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“怀疑探索者”按： 本人对中医的观点与张洪林研究员基本一致。中医有一部分是经验医学，它的理论是后来才有的，是为了对经验的解释而创造出来的。也就是说，先有了经验，然后才有理论。所以，即使理论不完全正确，也不能否认中医具有一部分有效性。其有效性，来源于古代劳动人民的实践。在古代，不可能具有现代思维，当时能提出一套比较自恰的理论来解释经验，已经非常了不起。 至于这个经验占比率多少，有效性占比率多少，不好说。这得由中医界内部人士研究，外行人无需越俎代庖。外行人最主要的是推动立法，即对中药成分的明确标注，其他的工作可以交由中医界自己完成。 其实中医界内部也有不少开明人士，他们也在谋求创新，包括中医理论的创新。问题在于，得把整个中医研究到完全透彻，这样才能水到渠成的完成理论的创新。 中国古代医学的认识论、方法论和价值观研究 中国中医科学院研究员 张洪林医学博士 一、元气论：中国古代医学的朴素唯物主义生命观 溯本求源，“气”的概念最初并非出自中医，而是出自中国古代哲学，是古人在长期观察各种自然现象的基础上，经过抽象概括，于先秦时期形成的一种哲学认识，名为“元气论”。“元气论”的核心是“万物皆生于气”，指宇宙间各种各样大大小小有生命或无生命的万物，都是由这最后小得肉眼看不到但始终存在并占有空间的“气”构成的。这种“气”可以越分越小，但永无穷尽，古人称之为“至小无内”。而由“气”构成的庞然大物以外，也无穷尽，称之为“至大无外”。由此可见，古代“元气论”的概念非常清晰，充满了朴素的唯物主义，即不复杂，也不神秘。它类似西方的“原子论”。 后来，在大约两千多年前，中医理论在逐渐形成的过程中，吸收了那个时代很多中国古代哲学的内容，例如阴阳理论、五行理论等，用这些理论解释人体生命活动现象。中国古代哲学里的“元气论”也被吸收进中医理论，并在中医学实践中有了新的认识，形成了中医独有的“气”学理论，并延续发展至今。 中医对“气”的概念认识从一开始就是很确切很清晰的，它包括物质和功能两个方面内涵。 （一）“气”的物质内涵：既然中国古代哲学的“元气论”认为“万物皆生于气”，而人是万物之一，那么中医气论认为人体当然也是由“气”构成的。中医气论将构成人体的“气”分为“先天之气”和“后天之气”两部分。其中“先天之气”是指“秉受于父母的阴阳之气”。古人当时没有我们现代的显微镜等观测手段，不能直接看到分别来自父母的精卵细胞和DNA。但是他们在实际生活中逐渐认识到，新生儿不是孤立形成的，而是由分别来自父母的阴阳之气结合后形成的。这种认识现在看起来虽然显得很简单，但总体方向是正确的。古人将这种结合后形成新生命个体、来自父母的阴阳之气称之为“先天之气”。这种“先天之气”是新生命的启动源，体现着“万物皆生于气”的宗旨。中医气论还认为，“先天之气”从生命形成到结束的整个过程不仅始终存在体内，而且始终需要“后天之气”的营养。“后天之气”也包括两部分：一是指来自呼吸的空气，古人称其为“天气”；二是指通过饮食消化吸收的营养物质，因为这些饮食物来源于地面生长的果实粮食等，古人称之为“地气”。中医气论还认为，“先天之气”和“后天之气”两者之间从始至终相辅相成互相濡养相互作用。这一认识也完全符合现代科学认识。例如，“先天之气”以胎儿形式在母体内时，需要通过母体运送到胎盘的血液中的氧和营养物质来保证自己的成长发育。母体血液中的氧来自“天气”，血液中的营养来自“地气”。胎儿离开母体后则靠自己呼吸“天气”和饮食“地气”来继续成长和壮大。反过来，没有“先天之气”构成的全身各个系统的组织器官及其具备的功能，也不可能完成对“后天之气”的摄取和吸收。 （二）“气”的功能内涵：是指构成人体所有组织器官脏腑经络体系的这些物质所表现出来的全部生理功能，在中医学中表现为各种各样名目繁杂的“气”。例如中医所讲的“脾胃之气”，主要指消化功能；“卫气”，主要指免疫防御功能；“气为血帅”，主要指血液循环功能；“肺主气，司呼吸”，主要指呼吸功能；“肾气”，则包括部分生殖功能；“气化”，则包括能量代谢新陈代谢功能等等。总之，人体所有生理功能都包括在中医“气”的功能内涵里。 辩证唯物主义认为，承认世界的物质性是一切科学发展的前提。“气”的物质内涵和功能内涵共同形成中医“气”的概念和理论。它是古人在他们那个时代对人体生命起源等生命活动现象和规律的唯物论认识。这种认识在那个时代不仅先进，更重要的，这种认识是对唯心主义天命鬼神论的否定和告别，成为定性中医属于科学文化范畴的坚实基石。
二、阴阳五行：中医学最重要的医学观和方法论 中国古代哲学的阴阳五行观念很早就被中医吸纳运用和发展，成为中医医学观的主要内容。并在此基础上，演变为中医临床观察疾病、分析疾病、治疗疾病的方法论。虽然阴阳五行学说的理论属于朴素的唯物主义和自发辩证法思想，具有很大的历史局限性，但直到现在仍是中医学最重要的理论内容。 （一）阴阳学说在中医学的应用：阴阳学说贯穿于中医理论体系的各个方面，用来说明人体的组织结构、生理功能、病理变化，并指导临床诊断和治疗。 1、说明人体的组织结构。阴阳学说首先认为人体是一个有机整体，人体内部充满阴阳对立统一现象。人的一切组织结构，既是有机联系的，又可以划分为相互对立的阴、阳两部分。例如，就人体部位来说，上半身为阳，下半身属阴；体表属阳，体内属阴；体表的背部属阳，腹部属阴；四肢外侧为阳，内侧为阴。以脏腑来分，六腑属阳，五脏属阴。五脏之中又分阴阳，心、肺为阳，肝、脾、肾为阴；每一脏之中又可有阴阳之分，如心有心阴、心阳，肾有肾阴、肾阳等。所谓“人生有形，不离阴阳”（《素问·宝命全形论》）。 2、说明人体的生理功能。中医认为人体正常的生命活动依靠的是阴阳两个方面保持着对立统一的协调关系和处于动态平衡状态的结果。可概括为阴精（物质）与阳气（功能）的矛盾运动。营养物质（阴）是产生功能活动（阳）的物质基础；而功能活动的结果，又不断地化生阴精。换言之，没有物质（阴）不能产生功能（阳），没有功能也不能化生物质。物质与功能，阴与阳共处于相互对立、相互依存、相互转化的统一体中，维持着物质与功能、阴与阳的协调和动态平衡，才能保证生命活动的正常进行。所谓“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”、“阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也”、“阴平阳秘，精神乃治”。 3、说明人体的病理变化。中医阴阳学说认为，人体阴阳协调平衡关系一旦受到破坏便会产生疾病。因此，阴阳失调是疾病发生的基础。疾病的发生发展取决于正气和邪气的盛衰。所谓邪气，就是各种致病因素的总称；正气，则指人体防御和对抗疾病的机能。邪气有阴邪（如寒邪、湿邪）和阳邪（如风邪、火邪）之分。正气又有阴精和阳气之别。阳邪致病表现为热证，阳邪盛必损伤阴；阴邪致病表现为寒证，阴邪盛必损伤阳。反之，阳气虚不能制阴，表现为阳虚阴盛的虚寒证；阴精亏不能制阳，表现为阴虚阳亢的虚热证。所谓“阴盛则寒，阳盛则热；阳虚则外寒，阴虚则内热”、“阳损及阴，阴损及阳”等。 4、用于疾病的诊断。《素问。阴阳应象大论》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。因为疾病发生发展的主要原因是阴阳失调，故所有病证都可以用“阴证”、“阳证”来概括。阴阳、表里、寒热、虚实是中医临床常用的所谓“八纲辨证”。其中，表证、热证、实证属“阳证”，里证、寒证、虚证属“阴证”。可见阴阳是“八纲”的总纲。此外，中医的望闻问切四诊方法也充分体现了这个原则。例如望诊，面色鲜亮属阳，晦暗属阴；闻诊时声音洪亮属阳，微弱少阴；切诊时脉搏浮、数、大、滑、实属阳，沉、迟、小、涩、虚属阴等。 5、用于疾病的治疗。纠正恢复失调失衡的的阴阳关系使其“阴平阳秘”，是中医临床治疗疾病的基本原则。例如，阳热盛损伤阴液的病证，治疗方法是用寒凉药物损泻过盛的阳热，所谓“热则寒之”；反之，对阴寒盛损伤阳气的病证，治疗用温热药物克制阴寒，所谓“寒则热之”。对于阳虚证和阴虚证，则需要分别补阳或补阴，所谓“虚则补之”。中药药性也以阴阳为指导进行分类和应用，例如，寒凉、滋润类药物属阴，温热、燥烈类药物属阳；药味酸、苦、咸的属阴，辛、甘、淡的属阳。临床就是依据病证的阴阳盛衰情况，确定治疗原则和方法，再结合药物的阴阳属性和作用来选择和使用，达到阴阳关系恢复协调平衡的目的。 （二）五行学说在中医学的应用：古代哲学的五行学说认为，宇宙万物都是由木、火、土、金、水五种物质构成，五种物质不仅具有相互资生和相互制约的关系，而且处在不断运动和变化之中。古代中医引进五行学说后，则对人体的脏腑组织、生理、病理、心理等现象，以及自然界中与人类生活有关的事物，依其属性特点，使用“比类取象”的方法进行研究分类，构成分别配属“五行”的五大体系。具体如五脏（肝心脾肺肾）、五腑（胆、小肠、胃、大肠、膀胱）、五官（目舌口鼻耳）、五体（筋、血脉、肉、皮毛、骨髓）、五志（怒喜思悲恐）、五液（泪汗涎涕唾）、五脉（弦洪缓浮沉）……这些体内各部分又和自然界的五方（东南中西北）、五气（风暑湿燥寒）、五味（酸苦甘辛咸）、五臭（臊焦香腥腐）、五色（苍赤黄白黑）、五季（春、夏、长夏、秋、冬）、五化（生长化收藏）、五音（角徵宫商羽），甚至与星宿、数字、五谷、五畜等等对应联系起来（见《素问》“阴阳应象大论”、“金匮真言论”等），形成了一个“中医化”的五行体系或系统。通过与反馈机制相似的生胜乘侮关系，保持系统的稳定性和动态平衡，从而体现人体局部与局部、局部与整体之间的有机联系，以及人与环境的整体统一关系。并依此解释人体的生理、病理，应用于临床的诊断和治疗。 有人认为，五行学说是中国古代朴素的普通系统论。五行学说的朴素的系统观念是现代系统理论的原始形态，在最一般的原则上与现代系统论相一致。但五行学说是一种朴素的系统理论，不可能像现代系统论那样更科学地阐明所有系统结构的一般关系和一般规律。特别是它采用直观的“比类取象”这种不完全是科学的抽象方法，代替具体的事物等，因而具有很大的局限性。 三、整体观念与辨证论治：中医学的基本特点 （一）整体观念：整体观念是中医学的基本特点之一。其核心是强调人体本身的统一性、完整性及其与自然、社会环境的相互关系。 1、人体本身是有机整体。中医整体观念认为，人体是以分别配属五行的五脏为中心，通过经络系统，把六腑、五体、五官、五窍、五液、五志、四肢百骸全身组织器官等有机地联系起来，构成一个表里相关、上下沟通、协调有序的统一整体，并且通过精、气、神的作用来完成机体统一的机能活动。虽然通过五行方法将人体分为五个系统，但是各个组成部分之间，结构上是不可分割的，功能上是相互协调相互制约的，病理上是相互影响的，呈现所谓五行间的生克制化关系。 2、人和环境的关系。首先看自然环境，中医学认为“万物皆生于气”，人是自然界的万物之一，当然是自然界这个整体的一部分。人体的五脏、五官、五体、五液、五志等与自然界的五季、五气、五方、五色、五味、五化等通过五行配属结合成一个整体，自然界的变化直接影响着人体的生理功能和病理变化。正如《黄帝内经》多次强调的“人与天地相应”或“人与天地相参”，形成中医学天人合一的整体观念。 其次看社会环境。《医宗必读。富贵贫贱治病有别论》写到：“大抵富贵之人多劳心，贫贱之人多劳力；富贵者膏粱自奉，贫贱者藜藿苟充；富贵者曲房广厦，贫贱者陋巷茅茨；劳心则中虚而筋柔骨脆，劳力则中实而骨劲筋强；膏粱自奉者脏腑恒娇，藜藿苟充者脏腑恒固；曲房广厦者玄府疏而六淫易，茅茨陋巷者腠理密而外邪难干。故富贵之疾，宜于补正，贫贱之疾，易于攻邪”。通过这段论述可见中医学充分认识到人的社会角色地位不同，不仅影响人们的体态和心身机能，而且所患疾病也有很大差别。人是整体社会的组成部分，人生活在社会环境之中，社会生态环境的变化必然影响人的心理情志而导致机体生理功能紊乱形成疾病。早在两千多年前的中医就将人的“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”七情归纳为重要的致病因素，足可见中医学对人和环境关系的重视程度。须知，现代医学长期延续的只看局部病变，不关心病人心理社会影响的单纯“生物医学”模式，是从1977年才开始提出要向“生物心理社会医学”模式转变的。 总之，中医学的整体观念是关于人体自身以及人与环境之间的统一性、完整性和联系性的认识，是古代唯物论和自发辩证法思想在中医学的体现，是中医学的基本特点之一，它贯穿于中医生理、病理、诊法、辨证、治疗等整个理论体系之中，具有重要的指导意义。 （二）辨证论治：辨证论治是中医学的另一个基本特点。辨证，是运用中医望、闻、问、切“四诊”方法，收集患者的症状体征，进行分析综合，理清疾病的原因、部位、性质，以及正邪之间的关系，最后诊断疾病属于什么性质“证候”的过程。论治，就是根据辨证的结果，确定相应的治疗原则和方法，是确定和实施治疗的过程。辨证和论治，是诊治疾病过程中相互联系不可分割的两个方面，辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法，也是对辨证是否正确的检验。 例如，一个患者诉说常感腹部胀满隐痛，没有食欲，喜热怕冷，全身乏力等。医生检查患者面色恍白，舌质淡嫩有齿痕，脉象沉迟而弱。根据这些症状和体征，运用阴阳、五行等理论进行分析归纳，可以明确地诊断患者是“脾阳虚证”，其病变部位在脾，病因是寒邪为害损伤脾阳，病性为寒，病势属虚。治法需温阳实脾，方药可用附子理中汤。由此可见，辨证论治是中医临床思维的过程，是中医的理、法、方、药在临床上的具体而有序的运用，是中医学术特点的集中表现，是指导中医临床工作的基本原则。中医临床常用的辨证方法有：八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。虽然这些辨证方法各有特点，在对不同疾病的诊断上各有侧重，但又是互相联系和互相补充的。 四、治未病：重视疾病预防的观念 中医学在总结与疾病斗争的实践中，形成了一种很独特很前卫很“现代化”的认识，即最好的医生应将预防疾病放在首位。早在两千多年前的典籍《黄帝内经》中，就明确确立了“治未病”的思想观念。例如其中《素问·四气调神大论》写到：“圣人不治已病，治未病；不治已乱，治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”。可见古人早已认识到预防疾病，防患于未然的重要意义。 中医学在预防疾病的方法方面更是丰富多彩，仅《黄帝内经》中就有很全面的介绍。在饮食、起居、劳逸、精神、形体，甚至顺应自然等方方面面都有经验和措施。例如，《素问。上古天真论》说：“其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。反之，如果“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散起真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也”。《素问·四气调神大论》说：“所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”。《灵枢·本神论》说：“智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是则僻邪不至，长生久视”。除了对形体的调养外，《黄帝内经》还非常重视精神调养在预防疾病中的重要性，有不少相关论述。例如，《素问·上古天真论》：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。《素问·阴阳应象大论》：“是以圣人为无为之事，乐恬淡之能，从欲快志于虚无之守，故寿命无穷，与天地终，此圣人之治身也”。《灵枢·本藏篇》说：“志意和则精神专直，魄魂不散，悔怒不起，五藏不受邪也”。几千年来，中医还总结形成了很多诸如吐呐导引气功养生法、针灸养生法、推拿按摩养生法、食疗药物养生法等丰富具体的养生防病方法，都有很好的预防疾病的作用，至今仍被人们喜爱和使用。 中医学在预防疾病方面对全人类的一大贡献不能不提，那就是11世纪就在我国发明使用的“人痘接种术”。这种预防烈性传染病天花的方法，后来经过朝鲜、日本，传至俄国、土耳其、英国、法国等国，进而传到非洲。正是这种方法在英国的使用，直接导致英国人爱德华。琴纳发明了牛痘接种术，造福全人类。可以自豪地说，中医学发明的人痘接种法，当之无愧是现代免疫学的先驱。 五、中医学价值观：医乃仁术和大医精诚 我国现代医学伦理学认为，医学是人性的科学,要充分以医学人道主义为核心,尊重生命、热爱生命。并确立医学道德的基本原则：防病治病，救死扶伤，实行人道主义，全心全意为人民健康服务。这种以医学人道主义为核心的思想，在中医最早的经典著作《黄帝内经》中，以及其后历代医学著作中都有类似记载。例如《素问。宝命全角论》说：“天复地载，万物悉备，莫贵于人”，表明中医学为之服务的人、人的生命是世间最为宝贵的。这非常清楚而准确地为中医学的目的和价值观进行了定位。这种认识显然也有中国传统文化的主流儒家文化“仁者爱人”思想的影响。中医学自古以来崇尚的“医乃仁术”的认识也印证了这一点。至今被尊为“医圣”的东汉大医学家张仲景，在《伤寒杂病论》中说：“怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生……进不能爱人知人，退不能爱身知己。” 这就更具体明确了医学目的：疗君亲之疾，救贫贱之厄，保自身之体，以爱人知人，并爱身知己，进一步诠释“医乃仁术”的核心价值观。 “大医精诚”是我们对医技精湛、医德高尚的医学大师的最高赞美。“大医精诚”一语源于唐代名医孙思邈的著作《备急千金要方》。孙思邈“大医精诚”的认识和要求，堪称是中医最早最全面深刻的医学伦理学宣言和准则。 专业知识和能力方面，孙思邈认为一个好医生“必须博极医源，精勤不倦”。“凡欲为大医，必须谙《素问》、《甲乙》、《黄帝针经》、明堂流注、十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、本草药对，张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方，又须妙解阴阳禄命，诸家相法，及灼龟五兆、《周易》六壬，并须精熟，如此乃得为大医”。并认为只有医学技能还不够，必须有尽可能丰富的人文素养。好医生“又须涉猎群书，何者？若不读五经，不知有仁义之道。不读三史，不知有古今之事。不读诸子，睹事则不能默而识之。不读《内经》，则不知有慈悲喜舍之德。不读《庄》《老》，不能任真体运，则吉凶拘忌，触涂而生。至于五行休王，七耀天文，并须探赜。若能具而学之，则于医道无所滞碍，尽善尽美矣”。在处理医患关系方面，孙思邈对医生的道德要求更加集中显现中医学人道主义的精神高度。他认为“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命，见彼苦恼，若己有之，深心凄怆，勿避险 ，昼夜寒暑，饥渴疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医。反此则是含灵巨贼”。对待“患疮痍下痢，臭秽不可瞻视，人所恶见者，但发惭愧、凄怜、忧恤之意，不得起一念蒂芥之心，是吾之志也”。在对待同行和处理医际关系方面，他要求“不得道说是非，议论人物，炫耀声名，訾毁诸医，自矜己德。偶然治瘥一病，则昂头戴面，而有自许之貌，谓天下无双，此医人之膏肓也”。此外，孙思邈在医生临床诊治过程中应持何种态度和风范，也提出了全面细致的要求。 我国现代医学伦理学以培养学生崇高的医学职业精神、树立正确的职业价值观，培养良好的医学职业道德，提高学生的医学人文素质为主要任务。与此比照，传统中医学历来强调重视的价值观至今仍有其重要的现实意义。 主 要 参 考 文 献 1、中医典籍《黄帝内经》（包括《素问》和《灵枢经》） 2、中医典籍 张仲景《伤寒杂病论》 3、中医典籍 孙思邈《备急千金药方》 4、李经纬、张志斌著《中医学思想史》湖南教育出版社2006年4月第1版 |
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