黄芪桂枝逐痹汤，随证加减治疗各类痹证，均获良效。 黄芪桂枝逐痹汤基本组成：黄芪15g，桂枝10g，白芍12g，威灵仙12g，细辛5g，防己15g，秦艽12g，甘草3g，海桐皮15g，淫羊藿15g，生姜3片，大枣5枚。本方用黄芪益气固卫，能祛诸经之痛；桂枝温经通阳，散寒止痛；白芍养血和营，缓急止疼；秦艽、防己、灵仙三味，祛风除湿通络止痛；细辛祛风散寒止痛；淫羊藿温肾阳，壮筋骨，祛风除湿；海桐皮祛风湿通经络；甘草清热解毒，缓急止痛，调和诸药，全方益气固表，散寒除湿，通络止痛，为治疗痹证之通剂。 加减法：痛痹者加附子10～15g，姜黄10g以散寒止痛，痛甚者，去附子加川乌10～15g；行痹者加羌活10g，防风10g，桑枝15g，以祛风利湿；著痹者加薏米15～20g，苍术10g，木爪10g，以利湿（湿从寒化）；热痹者加石膏10～15g，知母10g，连翘10g，忍冬藤30g，黄柏6g，以清热利湿（风从热化）；血痹者加当归10g，川芎6g，鸡血藤15g以养血补血；此外上肢肿痛者加羌活10g，桑枝15g，下肢肿痛者加牛膝10g，腰背痛者加葛根10g，桑寄生15g，杜仲10g，淤血阻滞者加丹参15g，桃仁10g，红花10g，土鳖10g，关节疼痛不止者加川乌15g。 1．行痹 《素问·痹论》曰：“其风气胜者为行痹”，《风论》：“风者，善行而数变”。其为痹者，走注历节，无所定处，为行痹，此阳邪也。行痹者，走注疼痛及历节风之类也。因其游走痛无定处，治以散风祛寒，利湿养血为法。 如治王某，男，50岁，凤翔县唐村乡人。1982年9月14日初诊，患者一年前在外劳动，因长期负重劳累，衣着不慎，汗出当风，邪乘虚而入肌体，故全身关节疼痛，尤以四肢关节痛甚，虽在当地经多方治疗，未见好转，近月来其证加重，疼痛游走不定，项强不适，体痛不能久坐，行动困难，由家属搀扶就诊。查其双上肢、腰背、腕关节及下肢疼痛异常，不恶寒，微汗，纳差，二便如常，舌淡苔白，脉浮缓，此乃风气盛所致之行痹也。遂以黄芪桂枝逐痹汤加防风10g，羌活10g，葛根10g，桑枝10g，当归12g，川芎10g，5贴，9月20日二诊时，患者述疼痛减轻，项强消失，继以上方加减共服20余贴，诸证悉愈，3个月后随访如常。 本例患者因长期负重劳累过度，身热汗出当风发病。《素问·举痛论》云：“劳则气耗”，《灵枢·九针论》曰：“寒邪客于经络而为暴痹者也”。已为本病提供了辨证施治之理论根据，然此证前医未必不识为行痹，何以治疗无效？《素问·至真要大论》指出：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其所至为故也。”本病为风邪所致，风为阳邪，最易耗伤阳气，又因风性善行而数变，故病多游走不定，痛无定处，此行痹之常道也。治以祛风扶正，通络活血之黄芪桂枝通痹汤加防风、羌活、桑枝以祛风通络；当归、川芎补血活络；葛根解肌发表，药适其所，自能收功。 2．痛痹 《素问·痹论》曰：“寒气胜者为痛痹，以血气受寒则凝而留聚、聚者为痛，是为痛痹，此为阴邪也”，今称为痛风、寒痹及白虎飞尸之类也。皆因寒气凝结、阳气不行，故痛有定处，治当散寒为主，疏风燥湿乃不可缺，更应以补火之剂活之，非大辛大温，不能祛除凝寒之害也。 如治张某，男，50岁，凤翔县尹家务乡人。于1981年10月15日初诊，患者于5个月前因浇地在外露宿感受寒湿之邪，即感左髋关节疼痛，行走困难，继则连及下肢，疼痛难忍，每遇劳累或天气变化而疼痛加重，曾在某医院按“坐骨神经痛”住院治疗40余日，好转出院后，正值阴雨连绵，前证复发，较前更重，卧床不起，左下肢活动时疼痛加剧，达2个月之久，而来本院求诊。 查其表情痛苦，面色苍白无华，左下肢痛不可触，关节无红肿，舌淡苔白，脉沉细。察其脉证为寒痹，以黄芪桂枝逐痹汤加大辛大热之川乌10g，草乌10g，姜黄15g，生姜10g，4剂。患者服药1剂，自感疼痛加剧，其妻冒雨前来告知病情，此乃药力已达病所，嘱其不必恐惧，继服上药4剂后，痛减大半。二诊去川乌、草乌，加附子12g，麻黄10g，4剂，服药后粘汗大出，饮食增加，二便正常，身体轻松，尚能下床活动，惟腰腿酸痛。三诊时原方去麻黄加补益肝肾之川断10g，桑寄生10g，杜仲12g，4剂，并嘱其睡火炕、避风寒，加服金匮肾气丸月余而愈。 寒为阴邪，最易伤阳气，所谓“阴盛则阳病”。寒主收引，其邪侵犯经络则经脉拘急收引，气血凝滞，运行不畅，则身剧疼，甚至肢体不可屈伸，如寒邪侵至筋骨，则筋骨疼，所谓“痛者寒气多也”。本例患者属寒盛引起之痛痹，非大辛大热之药不能除其寒、解其痛，故以黄芪桂枝逐痹汤加大辛大热之川乌、草乌，其力较猛，服药后可见疼痛加剧，患者惊慌，以为药不合证，而不知痛甚为药力已达病所之佳象，痛减后，去川乌、草乌，继服黄芪桂枝通痹汤佐以补肝肾之药而愈。 3．著痹 《素问·痹论》曰：“湿气盛者为著痹”，“气血受湿则濡滞，濡滞则肢体沉重，疼痛麻木，留着不移，是为著痹，亦阴邪也”。著痹即着痹，又称湿痹，麻木不仁之谓也，因其湿性重浊，湿邪致病，肢体沉重，头重而昏，《内经》所谓“因于湿，首如裹”，湿性粘滞，留于关节，则关节肿疼而沉重，病程较长，缠绵难愈，湿为阴邪，遏伤阳气，阻碍气机，湿性重浊趋下，其发病多在下肢，所谓“伤于湿者，下先受之”，本证下肢浮肿，关节疼痛沉重，多因湿邪为患。治当以利湿为主，祛风散寒亦不可少，更须参以理脾补气之法，即取土强自能胜湿，阳气旺盛，气机通畅，湿著之毒自能消除。 如治屈某，女，42岁，凤翔县唐村乡路家村人，1981年6月13日初诊，患者于半年前月经来潮后，即感右半身疼痛难忍，下肢不能挪动，发冷寒颤，炎热之夏，却盖衣被，全身自觉有紧张麻木之感，伴见头重昏闷，纳差，曾在凤翔县医院多次治疗，疗效欠佳，遂来我院就诊。 查其右半肢体发凉无汗，关节痛处无明显红肿，舌淡苔白腻，脉沉细。患者适逢经期，血海空虚，寒湿之邪乘虚侵袭，而以湿邪为主，即诊以“着痹”，以黄芪桂枝逐痹汤加利湿健脾的薏米15g，苍术12g，木瓜12g，并加入温阳散寒之附子10g，解除表邪的防风10g，葛根10g，羌活10g，并嘱其温床卧之，服药3剂，发冷寒颤随汗而解。6月15日二诊，全身舒适，食纳增加，疼痛减轻大半，患者步行就诊，继以上方去附子、葛根、羌活、防风，再进3剂。6月19日三诊，患者述其疼痛消失，惟晚上12时左右肢体似有麻木不适之感，故以上方加丹参15g，川芎10g，当归15g，连进6剂而愈。 患者正值经期，血海空虚，抗病机能低下，外邪乘虚而入，流注关节，阻滞经络发为痹证，由于湿邪偏盛，肢体沉重，疼痛，麻木，且有头疼、头闷、全身紧束之感，纳差少食，舌苔白腻，乃湿困脾土之象，故以黄芪桂枝逐痹汤固表祛风，散寒除湿，并加入健脾利湿之苍术、白术、薏米、木瓜、附子，消除表证之羌活、防风、葛根进行治疗，虽药味较多，但因辨证准确，用药恰当，故其病迅速而愈。 4．热痹 热痹多由素体阳热偏盛，感受外邪，或为风寒湿痹日久，邪留经络，郁久化热，致使热邪留于关节，引起关节局部红、肿、热、痛等证，因热为阳邪，其性属火，故治以清热解毒为主，祛风散寒，通络胜湿为辅。 如治胡某，男，14岁，学生，凤翔县郭店乡人，1981年10月3日初诊，患者左膝关节及踝关节红肿热痛，行走困难两月余，曾在凤翔县医院及宝鸡市医院按“风湿性关节炎”治疗，口服西药（药名不详），中药以独活寄生汤加减治之，效果不佳，肿痛未减而来我院门诊求治。 查其左膝关节及踝关节明显红肿，痛处灼热，口渴烦闷，舌红苔薄黄，脉滑数。此乃邪从热化、瘀热互结为患，故以黄芪桂枝逐痹汤加清热解毒之石膏60g，知母12g，黄柏10g，通络活血之牛膝10g，忍冬藤30g，丹参30g，3剂，服后肿痛减轻，经用上方加减治疗，服药20余剂，其证消失痊愈。 热为阳邪，与风湿相搏，郁于关节，阻滞气机，使血行不畅而致关节红肿热痛。本例患者属风湿与热邪相炽，邪从热化之热痹。应以清热解毒为主，但痹证多为风寒湿三气杂至而成，虽已化热，但三痹之邪尚未尽除，故以上方化裁服之而愈。 5．血痹 血痹是以肢体局部麻木、疼痛为主证，因体虚感受风邪寒邪，而致血行涩滞，痹于肌肤而成，如《诸病源候论》曰：“血痹者，由体虚邪入于阴经故也”。血为阴，邪入于血成痹，故为血痹。而血痹之麻木不疼，不是风痹之麻木疼痛并有，也不是痛痹之“历节”，惟疼痛而不麻木，其治法既不能从风痹治之以表散，又不能以“历节”治之以温通，而应以调和营卫，补益气血，佐以温阳散寒，活血通络之法治之，正如《内经》所谓“阴阳形气俱不足，勿刺以针，而调以甘药”之意。 如治王某，女，30岁，千河公社魏家崖大队人，于两年前因产后当风，常感两上肢麻木及腰腿酸麻不适，活动不灵，以左下肢髋关节为重，每遇劳累或受寒而加剧，曾多方医治，时轻时重，后经宝鸡市某医院诊断为“坐骨神经痛”，口服激素及中药治疗后好转，近因天冷气寒，病情加重，于1981年11月29日来我院就诊。 察其面色胱白，神情萎靡，四肢不温，遇热即感舒适，动则汗出，舌质淡、苔薄白，脉微涩且紧。患者产后气血双虚，外邪侵袭，因卫气不固而汗出，阳气虚弱而四肢不温，脉微涩紧者，均系阳气不足，阴血受阻，其邪之所中也。治以调和营卫，补益气血，佐以温阳，方用黄芪桂枝逐痹汤减去海桐皮、淫羊藿，加入补血养血之鸡血藤30g，当归15g，川芎10g，服上药5剂后，麻木感减轻，四肢渐温，汗出减少，精神较前好转，继以上方再进5剂。1982年元月12日三诊患者述其腰部酸麻，左髋关节疼痛减轻大半。继以上方加杜仲15g，川断15g，丹参15g，连续服药20余剂，其症消失痊愈，1年后随访，未再复发。 血痹之证，临床上以妇女较为多见，气血虚弱之人更易发生，因其气虚无力推动血行，血虚经脉无以充盈，肌肤经络失养，腠理疏松，外邪侵袭而致肢体麻木不仁，治当补卫和营，气行则血行、血行则肌肤筋脉得以充盈，而诸证自除，故方用黄芪桂枝逐痹汤加味治之，气行血行，邪去正复自愈。 6．体会 ①探讨病机、发展古方：《内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，又曰“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”。故痹证的形成多与体质虚弱、抗病功能低下有关，邪气多由皮毛而入，故痹证的治疗，应以扶正祛邪为法。多年来根据临床观察及病例分析，认为以温阳行痹，主治血痹之黄芪桂枝五物汤加减，治疗各种痹证效果满意，是取其黄芪扶正气，固腠理，桂枝通阳散寒，芍药调和营卫，全方始终以三味药为主，从而使黄芪桂枝五物汤的应用更加广泛。②辨证准确、治法灵活：辨证论治是中医治疗疾病的一大法宝，也是中医理论的精华所在，辨证是论治的前提，论治又是对辨证准确与否的检验，只要辨证准确，用药恰当，其病自愈。且更要重视辨证求因、审因论治，对痹证的治疗也是关键所在。临床上遇到此类患者，应先审其虚实，寒热属性，邪之轻重，病位上下，以及全身兼证进行辨证施治，如风气盛者，重在祛风；寒气盛者，重在散寒；湿气盛者，重在祛湿；气血不足者，重在调气养血；热盛者，重在清热通络等。③守法守方、坚持治疗：痹生于虚，由风寒湿三气结聚而成，因其寒性易凝，湿性重浊粘滞，所致之病，病程较长，缠绵难愈，不易速去，虽用药对证，但仅服数剂则尚难见效，故对此类疾病之治疗，除医者详细辨证，审证用药外，应做好患者的思想工作，对服药后效果不显或无效的患者，医者应详细分析临床见证，审证求因，决不能操之过急，随便更换方药，守法守方，坚持治疗，方能见效。④条理清楚、容易掌握：痹证的论述很多，历代医书均有记载，治法与方剂相当庞杂，一证一方，一证多方，一方多证，要想全面掌握，实在困难，我们将痹证之治法，立一基本方剂，然后根据病证类型而进行加减化裁，使学者一目了然，避免方剂杂乱难于掌握，从而在临床上获得较好的疗效。 黄芪桂枝逐痹汤不仅可用来治疗各类痹证，临床加减用于面神经麻痹、闭塞性脉管炎、小儿麻痹后遗症等，对于肢体关节、肌肉疼痛麻木重着之证，亦能取得良好的效果，故本方对人体正气不足，风寒湿三气杂至引起的各类疾病皆可应用，都能收到相应的效果。 温馨提示：以上仅供医界同道参考，临床还需谨慎使用。本文部分文字和图片来源于网络，仅供学习交流使用，不具有任何商业用途，版权归原作者所有，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。 |
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