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黎明现象 or Somogyi 效应?

 名天 2022-11-30 发表于江西

在糖尿病病情监测的时,我们往往通过 SMBG 来了解患者的空腹及餐后血糖,但是采血结果往往只反映即刻的血糖结果,受限于采血频率,我们往往会忽略特殊时间段的血糖异常情况,诸如下文提到的黎明现象和 Somogyi 效应


临床上有时会混淆和遗漏这些现象,导致用药疏失的发生。比如 Somogyi 效应,发现空腹血糖上升即加大降糖药物的使用量,完全可能导致低血糖风险的上升。



血糖调控与生物节律


血糖调控受多种激素的调控:


  • 可以降低血糖的胰岛素的分泌具有生理性节律,分泌的波峰出现在清晨,傍晚为低谷,此外进食也会刺激胰岛素的分泌。


  • 可以升高血糖的激素如皮质醇和生长激素亦有其特征性昼夜节律。皮质醇分泌的高峰为清晨 4 ~ 5 点和上午 6 ~ 9 点,而最低水平出现在午夜左右。生长激素(GH)在一天中以脉冲方式分泌,但 GH 最显著的分泌增加发生在深睡眠开始时。


对血糖具有调控作用的激素分泌不平衡将导致血糖水平异常。



什么是黎明现象?


黎明现象,是指患者在夜间血糖控制尚可且平稳,即夜间无低血糖的情况下,于黎明前后(清晨 3 ~ 9 时)由各种激素间不平衡分泌所引起的一种高血糖状态。


发生机制:


简单地说,就是随着患者苏醒,肝糖释放导致血糖正常升高,升高的血糖通常由胰岛素来处理,但是患者的胰岛素分泌的量或质不高,难以拮抗升血糖激素的作用,导致血糖异常升高。


健康人群也轻微存在类似情况,但通常不会被注意到,因为正常人体的胰岛会在没有干预的情况下做出正确反应,分泌胰岛素进行血糖调整。而糖尿病患者更容易出现血糖升高,产生诸如极度口渴、眩晕、恶心、呕吐的明显症状。


危险因素:


有研究显示,晨起生长激素浓度的升高是黎明现象的主要危险因素。睡眠中的觉醒总次数增加可能是导致黎明现象的睡眠因素,而年龄、性别、病程、是否联用胰岛素、脂代谢情况对黎明现象的发生无明显影响。


应该注意将黎明现象与其他原因的清晨高血糖相区别,如降糖药物用量或夜间胰岛素不足所致夜间基础血糖升高延续至清晨的清晨高血糖、降糖药物过量所致的夜间低血糖后反应性高血糖(后文所述 Somogyi 效应)等。


持续葡萄糖监测(CGM)图谱可反映患者全天的血糖波动,帮助临床医师发现苏木杰效应、餐后高血糖、夜间低血糖、黎明现象等传统血糖监测方法不易发现的情况。


预防及治疗:


对于黎明现象的患者,应嘱其避免漏吃正餐、避免晚饭过早、避免睡前摄入碳水,需保证用药的依从性。必要时将患者的用药时间从饭后服药改为睡前一段时间,或者直接调整现有的用药方案,比如睡前使用二甲双胍方案减少肝糖原输出,选择合适的胰岛素和合理胰岛素的注射位置。


在《中国 2 型糖尿病防治指南(2020 年版)》中,推荐黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者的患者使用胰岛素泵治疗。对于黎明现象反复出现的患者应重视,降低糖尿病并发症的发生风险。



什么是 Somogyi 效应?


Somogyi 效应(音译为苏木杰效应」),表现为患者的夜间低血糖、早餐前高血糖,也就是「先低后高」现象。


发生机制:


午夜时分,人体内源性的胰岛素水平较低,倘若睡前口服降糖药物或胰岛素使用过量,则会导致低血糖反应,而机体通过负反馈调节机制,使肾上腺素、胰高血糖素、生长激素等具有升高血糖作用的激素分泌大幅增加,最终导致血糖反跳性升高的现象。


胰岛功能差、糖尿病史长和高龄的患者更易发生这种症状,表现为夜间的低血糖症状和晨起高血糖症状明显,尿常规检查中尿糖和尿酮体波动浮动大。


预防及治疗:


通常调整用药方案即可。对待苏木杰效应,还需关注夜间低血糖的情况。调整胰岛素使用时间和睡前的用量、适当减量,或者调整胰岛素的类型,注意需逐步调整。生活上建议患者睡前适度加餐,晚餐后运动减量。



如何区分黎明现象和 Somogyi 效应?


  

CGM 图谱


黎明现象和 Somogyi 效应,都表现为清晨的血糖值升高。但主要有区别的是,Somogyi 效应可在人体内有多余胰岛素情况下,发生于任何时间。如 CGM 图所示,Somogyi 效应有个「先低后高」的过程(图 2 中的箭头所指的直线为血糖低于仪器可监测的范围)。


区分两者最简单方法是连续几天在睡前、凌晨和早晨醒来时检测血糖水平,或者运用 CGM 技术追踪血糖变化趋势。如图 1, 血糖水平在凌晨正常或升高,则可能为黎明现象。如图 2,血糖水平在凌晨较低,则更可能是 Somogyi 效应


两种效应的处理方法也如上文所述,存在显著的差异,所以临床应加以鉴别和区分。运用 CGM 等新型的血糖监测技术可以更好的发现各种「隐匿性」血糖波动。


 

你在临床上遇到黎明现象或者 Somogyi 效应时,会如何处理?

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