脑瘫精细运动训练策略
佳木斯大学附属第三医院
黑龙江省小儿脑瘫防治疗育中心
姜志梅
mynard93@163.com内容提要
一、概述
二、脑瘫精细运动训练原则
三、脑瘫精细运动训练方法
四、不同类型脑瘫精细运动训练一、概述
精细运动能力 fine motor skills
手---小肌或小肌群的运动
感知觉、注意等心理活动
完成特定任务task姿势和移动 精细运动
视觉功能手静止在屈曲或
手的桡侧部分参与的
手的基本动作
伸展位所执行的功能
较精细的功能动作
力性抓握
非抓握动作 精细(密)抓握
Power grip
precision grasp
球形抓握
指尖捏
悬浮
约束constrain
ball grasp tip pinch
suspension
柱状抓握
指腹捏
触touch 推push
cyclindrical grasp finger pulp
勾状抓握
侧捏
压press 拉pull
lateral pinch
hook grasp
三指捏
力性抓握：拇指运动与尺侧的环指、小指用力
tripod pinch
屈曲相结合所产生的动作进行复杂精细运动(进食、书写等)的前提:
?将手伸向物体(够物) reach
?抓握物体 grasp
?随意放下物体 release
?腕关节可在各个方向活动 wrist
手功能！！！手功能
在日常生活活动中起着至关重要的作用
协调使用双手
进行大部分活动最有效的方式
上肢功能障碍意味着几乎人类作业活动
的所有领域都要受到影响
（埃克斯纳，2001年; Sk?ld，Josephsson和埃
利亚松，2004）脑性瘫痪 cerebral palsy
是自受孕开始至婴儿期
非进行性脑损伤和发育缺陷
所导致的综合征，主要表现
为运动障碍及姿势异常。
英国 W.John Little
1883-1884年
在Lancet杂志上发表文章，提出痉挛性强直
（spastic rigidity）概念。脑性瘫痪精细运动异常主要表现
（1）精细运动发育落后
（2）精细运动障碍脑性瘫痪精细运动发育落后
关键年龄
精细运动
主动用手抓物 5个月
可用拇指及另外2个手指握物且可将积木在双手间传递 7个月
拇指能与其它手指相对 9个月
能用拇指与食指捏较小的物体 12个月
搭2～3块积木，全手握笔，自发乱画 15个月
搭3～4块积木，几页几页翻书；用小线绳穿进大珠子或大扣子孔 18个月
搭6～7块积木，模仿画垂直线 24个月
搭8～9块积木，模仿画水平线和交叉线； 30个月
穿裤子、短袜和便鞋，解开衣扣
搭9～10块积木，能临摹“○”和十字； 36个月
会穿珠子、系纽扣、向杯中倒水脑性瘫痪精细运动障碍
Elbow flexion
Forearm pronation
Wrist flexion
Finger flexion
Thumb in palm23个月偏瘫患儿从钉板上
取尖状物的录像
（Jeannerod,1990）
视觉反馈下
健手：
手指伸展屈曲→接触→手
指环绕物体→准确抓物
偏瘫手：
显著张开→接触→轻微手
指环绕→呆板抓物5岁患儿，A健手，BCD患手
患手比较正常的够物和抓物—多年训练结果
接触物体前手指形状异常，示指过度伸展，后微屈，
抓物过程中有时会滑落
（Jeannerod,1990）姿势控制不良、异常姿势和运动模式
影响精细运动能力发育
（1）躯干及骨盆不稳定
（2）躯干、上肢、手的异常姿势及运动模式
（3）平衡功能不佳，需使用单手或双手支撑体重
（4）释放动作不成熟或异常
（5）手功能保持在较低水平手功能hand function
在日常生活活动中起着至关重要的作用
协调使用双手hand coordination
进行大部分活动最有效的方式
上肢功能障碍意味着几乎人类作业活动
的所有领域都要受到影响
（埃克斯纳，2001年; Sk?ld，Josephsson和埃
利亚松，2004）作
业
从上至下：评估
大
能
力
从下至上：训练
范
畴
举例：书写速度慢
小
作
业
技
能脑瘫患儿运动障碍的治疗重点
改善功能障碍(痉挛与变形)
→提高活动能力(步行能力与日常生活活动能力)
→提高儿童的社会参与能力
成为脑瘫治疗新的焦点之一二、脑性瘫痪精细运动训练原则
－－各种方法结合的综合治疗
发育特点，年龄适应性和个体特异性相结合
肌肉、骨骼和关节
－－感觉、认知、运动动机等
坐位平衡与良好坐姿
单手活动时，另一手放在恰当位置
－以维持正确姿势与肌张力
考虑物件大小、质地、重量与形状
－手运动控制始于感觉输入（硬→软）
双手性活动且保持正中位
与日常生活活动相结合
主动性和趣味性三、脑性瘫痪精细运动训练方法
1、保持正常姿势???
俯卧位prone position优点
肩关节:增强稳定性
颈、躯干:伸展
肩臂三角型
增强前臂及手部的本体觉
增强桡侧稳定性
中线活动侧卧位Sidelying优点
增强承重侧肩关节稳定性
一侧承重
肩臂三角型
颈、躯干伸展
Better Head/Neck alignment
越过中线
躯干转动坐位sitting优点
颈、躯干伸展
一手固定、一手移动
增加上肢活动的机会
越过中线
骨盆与双脚承重
增强本体觉1、增强颈、躯干、肩关节稳定性和肌力
2、双侧对称
3、肩臂三角型双脚承重
4、腕关节伸展及稳定性
5、双手协调、中线活动
6、稳定的支持点★躯干的稳定性
如何判断？
－坐直？
－重心转移？
－左右转身取物时仍能保持平衡？
月开始
时，躯干稳定性得到较好发育
手功能 ? 躯干稳定性★肩关节的稳定性
从 个月开始？
肩关节不稳定时的表现？
－肩接近耳
－需小肌肉活动时用力过度，如用力握铅笔
－搭积木时，双手贴近身体，不能将其保持
在某一个位置，并且动作很快★腕关节的稳定性
腕关节背屈
做 动作时，腕关节才会掌屈？
★前臂旋前旋后
初生时，旋前？旋后？
月旋后肌开始发育， 月开始旋后
旋前的活动？
旋后的活动？
中立位的活动？2 、促进上肢功能发育
（1）上肢粗大运动功能
①促进手臂与肩关节动作分离：②增加肩关节自主控制，提高上肢稳定性③诱发肘关节伸直
－肩关节前伸，伸肘够物
－手握一物体去碰前方某一目标④训练坐位平衡，诱发保护性伸展反应
坐于半圆形晃板上
－向左侧晃动时伸手向左够物
－向右晃动时伸手向右够物
治疗师保护安全
骑坐于半圆形晃板上
向前晃动时伸手向前够物⑤ 诱发手到口的动作：
-双手交叉互握，让患儿做双手触摸口部的动作
-鼓励患儿手抓食物，
-将一些食物涂在手指上，做手到口的动作⑥ 诱发双手在中线上的活动（2）促进精细运动功能
①抓握
拇指内收—尺侧握、手指过度屈曲时② 更好控制上肢的感觉性活动:③更好控制手和手指的感觉性活动:
-用油、布、刷子刷手、手指及手臂
-双手插入粘土
-用手指将粘土撑开
-挤压粘土-黄豆/沙子
-吹风机
-用手指撑开橡皮筋
-捏衣夹
-热水、冰水杯
保持数秒钟④拿起东西的训练⑤放下东西的训练
“手打开…”⑥促进手抓放物体及手-眼协调活动⑦用于手指分离性运动控制的活动
-捡拾小物件，放入容器内
-用镊子夹小块海绵
-手指印
-弹弹子
-手指上套上指环等
-游戏机、计算机
-剪纸、橡皮泥
-拧螺丝、瓶盖等3、上肢训练和肉毒素注射的随机临床试验
设计
30例痉挛型偏瘫的患儿
随机临床试验比较功能训练 + / - 肉毒素
评定特定的上肢运动功能
盲法应用墨尔本运动量表及fMRI 进行疗效评估
结果
使用肉毒素配合功能训练有肯定的临床效果
fMRI显示使用肉毒素配合功能训练可以增加对侧
初级运动皮质的激活
单纯功能训练没有此效果
R. Boyd, Melbourne
AACPDM Meeting 20024、上肢机器人治疗
Robotic Therapy and Botulinum Toxin Type A: A Novel Intervention
Approach for Cerebral Palsy.Am J Phys Med Rehabil. 2008;87(12):1022-5.
Upper Limb Robotic Therapy for Children with Hemiplegia
American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation:2008, 87 (11): 929-936.
Reach-to-grasp interjoint coordination for moving object in children with
hemiplegia. J Rehabil Med. 2009;41(12):995-100.
Upper limb robot-assisted therapy: A new option for children with
hemiplegia.Technology and Disability. 2010, 22(4):193-198.
The New Jersey Institute of Technology Robot-Assisted Virtual
Rehabilitation (NJIT-RAVR) system for children with cerebral palsy: a
feasibility study. Journal of Neuro Engineering and Rehabilitation 2009, 16课后习题
促进上肢粗大运动功能的方法?
促进上肢精细运动功能的方法?
不同体位优点分析?
旋前的活动？
旋后的活动？2013-8-22 55四、不同类型脑瘫精细运动训练
（一）痉挛型
1、主要问题：
四肢瘫患儿精细运动功能最差
双瘫患儿精细运动功能最佳
偏瘫患儿则介于二者之间
双手协调动作常难以完成2、精细运动训练
促进视觉引导下的手抓握功能发育
（1）患儿用一只手支撑体重，另一
只手可向前伸出触摸治疗师的脸。（2）治疗师引导患儿用手触摸
自己的脸，告诉患儿眼、耳、鼻、
口、头发等的同时让患儿触摸相应
的部位。痉挛型偏瘫
训练重点：
－患侧上肢特别是手功能
强制性诱导运动疗法
－双侧协调
－功能独立坐位双手功能改善：
患手触觉及本体感觉刺激输入；
增强坐位重心转移和患侧承重能力；
提高双上肢的游戏功能运用辅助器具：
坐姿矫正椅、夹板、特制剪刀、
特制铅笔、刀叉餐具等
目的：
－帮助患儿技能提高
－防止患侧手畸形
－使一些作业活动变得容易痉挛型四肢瘫
抓握与释放为其主要训练项目，且必须以提
高日常生活能力为目标。
痉挛型双瘫
以下肢功能损伤为主，上肢异常姿势和
肌张力增高程度较轻，在一定程度上可
以比较自如地使用上肢。（二）不随意运动型
近端稳定性，如头部、躯干和肩的稳定
性，鼓励患儿在中线活动，如在中间拿
取和摆放物体。
姿势对称
远端稳定性，如鼓励患儿握着台上的扶
手以稳定身体。
在保持身体稳定的基础上，可进行双手
功能训练。1.患儿坐在仰卧的治疗师的身体上2.治疗师采取坐位，
患儿跪立于治疗师的
双下肢上。3.使用圆圈对患儿进行训练，提高头和
肩胛带的稳定性，提高手眼协调能力。 |
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