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   方法：我们进行了一项为期 3 年的前瞻性两阶段（前后）研究。 在观察阶段（第 1 阶段，n =188）之后，我们设计、实施和评估了护士主导的 GDLPT 方案（第 2 阶段，n =359），用于治疗 ICU 脓毒症患者的肺炎。 主要结果是28天死亡率。结果：我们评估了2017 年 1 月至 2020 年 1 月的 742 例脓毒症重症患者。 在742例脓毒症患者中， 609例被诊断为肺炎，547 例符合纳入标准。 与 1 期患者相比，2 期患者的机械通气时间明显更短（5 [4, 6] 天 vs. 5 [4, 8] 天，p = 0.037），ICU 停留时间更短（9 [4, 16]天 vs. 9 [6, 20] 天, p = 0.010), 降低 ICU 死亡率 (15.0% [54/359] vs. 25.5% [48/188], p = 0.003), 降 低 28 天 死 亡 率 (16.7 % [60/359] vs. 27.1% ([51/188], p = 0.004)。 多变量逻辑回归分析显示护士主导的 GDLPT (优势比 0.540, 95% 置信区间 0.345–0.846, p = 0.007),临床肺部感染评分（优势比 1.111, 95% 置信区间 1.012–1.221, p = 0.028）和通气天数（OR 1.160, 95% CI, 1.058–1.240, p<0.001）是 28 天死亡率的独立预测因子。 
图 2.护士主导的 GDLPT 方案内容。 观察组（第一阶段）： (1) 头部高度在 30 –45 度。 (2)每日评估镇静深度，调整镇静剂剂量，以保证镇静目标 (RASS)评分维持在 -2分 到 +1分。 (3)使用复方洗必泰进行口腔护理，每日 3 次。 (4)按需吸痰或每2h抽吸痰液。 (5) 使用声门下吸引器连续声门下吸引装置。 (6)定期听诊。 如果听诊发现异常结果，如呼吸音减弱或双侧呼吸音不对称，则进行床边胸片检查并通知医生。 治疗组（第 2 阶段）： (1) 头部高度在 30 –45 度。 (2)每日评估镇静深度，调整镇静剂剂量，以保证镇静目标 (RASS)评分维持在 -2分 到 +1分。通过 (CAM-ICU)每 6 小时进行谵妄评估，并根据需要实施早期活动。 早期活动包括为个体患者量身定制的日常锻炼计划，从昏迷患者的被动活动范围开始，然后是主动活动范围运动、床上活动、坐起并在床上移动，最后走路。 （3）复方洗必泰口腔护理，每日 3 次，采用改良贝克口腔评估量表（BOAS）评分和黏膜-斑块评分进行评价。口腔护理的频率由 BOAS 评分决定，但至少每 12 小时进行一次。 (4) 使用振动吸痰器增强气道引流。 每 4 小时进行一次，每次 20-30 分钟，振动频率为 20-30Hz。 每 6 小时评估一次咳嗽强度以促进痰液引流。吸痰后根据痰液性质调节温湿度，使痰液黏度达到II级（中度粘连：吸痰后有少量痰液滞留在管内壁，但容用水洗涤除去）。 (5) 声门下吸引装置，带连续声门下吸引装置。 (6)定期听诊。如果听诊发现异常，如呼吸音减弱或双侧呼吸音不对称，立即进行肺部超声检查。 如果超声图像显示肺部受累，如组织样本、碎片征或空气支气管，则在高位侧卧位（左侧或右侧：90°）加强气道引流，并每 2 小时更换一次位置。 (7)肺复张。每 6-8 小时进行一次机械通气，持续气道正压(CPAP) 为 35-40 cmH2O（1 cmH2O =0.098 kPa），持续 40 秒。 对于那些没有接受人工气道机械通气的患者才接受扩张治疗，包括通过简单的呼吸器进行人工通气。吸气深而缓慢，然后停顿 15 秒，然后快速呼气。 表1：纳入研究的ICU患者的基本特征。连续变量表示为平均值±标准差或中位数（四分位距）。 p 值反映了观察组和治疗组之间的比较。 ICU ：重症监护室；APACHE II ：急性生理学和慢性健康评估 II；氧合指数：PO2/FiO2；RRT ：连续肾脏替代治疗；GPB：革兰氏阳性菌；GNB：革兰氏阴性菌。 表2，将患者按 28 天死亡率分为存活组和非存活组，对患者临床特征进行比较。GDLPT ：目标导向肺物理治疗
表3：预测ICU 脓毒症肺炎患者 28 天死亡率独立因素的多因素Logistic 回归分析
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