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表证、身痛、壅塞不通、治未病

 新用户80382369 2022-11-29 发布于广东

      中医的辨证论治最常用的是八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证。我们对脏腑辨证很推崇,八纲辨证呢,阴阳、表里、虚实、寒热,表面上谁都知道,实际上谁都不一定那么清楚。当我这几年强调风邪,提出风邪入里成瘤说以后,尤其是讲《医学三字经》的时候,看到陈修园讲到古医云:“中藏多滞九窍”,我才知道,人百病首中风,是实实在在的能落到实处的理论,而不是虚的。今天重点是说表证,既然是八纲辨证之一,就应该重视,靠实、厘定、推敲,什么是表证。里证,除了表证就是里证。问题是什么是表证?这个表证,不管书上是怎么界定的,事实上我们对表证内涵是模糊的,没有落实到实处。

      当我这几年强调辨病论治的时候,今天突然强调辨证论治的表证是有原因的。我觉得我们现在对表证的理解是不够的,甚至是不准确的,不全面的,概念没问题,内容不具体。我们最常用的一句话,包括我查房经常用的一句话,有一份恶寒就有一份表证。当这个人发热的时候,我就说有一份恶寒就一份表证。你发热,冷不冷?冷,好,有表证。此外呢,这个表证啊,我们在实际过程中用的就比较少了。表证,除过恶寒,还有什么症状?我觉得就是与皮肤有关的一些症状。

       举一个例子,我在台州治的一个叫红皮性银屑病,全身泛发红色整个头都光了,红了、裂开了,渗水。你说他有表证吗?这一看就是血中热毒。但是这个人最后就是用麻黄桂枝有用。把我逼得没办法了,我才用了。最后他女儿说,还是有麻黄桂子这个药的方子有用。这就提示我们表证有时候比较广泛而被我们忽略了。

      那么我今天为什么把表证说出来呢?是因为我对张仲景《金匮要略》第二条,“千般疢难,不越三条:经络受邪,入脏腑,为内所因也;四肢九窍,血脉相传,雍壅塞不通,为外皮肤所中也。”这“外皮肤所中”,在这一个阶段,外、皮肤,这就是表证的生理或者解剖学位置。只要是在外的、在皮肤的,几乎就是我们现在所谓的表证。问题是拿啥做标准呢?拿张仲景的话做标准。张仲景在《伤寒论》中最有名的两条就是辨别表里,急当救里、急当救表。其中救表的是91条,“伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里。”下利清谷不止,就是腹泻,拉肚子拉的厉害,甚至完谷不化了。这个时候即使有些疼痛,急当救里。清便自调者,说大便好了,身疼痛者,急当救表。

      救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。在《金匮要略》第一章也提到这一条,基本上是一个意思。就是表证以身疼痛为代表。我们现在有多少人把它作为表证的指标了?临床上现在身痛太常见了,有多少种病?所以人百病首中风。换而言之,人的疼痛太多见,至少100个病都能牵扯到疼痛,好多医院都设疼痛科,而我们并没把它当做表证来解决。张仲景却是这样做的,所以说身疼痛者急当救表。更主要是他竟然有两次提到“攻表”,意思差不多,就表示伤寒误下之,说外感病误下了,那就要急速救表。那么如果是没误下,就比如说《伤寒论》的364条,“下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。”这给我们提示,以后有腹泻的,先治腹泻,再解表证。因为张仲景说了“下利清谷,不可攻表,汗出必胀满”。因为出汗以后可能引起一系列问题,表现是胀满,这个问题至少我没太重视。下利就先治利,不要攻表。

       到372条,“下利腹胀满,”就没提误下。“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里,宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。”注意这是两条提到攻表,两条提到救表。张仲景用攻表的方法,我敢说1800多年来,没有伤寒医家强调这个问题。为什么用攻?这实际上就提示表证比较复杂,不是解表两字所能涵盖。特别重视,而且可能就要像在攻城一样,要用多种方法。

      虽然张仲景说了攻表以桂枝汤为代表,并不完全只是桂枝汤。还提了一条解表,这个是在164条说的,是泻心汤证的时候说的,“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也”这把恶寒提出来了。这才是我刚才说的“有一份恶寒就有一分表证”。注意,刚说的是下利和身疼痛相比,下利要先治;那么心下痞和恶寒相比,当先解表。表解的那一刻,再攻痞。下利和身疼痛相比,下利先治,心下胀满和恶寒相比,先解表。身痛,恶寒是不是表证的非常重要的两个指标?当然身痛的病机就复杂了,恶寒的要很快去解散,所以要解,一解了之。而攻就复杂了。但是攻的话,要先治里证,为啥?慢慢来,这不是一蹴而就的。这个解呢,一解而散。所以当心下痞而恶寒,当先解表,表解乃可攻里。解表宜桂枝汤,攻里宜大黄黄连泻心汤。这个就更能说明我们常说的痞症,包括五泻心汤证,都是外邪从表而入,从上而下,到胃以及周围的。不然五泻心汤为什么在太阳病篇讲?这就是我今天讲的重点。

       表证是何等的重要,尤其是现在包括肿瘤病人,有多少身疼痛,我们是不太重视。其实解表要放到非常重要的地位。当然我们已经重视了风邪。因为表证就是以风邪为代表的,邪气侵犯肌表造成的。我要强调的是,这一种造成风邪为主的、邪气入侵造成的表证,没有被我们所重视。风寒、风湿、风热,张仲景《金匮要略》一开始就大张旗鼓讲的痉病、湿病都是表证,广义的。你看痉病好几个方子,湿病五六个方子,实际上这都是解表的一个指标。那作为我们平时用的独活寄生汤,就是补肝肾、益气血、祛风湿,治痹痛的复合方法。当然现在看来,如果有腹泻的话,独活寄生汤用上确实应该注意。所以我们这么多年独活寄生汤用的是顺风顺水,左右逢源。但是独活寄生汤是最容易出现腹泻的副作用。从一方面来说,这是服用了以后正气来复,排挤邪气外出的表现,排邪排毒的反应。

另一方面可能平时就有腹泻我们没注意到。所以现在看来,以后开独活寄生汤要先问,平时拉肚子不拉?如果拉肚子,这个先解决拉肚子再用独活寄生汤。如果不拉肚子,可以放开用。这个时候即使出现腹泻也是排邪的作用。

       我今天讲的,是对于表证的深入理解,就是说强调了身痛、恶寒,当然皮肤瘙痒算不算?眼睛干涩算不算?耳鸣算不算?鼻塞算不算?算,都是表证。这就又回到陈修园说的“中藏多滞九窍”,就是风邪主里的多种途径和表现,甚至长期稽留在这里。

       我再说一个药,就是河北中医药大学吕志杰教授,和我才认识通话的时候,就提出我对厚朴麻黄汤治疗肺结节的认识,他的书要用我的文章,但是他也提出了一些疑问。他说厚朴麻黄汤在治疗肺结节,也就是肺癌的早期的时候,我当时的解释是厚朴麻黄汤,厚朴起善化凝结之气作用。但是他说厚朴还能发汗,《神农本草经》都治中风。我一查还真是,《神农本草经》厚朴治疗中风、伤寒、头痛,更主要它能逐血痹、治死肌,这就牵扯到对厚朴的定位问题。也就牵扯到我们今天所谓表证、攻表的意思了。除过桂枝汤,除过麻黄、荆芥、防风这些风药、解表药以外厚朴算不算?

       如果说桂枝汤,麻黄汤,这些解表祛风散寒的方是解表的话,那么攻表呢?我觉得就是厚朴。你想厚朴他能逐血痹、治死肌。一开始讲的它能治伤寒、头痛、寒热、中风,这不是给我们在平时的解表祛邪药之外另辟蹊径吗?这就是以厚朴为代表的通滞。又回到张仲景说:四肢九窍血脉相传, 壅塞不通,为外皮肤所中也。”这里,可以看出张仲景这意思就是从四肢躯干外的肉体都是表,脏腑才是里。造成的体表诸多疾病的症结是什么?“壅塞不通”。那么解决壅塞不通的办法如果是解表散寒,大家都知道。如果说用厚朴大家就未必知道。你说是不是?所以,张仲景在肺痿病提到:“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。”厚朴在这就是有很好的通滞作用。我不仅是用麻黄发散,还要用厚朴通其经脉,解决壅塞不通的问题。这实在是为我们表症的治疗开阔了思路。再说,我们针灸推拿按摩、放血难道不是通其淤滞,解决壅塞不通的问题吗?

       从无字处读书的观点来看,张仲景在《金匮要略》第一条提出“上工治未病”,以后未再提及治未病。难道不想把这高新技术传给我们?非也,他在第二条四次提到风气邪风,强调壅塞不通,已经是语重心长了。书中前六个病治好了,就是“善治者,治皮毛”,把痉、湿、暍、百合、狐惑、阴阳毒这几个“亚健康”当真治疗,就是治未病,也就不需要强调高血压糖尿病得终身服药,癌症的发病率不断上升了。

      (王立岳根据王三虎教授在第二届网络弟子群的即兴演讲整理)

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