三联药最好？慢阻肺病患者用了三联药以后疾病加重会无药可用吗？

作为慢阻肺病的核心治疗手段，吸入药通过吸入药通过呼吸道在各级气道“沉积、扩散”消除炎症、扩张气管，从而改善患者呼吸困难的症状。

但在吸入药的使用过程中，患者的疑问却不少，上周三《幸福呼吸——让生命成其美丽》科普节目的特别系列名医访谈-舒畅呼吸系列特别节目邀请了中日医院呼吸中心杨汀主任做客，一起跟大家聊了聊 “如何使用吸入药更有效？”，现将部分内容整理成文字发出。

更多精彩的互动问答，可以微信搜索看呼吸进入直播间，收看全程直播回放。

作为慢阻肺病治疗的核心，吸入药是如何发挥作用的？

杨汀主任介绍，我们可以结合一个动画短片来了解一下。

00:00 / 00:00

2X快进中

重播

播放

00:00 00:00

进入全屏

画中画

点击按住可拖动视频

药物会从口腔顺着气道，到各个气道的分支，从大气道逐渐进展到小气道。经常会有患者问：我能把药吸到肺里发挥作用吗？气道跟肺是一回事吗？其实我们的呼吸道就跟大树一样，肺到最后就是肺泡，类似树叶，我们的气道以及它的各个分支就跟树枝分叉一样，所以我们说的气道跟肺是一体的。

通过动画，我们能看到这些药物不管是吸入的激素还是支气管扩张剂会通过沉积、扩散跟各自的受体结合发挥抗炎和扩张气道的作用，把原本病变狭窄的气道打开。

为什么说吸入药更有效更安全？

杨主任介绍，吸入药第一个是起效快，短效的支气管扩张剂在5分钟之内就能起效，长效的支气管扩张剂也基本上在5~15分钟起效，但如果是口服激素的话，需要2~4个小时才能起效。

第二点就是吸入药可以直接作用在靶器官，可能大家不太懂什么叫靶器官，我们这个药主要是要在肺里边，在气道里边发挥它的作用，那肺和气道就是我们药物的靶器官，其他的比如说肝脏皮肤，这都不是我们治疗的部位，也都不是我们的靶器官。

第三个就是疗效佳，因为吸入药起效快，药物可以直接作用在气道相应的部位来发挥它的抗炎和舒张支气管的作用，所以它的效果自然要比口服药更好。第四点就是操作便携，当然前提是我们能正确掌握吸入装置的使用方法。

第五点也是最重要的，因为它只是一个局部的用药，只在肺和气道发挥作用，因此它的全身副作用就小，也更安全。

双联、三联吸入药该如何选择？

杨主任介绍，目前吸入药的种类主要有单药，也就是一个吸入装置里边有一种药，我们叫单药，那一个装置里如果有两种药就叫双联药，三种就叫三联药。同时我们还会根据药物的作用持续时间分成短效药和长效药，我们还会根据它的药物作用机理分成激素类和支气管扩张剂这么几大类，至于说医生会给患者怎么选择？

我们有两个原则，首先看患者是不是初始治疗的患者，如果这个患者第一次被医生诊断慢阻肺，那么属于初始治疗，我们会根据患者在慢阻肺gold指南里的疾病分组来选择药物。

总体来说医生是会根据患者呼吸困难症状的严重程度，以及根据他既往有没有急性发作来判断未来急性发作的发生风险，主要依据这两个维度来选择需要用哪一种药物。

三联药是不是最好？用了三联药以后疾病加重会无药可用吗？

杨主任介绍，一般说来我们能用双联药就不会用三联药，如果患者现在症状比较轻，也没有反复急性加重，肺功能相对来说也属于轻中度，并没有使用三联药的指诊，那用三联药就是大炮打蚊子，哪类患者需要用三联药我们的共识指南上写得清清楚楚。

日常也常有患者会问到，三联药是目前治疗最好的药，那我以后病情更重了会不会就没药可治了，那其实医生一定是根据你的病情来开药以达到一个最大的获益，能用双联肯定不用三联，但需要用三联了你不好好吸，那疾病就肯定会往下发展，进一步加重，进一步恶化。

及时规律地用上最好的最适合你的吸入药，那病情可能就不会快速进展，甚至我们会逆转它的快速进展，或者是减缓了它的快速进展。

慢阻肺病患者什么情况下需要用激素？吸入激素可以长期用吗？

杨主任介绍，对于慢阻肺病患者来说，需不需要用激素，主要是针对有急性加重住院室的患者，比如过去一年因为急性加重住院了，或者是过去一年有两次以上的中度或者是重度的急性加重情况，或者是他的外周血噬酸细胞计数超过了300，或者患者合并哮喘或者具备哮喘样的特征，那么这类慢阻肺病患者就是需要使用吸入激素的。

至于大家担心的吸入激素危害以及能不能长期吸，我们在稳定期让患者长期规律使用吸入激素就是为了减少急性加重时需要口服甚至静脉输入产生的全身副作用，也正是为了规避口服激素的副作用，我们才衍生和研发出了吸入的激素。全身口服用的激素一般都是毫克级的，而吸入激素是微克级的，两者相差了1000倍的一个剂量，吸入激素可以放心使用。

想要控制慢阻肺病跟哮喘，为什么必须要用激素？

杨主任介绍，作为两种慢性气道疾病，激素治疗在其中发挥着很重要的作用，它的主要机制就是可以抑制气道的炎症。我们知道慢阻肺病的发病机制，有气道的炎症，有氧化应激的损伤，有蛋白酶抗蛋白酶的失衡，还有局部气道的免疫功能的紊乱等等。这些都是它的发病机制，我们激素主要针对的就是气道炎症这个环节，通过抑制气道炎症，减少炎症细胞的侵润，减少炎症因子和介质的释放，减少气道的黏膜的水肿，黏液分泌的增加，减少气道的狭窄，这就是激素发挥的一个作用。

而且，一定要知道这个炎症不是我们常说到是感染类炎症，吃抗生素是不管事的，感染类炎症多是病毒细菌还有支原体甚至真菌病原微生物导致的感染，而慢阻肺病的炎症是非病原微生物导致的一个炎症。

吸入药也用了，我的慢阻肺病为什么总是控制不好？

杨主任介绍，症状控制不好可能有几个原因，首先就是要检查吸入装置的使用对不对。最好在复诊的时候可以当面让医生检查一下使用的情况，临床上装置使用不正确率是很高的，特别是老年人群，有时候教一次，他当时觉得会了，但可能过后就又忘了，很有可能使用的不正确。

再有患者没有规律用吸入药物或者是三天打鱼两天晒网，没有按照医生的医嘱要求每天用药，或者要求比如一天两次，他自觉把药给减成了一天一次，这种用量不足或者用药不规范，也往往是症状控制不好的一个原因。

还有一些其他的原因，比如说他确实肺功能受损比较严重，处于重度或者极重度的肺功能受损，出现了慢阻肺病的一些合并症，比如出现了慢性呼衰，出现了肺心病，会有其他的心血管的、内分泌的或者其他的一些合并症的情况。那这个时候我们药物治疗可能发挥改善患者症状的空间和余地就没有那么大。

这时候就需要一个综合的干预，比如说要给患者进行呼吸康复的指导，如果患者营养状况差，就要进行营养的干预，如果合并有焦虑抑郁等心理情绪，他也会觉得症状控制不好，我们要进行一些心理的评估和干预等等。