视力辅具评估西安弘福医疗集团残疾人登记表指标解读及判定方法《肢体残疾类辅助器具评估适配表》指标姓名、性别/年龄/出生日期、民族、残疾证号、户
口性质、婚姻状况、联系电话、住址、残疾等级、身份证号码、残疾证号码、监护人基本资料裸眼远视力、裸眼近视力、矫正视力检查测量了解既往
史、家族史、遗传史、现有无辅助器具及生活自立行动能力和生活需求功能评估结合以上几点，推断最终需要什么样的辅助器具适配总体建议（一）
基础信息残疾人证号R3R4R5R6R7R2填写残疾人证号码。共20个码位，残疾人证号码超过20位的，填写前20位。户口性质按残疾人
户口簿上常住户口的农业、非农业性质据实圈填。取消了农业户口和非农业户口的区别，按照取消前的性质圈填。农民进城已办理了小城镇户口的，
也圈填“2.非农业”。婚姻状况(★20周岁及以上填写)指残疾人在登记时的实际婚姻状况。1．未婚：从未结过婚的人。2．已婚有配偶：本
人婚姻状态为已婚，且对方健在者，包括初婚、离婚或丧婚后再婚者。未婚同居的人，按其申报的圈填。3．离婚：已办理了离婚手续，仍未再结婚
的人。未办理离婚手续，而应圈填“2.已婚有配偶”。4、丧偶：指夫妇一方丧亡，在登记时还没有再结婚的人。监护人填写残疾人的联系人或长
期照顾人姓名，所填姓名须与其身份证姓名一致。联系电话填写残疾人本人的固定电话和手机。残疾人没有电话时，填写家人的固定电话和手机。座
机电话号码须带区号，格式如“010-12345678”家庭住址指残疾人在登记时的住所所在地填写残疾人的姓名，必须与其残疾人证姓名一
致。不得填写别名、曾用名、绰号、小名等一基础信息4【婚姻状况】：20周岁及以上残疾人填报 【户口性质】：根据户口簿上面的户籍性质填
写【家庭住址】：无固定住所的按照户口所在地登记，有固定的住所但是与户口簿上面地址不符的，以登记时的住址为准【本人或联系人联系电话】
：“固话”和“手机”至少填报一项（二）功能评估常见的眼部并发症 白内障1.晚期（成熟期）：晶状体混浊加重，吸水肿胀，从肉眼观察黑眼
珠中间一圈呈白色，这种情况基本处于将近失明。2.中晚期（过熟期）：囊膜邹缩，晶状体纤维分解、液化成乳白色颗粒，大多数人群眼珠子中间
呈乳黄色，这个时期是白内障后期最重要一个环节，如果不手术，将永久性失明。3.中期（成熟期）：4初中期（膨胀期）：
视力下降，看不清东西，眼睛怕光
5.初期（初发期）： 晚期白内障中期白内障青光眼1.视力锐减，急速下降2.眼胀、眼痛、头痛、恶
心、呕吐、怕光、3.在看灯光时可能会出现彩虹或晕，尤其是夜间多发生4.侧面或周边视力首先丧失（眼睛两边看不清东西）3.正常眼压：1
0mmHg----21mmHg，超过21mmHg并伴随以上症状疑似青光眼视神经萎缩1.导致视力减退或丧失，严重者失明2.青光眼、外
伤、肿瘤压迫神经等等容易引起视神经萎缩3.外观正常，视野缺损，对光反应较弱4.视乳头出现水肿、萎缩，视野检查有中心暗点此病多发年轻
人比较常见，外观症状轻微不易察觉视网膜脱落视力急剧下降，看东西模糊、变形，严重者导致失明2.眼球运动时出现闪光，眼前细小的小黑点飘
动，周边视野有缺损（眼睛看不到眼角两侧的东西）3.常见重度近视在剧烈运动之后容易发生视网膜脱落4.外伤黄斑变性1.视力缓慢下降且无
痛性2.看东西走形，变形性3.中央视野出现黑影或模糊区域（正视前方看不清东西，歪头斜看可以看清楚）4.糖尿病容易引起黄斑变性屈光不
正1.近视2.远视3.散光4.老花戴眼镜的人群均属于屈光不正行动能力一、主要活动范围 本市
以外 本街道以外 本社区以外 家庭以外
仅家庭以内 一个眼睛残疾，另一
个眼睛正常单筒望远镜、指环望远镜一般四级残疾都有独立外出能力，大多需要辅助再次提升视力，看得更远双筒望远镜、中远距离眼镜式助视器一
般二、三级残疾独立外出能力较差，不能远行。例如：活动范围基本在小区或村子内一般一、二残疾，基本无生活自理能力盲杖、盲人听书机、盲人
手表行动能力二、学习能力 随班就读 独立书写 读书看
报 读写盲文 不识字
一个眼睛残疾，另一个眼睛正常一般二、三、四级残疾均可以通过眼部辅助器具提高视力，达到阅读的目的。一般一、
二残疾，基本无生活自理能力盲杖、盲人听书机、盲人手表盲文写字板解决盲人相互沟通问题三、四级低视力可解决看远能力需求评估一、看远能力
：?独立外出：?看黑板：?找车站：?看电视：?上下楼梯：?穿越马路：不能：5米以外远距离需求不能：中远距离需求者不能：立体视功能差
不能：5米以外的远距离者且伴随红绿色盲需求评估二、看近能力：?书写：?阅读：?打电话：?做家务：?整理：?个人卫生：静态距离，且物
体相对较小，对看近能力要求较高动态中远距离，使用要求方便携带，方便使用精细动作动态距离，且物体相对较大，对看近能力要求不高视力检查
裸眼远视力检查：5米以外检查1米—5米以内检查指数检查影动（HM）光感（LP)无光感（NLP)一、5米以外检查：1.
先检查右眼后检查左眼， 先遮盖左眼检查右眼。2.让被检查站在距离5米以外的地方， 看视力表，由上到下、由大到 小，看到
哪一行看不清楚， 记录上一行的数字为要检查的数据（举例说明：看到0.3看不清楚了， 那么记录0.25上一行0.2即可）备注：视
力在0.3以下方可具备视力残疾的标准二、1米以外—5米以内视力检查：1.当被检查者站在5米的距离始终看不见视力表最大的视标，那么将
使被检查者往前方步行1米，每1米产生的视力是0.02，依次类推......(举例说明：假如当被检查者站在3米的距离能看见最大的视标
，那么3米所产生的视力是0.1—（0.012）=0.062.当被检查者站在1米还是始终看不见最大的视标，请进行下一步指数检查备注
：1米以外—5米以内视力检查，被检查者始终看着视力表最大的视标三、指数检查：1.检查者站在被检查者眼前，用手指放置被检查者眼前50
cm的距离，询问被检查者能否看见“这是几个手指”2.依次类推，放置眼前方40cm、20cm、眼前记录方法：指数/40cm或者CF/
40cm 指数/眼前四、影动检查：如果检查者将手指放置眼前还是不能辨认出指数，可让辨认
是否有手指在眼前摇动，记录能看清手动最远的距离举例：比如放置最远距离10cm处可以看到，即记录为“手动/10cm或HM/10cn五
、光感检查对于不能辨认眼前手动的被检查者，需进一步检查是否有无光感，用笔灯或者手电放置被检查者眼前方，时亮时灭，让其辨认是否有光感
。如有光感，需放置眼上、中、下、颞侧上、中、下、鼻侧上、中、下共9个方向，让被检查者指出亮光的方向。记录方法：光感（LP）无光感：
不能辨认光感的 记录为无光感（NLP）近视力检查1.近视力表上有大小不同
的8行字，每行字的侧面有号数（样式与远视力表基本一致2.检查时光源照在表上，但应避免反光，让检查者手持近视力表放置眼前，能看见哪行
视表，记录哪一行侧面的号数3.若不能看见，随便前后移动，直到找出自己能看到的最小号字记录方法：0.1/20cm表述：因xxx原因所以适配xxx辅具，该出辅具必须与辅具目录里的辅具名称一一对应，不可使用非专业名称或者俗称补充问题其他评估师（签字）：评估人姓名 评估日期：评估当天日期说明：此表用√在○、□符合项中选取（○单选、□可多选四、适配总体建议谢谢观看！ |
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