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糖尿病足是糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和（或）下肢不同程度地动脉闭塞症，严重者累及肌肉和骨组织。糖尿病足是糖尿病患者致残致死的主要原因之一。据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%，而截肢患者死亡率更高达22%；我国 50 岁以上的糖尿病患者中糖尿病足的发病率高达8.1%，糖尿病足治疗费用巨大，糖尿病足成为社会重大公共卫生问题。那么在临床中我们如何去评估糖尿病足溃疡，让你不再“谈足色变”。 治疗前对糖尿病足患者进行正确的分类和分级，有助于选择合理的治疗方案和判断预后。 1. 糖尿病足分类：
糖尿病足分级：目前临床上广为接受的分级方法主要有Wagner分级、Texas分级（图1 、图2）。因为糖尿病足病情复杂，血管病变、神经病变、感染程度、软组织及骨质破坏情况等差异大，所以任何一种分级方法都不能做到十全十美。
图1 Wagner分级 来源：《中国糖尿病足防治指南（2019版）》
图2 Texas分级和分期 来源：《中国糖尿病足防治指南（2019版）》 糖尿病足溃疡愈合过程属于病理性愈合，易形成慢性难愈性创面。在临床中除了重视对慢性创面本身的规范处理外，更要重视全身因素对创面的影响，故对糖尿病足患者的评估要从全身情况和糖尿病足相关因素两方面进行。 1. 全身评估 《多学科合作下糖尿病足防治专家共识（2020 版）》指出全身评估重点强调心、脑、肾。糖尿病足患者虽然以糖尿病足为主要症状， 但糖尿病足是糖尿病的中晚期并发症，大多数患者病程较长，就诊时多合并有心脑血管疾病和糖尿病肾病，甚至终末期肾病。这些疾病对糖尿病足的治疗及预后影响很大，所以须进行细致评估，并给予相应的干预，避免只治疗糖尿病足而忽视其心、脑、肾等重要器官功能，导致严重事件甚至死亡的发生。只有全身与局部的综合协调治疗才能促使慢性难愈性创面愈合。影响创面愈合的全身因素包括患者的年龄与血糖管理、病程、原发病与并发症、营养状况、精神与心理状况。在临床中须了解患者全身基础状况指标，包括：血常规、尿常规、血生化、尿蛋白/肌酐、 超敏C反应蛋白、降钙素原、血沉、糖化血红蛋白、血糖监测、 胸片、腹部B超、心电图、心脏彩超、B型脑钠肽、肌钙蛋白等。 2. 评估与糖尿病足相关的因素 与糖尿病足溃疡相关的因素主要包括感染、周围血管病变和周围神经病变。 感染评估 导致糖尿病足感染诱因较多，感染的评估成为诊疗中的重点和难点，目前公认的感染评估是糖尿病足国际工作组（IWGDF）和/或美国感染学会（IDSA）的分级方法（图3）。评估一定是从临床症状出发，不能单纯依靠微生物的培养结果。感染的患者全身表现的炎症标志物（ C反应蛋白、红细胞沉降率和降钙素原）升高，白细胞及中性粒细胞计数在部分患者中升高，是糖尿病足感染时特异性表现。诊断骨髓炎时X线片存在滞后表现，必要时可行磁共振 （MRI）或白细胞标记的骨扫描。MRI对糖尿病足骨髓炎的确诊以及手术方式也有指导作用。
图3 来源：《中国糖尿病足防治指南（2019版）》 下肢血管的评估 对于糖尿病足患者优先考虑无创性评估，包括足部动脉触诊、踝肱指数（ABI）、趾肱指数（TBI）、经皮氧分压（TcPO2）。触诊足背和胫后动脉减弱或消失、ABI＜ 0.9、TBI＜ 0.7、经皮氧分压＜ 40 mmHg，即可确诊，须进一步干预治疗，必要时行计算机体层血管成像（CTA）等检查。由于我国糖尿病足患者减压的主要方法是卧床休息，从而导致深静脉血栓（DVT）、出血、压力性损伤和手术麻醉风险升高。在临床中应根据患者病情及体力情况制定床上运动措施。 神经病变的评估 糖尿病周围神经病变（DPN）导致保护性感觉丧失（LOPS）是引起糖尿病足溃疡（DFU）的重要原因。研究显示，45%~60%的足溃疡是单纯由神经病变所导致，使用包括10g单丝压力觉和其他测试（振动觉、针刺痛觉和冷/热温度感觉、腱反射）来评估。神经性足底溃疡的选择合理减压措施是必不可少的治疗手段。 临床上对糖尿病足患者进行规范化诊治非常重要，经过规范化治疗大多数足部溃疡可以治愈。控制血糖、血压、血脂，小剂量阿司匹林、前列地尔、维生素B12及a硫辛酸，纠正低蛋白血症减轻水肿等基础治疗应该贯穿治疗全程，根据创面临床表现进行经验性抗生素治疗。深部或大范围感染（中重度感染，存在截肢风险），应该紧急评估后需行手术干预切开引流，清除坏死组织及骨组织，但要在行手术清创前充分评估下肢血供，无须手术治疗时根据临床表现及各项感染指标酌情选择合理清创方法及敷料，遵循TIME原则控制局部感染、渗出量。 指导患者（家属和陪护）能够自我评价，识别并及时报告新的症状及体征或感染加重的情况（如发热、创面局部有变化、血糖大幅度升高）。学会足部自我护理常识，做好定期复诊。根据有无远端对称性多发性神经病变，制定糖尿病足筛查的频率（图4）。
图4 筛查频率 来源：《中国糖尿病足防治指南（2019版）》
图片来源：华中科技大学同济医院内分泌科 一般资料：男 40岁，社区工作人员 主诉：发现血糖升高6年，左足背红肿、破溃2周，体温升高（38℃）1天入院。 病史：患者无明显诱因突然出现左足背肿痛2周，至当地诊所就诊，按“痛风发作”给予局部药物注射“封闭治疗”，后针眼处逐渐变黑，且出现水疱，既往患者有糖尿病病史，未规律用药及监测血糖，吸烟史20年。 临床检查： ① 血常规(五分类)白细胞计数14.33×109/L↑；超敏C反应蛋白106.5 mg/L↑；血沉 49 mm/H↑ ② 葡萄糖 14.54 mmol/L↑；糖化血红蛋白：10.80 %↑ ③ 数字拍片-蹠趾骨正、斜位(单侧)检查诊断：左足高密度影，左足2、3、4跖骨基底部、第2、3楔骨及骰骨局部骨质密度减低，考虑感染性病变可能， ④ 彩超-双侧下肢动脉检查诊断：双侧腘动脉细小粥样斑块形成 ⑤ 感觉阈值：右足感觉阈值增加，感觉功能降低，温度觉降低，左足未做 ⑥ 触诊：左足足背动脉无法触及，胫后动脉可触及；右足足背及胫后动脉可触及 ⑦ 踝肱指数ABI：左侧未做，右侧0.90 ⑧ 细菌培养+药敏(普通细菌＋嗜血杆菌)无细菌生长，未培养出嗜血杆菌，未培养出厌氧菌 其余检查无异常。 临床诊断： 1、2型糖尿病 、 糖尿病大血管病变、周围神经病变 2、糖尿病足Wagner3级 （诊断依据：左足深部溃疡伴脓肿，X线片显示左足骨质密度减低） 治疗： 1、全身治疗：降糖（胰岛素泵持续皮下注射胰岛素强化降糖）治疗；抗感染治疗；调脂、抗血小板聚集、营养心肌、改善微循环、营养神经及对症支持治疗。 2、局部创面处理：根据全身及局部评估结果，于入院当天行局部脓肿切开引流，利用超声技术蚕食清创，保持引流通畅，待局部红肿消退，坏死组织大部分清除后，于入院第4天行负压封闭引流术（VSD），经过28天治疗，创面基底红润，足背肌腱部分外露，创面分泌物培养结果阴性，更改换药方案，使用富血小板纤维蛋白凝胶（PRF)继续治疗。患者出院后每周返回病房行PRF换药治疗 ，经过3个月处理患者创面愈合。患者全程治疗时间为129天，随访1.5年无复发。
图片来源：华中科技大学同济医院内分泌科 糖尿病足溃疡一旦发生其治疗难度大，花费高，合理有效的评估对早期认识和正确处理糖尿病足溃疡具有重要的临床意义。 千里之行，始于足下。对于糖尿病足，大多数的足溃疡是可以预防的，我们要时刻警惕不让小伤口变成大问题！早预防，早发现，早治疗！ |
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