从“手足自温者，系在太阴”辨太阴病

伤寒论》第278条“伤寒脉浮缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故”。

第187条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也"。

两条均有“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发黄，若小便自利者，不能发黄”的论述，那么，仲圣到底是想讲明什么呢？

先就第278条字面展开，然后再深入讨论。

 某人看似生病了，刻诊其脉象浮缓，手足(含肢端)温度与未病时没有改变、而且有温和感，针对这种现象，我们把它归属太阴范畴。既然归属于太阴，就应该有不同程度的太阴发黄现象；若小便正常，就不会出现。随着"病程"延长，就算'变为一天拉肚子达到十多次现象，最终也必然自愈。是因为脾胃功能好，启动人体自动清瘀功能，垃圾最终要排尽现象。

好像表达的整体意思不明朗。

有明确意思表达的只有一个:因为"脾家实，腐秽当去故"，所以“至七八日，虽暴烦下利日十余，必自止”——是个倒装句。即表面看起来是病象，而且还严重，实质是人体机能不衰，是积极排垃圾现象，垃圾排完了，也就自愈了。

也就是说，该条大意之所以不明朗，存在于两点:

①首句"伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”。——此"太阴"没有明确定义。

②"太阴当发黄”，之所以不发黄是因为"小便自利"，邪有出路；言下之意，若邪无去路，不同程度的发黄是必然。——此“太阴"也没有明确定义。

先讨论首句之“太阴”。

提取关键词或词组:伤寒、脉浮而缓、手足自温者、系在太阴。

逐个讨论。

“伤寒”。

据著名中医训诂学家钱超尘、杨绍伊先生考证，“伤寒”有广义和狭义之分。张仲景在对《伊尹汤液经》进行论广的过程中(古时，凡称“经“者是既定之典，是经多层面无数次验证无误的，是不能改的，所以，张仲景也不例外。但张仲景可以“论广"，即注解)，为了将自己的广论条文与伊尹“经"文区分开来，在所有论广条文的题首均冠以"伤寒"二字作标记。至于谈什么，要根据条文的意思判断。

也就是说，该“伤寒”见于条文首，是标示此条为仲景"论广"，单指条文出处，而不是指疾病证型，仅表达“某人或生病了”这个附属的浅意。

“脉浮而缓”。

脉，血之通道，遍布全身。一处不到，即是生外之物。是“生外”而非“身外”。

现代解剖所言"血管"、“血液”只是阐述单纯的物质存在，而让这些物质有活力、动起来的"气"，并未表达。气与血的完美结合才是“脉”。

所以，脉所反映的是人体气血津液状态。

正常情况下，脉在于解剖部位是一定的，而一旦较平时过于显露或深藏都必有原因。

脉之所以显露，属于张扬一类，说明有多余的热能的驱动，所以脉“浮”既可表示病位，也可表示有“热”。

脉缓，就是脉不紧张，既有慢的意思，也有和缓的意思；这是正常人的脉象。

现在，浮、缓并见，脉位有所改变、有热的可能但因其缓，难以辨别病情，因为“太阳中风”脉也“浮缓”，并且太阳中风证有兼症"发热汗出，头项强痛而恶风寒"，而这里兼“症”只有“手足自温”，脉证明显不符，要予以排除。

“手足自温者”。

人是热血动物。正常人，血脉周流全身，全身都应该温和一定，特别是处于人体极里位置的热能(正气)储备要足，不足的话，反应到“手足"这些末梢也不会“自温"。而通过“手足自温”也能反证内部机能正常。

全身或局部温度的改变(包括自感)是异常表现，有可能是病态或者说是人体的预警系统在工作。

这里，没有异常的“症"也是医生判断的依据——其临床意义在于，在医生运用排除法时，有时超过"症状"所包含的诊断价值。

“系在太阴”。

“系在”一词理解为“归属”、“属于”应该大家都无太多疑义、异义。

太者，有"最"、"大"的意思，太阴就是最阴，阴之极也。

仲景以“某某病脉证并治"命名诸篇，"太阴"可泛指“太阴病”，都无疑义、异义。

关键在于“太阴病"所指的实质是什么，疑义、异义太多。或说“太阴经病”，或说“足太阴脾经病”等等，各持己见，而且似乎都有据可循。然而，以之指导临床，应或不应，岐义多显，似乎为凭不足。

当代胡希恕老“冒天下之大不韪”，指出六经源自八纲，“太阴病”即是“里阴病”。

兹试按此观点推论首句“脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”命题之真伪。

我们回顾一下，第273条“太阴之为病……”，它的否命题应该是“太阴之不为病……”。

就集合大小而言，"太阴”总括“之不为病”(非病态)和“之为病”(病态)，那么，可以推知，无太阴病者，脉虽浮但缓，手足自温。也就是说，"手足自温者"虽然不是病态，但可归属于太阴。

脉象见浮则应该有热象，但与“手足自温”之无热象又不合，这是"脉证不符"；同时，脉象又无其它兼症(热象)支撑，孤证难立。对于这种“脉证不符"者我们可以把它归属于太阴，而非“太阴病”，更不是“太阴经病”。

为什么独独归属太阴呢？因为正邪交争是贯穿整个生命周期的，生命不息，战斗不止。

关于这点，《素问.评热病论》有关“阴阳交"论述是很好的解释。也就是说，正邪交争，若邪胜正却的话，邪最终会攻入人体极里部位。人体极里是正气退无可退之地，再退就是死亡。有两种状态，要么阳明要么太阴。阳明为有热的表现；太阴为有寒的表现。现在既然无热象，就不能归入阳明，只能归入太阴。之所以归入太阴，是为“预为巩固”计。

这里，还有必要尽述“阴阳交"之意。

原文为“黄帝问曰：有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食，病名为何？

岐伯对曰：病名阴阳交，交者死也。

帝曰：愿闻其说。

岐伯曰：人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。精胜，则当能食而不复热。复热者，邪气也。汗者，精气也。今汗出而辄复热者，是邪胜也。不能食者，精无俾也。病而留者，其寿可立而倾也”

直译如下。

黄帝问道:"有种病象发热的人，汗出后又发热，脉象躁疾，乱而快，并没有因为汗出而减轻病情，人发狂，讲狂话，也不能吃东西，请问，这叫什么病？

岐伯回答道:"这个病叫阴阳交，交是死的意思，发生在人身的阴阳离决现象，是个死证。

黄帝讲，为什么呢？希望你解释一下。

岐伯说，这要从人的“汗出”机理说起。

人之所以汗出，它的源头在饮食，饮食在正气作用下转化才能成为汗。"精"就是人体正气，是指人体机能。现在正邪交争于骨肉而有汗出，说明有邪败正胜的迹象。如何判断最终胜负呢？如果是正气胜，就能吃而不会再发热；如果是邪气胜，就表现为虽然有汗出但同时又会重新发热。所以，从汗出情况，可以判断人体正气的强弱。有汗出而不能吃并且又重发热是表明人体正气彻底丧失。这样一来，疾病缠身，很快就会死亡。

岐伯是通过“阴阳交”这个死证的病理形成，讲述人体正邪分争是无时无刻、相伴终生的。汗、食、发热、脉都可作为判断正邪态势依据。虽未提到里、里阴、里阴病这些概念，但从其述说中不言而喻。那就是，正邪交争，若邪胜的话，必攻入人体极里。"极里"在哪里？——正气虚衰而显虚寒象从而机能不振乃至危象。到那个时侯，虽有汗出，是孤注一掷的"绝汗"；不能食，是彻底断了生化之源；虽发热，是"孤阳外越”的真寒假热；脉象会快而乱，是没有章法；此必死。

再来讨论“太阴当发黄”。

正如前述，将非病态之“脉证不符"归属“太阴”，是因为从热血动物之“太阴”正气是否充足来判断正邪斗争结果。正气充足则能化水湿为“精微”、为人体所用，反之，则水湿瘀积而发黄。这样一来，是否发黄和人体汗出情况一样，是判断人体正气强弱的一个关键点。“面黄肌瘦”常是人体正气不足导致营养不良的最直接表述。

“小便自利者，不能发黄”，小便自利，说明正气不亏，机能可以正常转化能量为人体所用，该排的通道也通畅，纵使有邪，也有出路，所以不发黄。

"至七八日……腐秽当去故″，跟小便自利的机理一样，一从前阴小便，一从后阴大便。

将该条大意归纳一下，首先给“系在太阴"定义，即太阴的无病状态；这个无病状态仍分4种情况出现:

①"脉浮缓，手足自温者"就算有泻利情况出现，那是机体在自排垃圾，可勿药而听其自愈。

②若有热转趋势，并与内湿相结合的话，此时，如果小便不利，就会发黄，且有可能有黄汗，可从桂枝加黄芪汤治疗。

③若有热转趋势，并与内湿相结合的话，此时，若小便自利，不会发黄，会自愈。

④若真有从太阴病治疗的必要，当按桂枝加芍药汤或小建中汤治疗。此时，就算有用“芍药、大黄”的必要，也要酌减剂量(参阅第280条)。

关于这一点，也暗示我们，日常保健，淫风霏雨之侵袭抵抗力差者，若失治的话，最终会归里，而且归太阴的可能性大。

其“之为太阴病"的规律是，必始于此“脉浮缓，手足自温"之非病态，及而虚，再而寒，甚而机能沉衰，极则多脏器衰竭致危。

思维导图如下:

第278条已解，第187条就也好懂。

“至七八日，大便硬者，为阳明病也”是相对于“至七八日……腐秽当去故”而言，有“大便硬"之热象，所以是病，是同在里位但具热性的阳明病。

综合上述，结论如下:

我们把“脉浮而缓，手足自温者"虽归属于太阴，但它不是病态，不能乱施针药；这里，它有两种趋势，即若转趋“太阴之为病”则从太阴病治疗；若转趋阳明病，从阳明病治疗。

一句话总结，太阴是阴之极里；太阴病是人体正气虚弱、处于退无可退境地的极里之阴性病。

之所以暂未进入提高层级讨论或学习，是想让大家有足够的时间筑牢基础，同时，也兼顾慢进者的脚步。近几篇都与太阴病相关，是因为太阴病看似简单，实则多重证、危证。仲圣立论以“病"切入，注重救亡，我们要深刻领悟其精义。