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柳宝诒（1842～1901年）《温热逢源》 论伏邪外出须辨六经形证 凡外感病由外入内者，则自三阳而入三阴；或由内而达外者，则由三阴而出三阳，六经各有如《伤寒论》之见证，皆有界限可凭，医者见其形证而知病之深浅，以三阳证为浅，三阴证为深，伤寒如此，温病何独不然？至叶天士谓伤寒分六经，温病别三焦。吴鞠通著《温病条辨》宗叶氏以三焦立论，所云凡温病者始于上焦，在手太阴。盖“凡”字意太偏执也，而不知《难经》有云：“温病之脉，行在诸经，不知何经之动也”。 伤寒分六经，温病论三焦，前人以伤寒阴邪，阴邪亲下，初病起足太阳，以其为人身最外一层，属寒水之经，同气相求。温为阳邪，阳邪亲上，肺为太阴辛金，火能克金，故曰在手太阴，然此为论中之大法，如《伤寒论》中之一日太阳，二日阳明，三日少阳。在《伤寒论》之病邪传经亦未拘定于日数，而以见证为主治。就余所验，温病初起亦有三阳经之表证者，亦有手太阴之表证者，往往治三阳经之温病必先以荆防败毒散撤其外，然后清解，即应手而愈。其见手太阴证者，多属风温也，其所以然之由来，是以天时人事之不同，所感触而为病也。 论温病初起之脉象舌苔不一 前人论温病之脉，右大于左，寸大于尺，此指温邪袭肺胃者言，常有伏气初发，热自内达外，则少阴之阴气先伤，而弦数之脉见于左手关尺两部者；亦有邪机深伏而脉道湮郁不畅者；或脉细弱不鼓，迨邪化而热外达，始见洪数之脉。见如此之证，证非轻浅，总之伏邪外出，必从经先虚之处，而无一定之经可据，故《难经》谓：“温病三脉行在诸经，不知何经之动也”即此。至于舌苔之色，由邪在胃蒸化而然，其浊气上蒸而生苔。若伏阴经，不涉胃腑，虽邪已剧而不见苔者，舌本于心，心主心为营，故营分有热，其舌必绛；心火亢甚，舌尖必红，然亦有热邪深伏下焦而舌底不绛者有之，迨邪郁极而达于外，脉之细弱忽转浮大弦数，苔之淡白忽变灰黑干绛，则已燎原。大凡治温热暑湿之证而见沉伏细弱之脉，须留意邪伏病深，当详审而定治法，即经云：“能合色脉，可保万全”。若但凭脉断证，每多贻误（下附治案）。 附案一 光绪初年仲冬，徐声之欲服补药，嘱余定方，诊脉两尺浮弦不静，言据其脉当发冬温，暂停服补，因疏预治冬温之方，以黄芩汤加生地，嘱其多服，当时饮啖如常，勉服三剂，迨十二月十七日忽恶寒发热，二日后，神昏困倦，热郁不达，神呆耳聋面垢，此少阴伏邪化热外出，其邪已入胃而发于阴也，尚未离少阴之界，而兼有窜入厥阴之势，病情深重，先与栀豉黄芩二剂，继进清心凉膈散两剂，均无效，而痉厥昏澹，舌燥唇焦，病势愈急，用调胃承气汤加西洋参、犀羚二角、玄参养阴清热之品，两剂后，始得溏粪如酱。此证邪入心包与阳明内实同病者，二次间进犀羚、生地、白芍、淡豉、栀、丹、黄芩、玄参清解少阴之剂而热不减，再以调胃承气汤合增液汤又下垢粪一次，此后即以此法与养阴清泻之法相间迭用，至十二月二十三日起至正月初十日，共服承气汤八剂，行宿垢溏粪十余次，里热渐解，神情亦渐清爽，用养阴之剂调养而痊。 【按】此少阴伏邪本重，化热而发也。设热邪全聚于胃，即使热壅极重，犹可泻下而解，其中焦之热邪虽剧而阴分之热邪虽溃，其热邪仍炽于少阴厥阴之间，往往邪陷而成痉厥之险证，不得不用泻热助阴托邪之法以滋阴泻热，镇其厥少二阴之热邪从阳明外泻也。如是时及两旬，邪热始得全解。设服攻下一二剂后而畏虚生疑，则有不测之患矣。 附案二 长媳戊戌七月，感冒挟肝气，发热，脘痛，呕恶不纳者五日，八月朔得大解颇畅，余谓大便已通，痛可向安，不意至夜寒热大作，恶心干呕，彻夜不止，与佐金平胃温胆泻心，均无寸效，至初五日，烦躁口渴，舌干起棘，余以质弱阴亏，虑其不耐壮热，即早图治，以凉膈合泻法，佐以洋参、石斛，连服三剂，得大解二次，呕恶亦止，而里热不减，间服养阴泻热药三剂，大便仍不行，苔灰热转厚，改用承气调胃合增液法，间日一进，每进一剂，即行大便一次，粪色或溏或黑，或黄或结，又进三次，至十五日，方中大黄用至五钱，乃腹中大痛，宿粪畅行，当时冷汗肢厥，几乎气脱不回，急进人参以扶正始定，自此畅行后里热渐解，药以养胃滋阴为主，每间三四日大解不行，即觉胃热郁蒸，用人参送下大黄片药一服，或泻叶汤，大便乃下，而粪色仍黑紫如酱，至九月初，乃能进米汤稀粥，然每三五日，大便仍闭，即觉有热，须用清泻，至九月十九，服泻叶汤后，然后宿垢大行，下黑垢半桶之多，然后积热一律肃清，自初病起，共用大黄三两，元明粉两零，参须二三两，洋参、麦冬十余两，此因阴虚质弱，由此可知时病之余势不清多由积垢未净所致也。 附案三 塘市孙某之子，年十岁，诊时面色青晦，不语烦躁阵作，躁时用手乱搔，虽搔破之处，不知所痛，血出紫暗，舌质紫棘如熟杨梅，余审毒火闭于营中不能外出而内攻心脾，故其死若是之速，此属阴毒阳毒之类，古医书虽无切当治法，以意测之，必使毒火外泻才有生机，遂用犀角磨汁，鲜生地、大黄绞汁再合玄参、丹皮、银花泄热化毒之品陆续灌之，至黄昏时下大便溏黑者二次，天明药尽两杯，又下溏黑大便两次。余观之人情稍灵，苔黄浮腻，喉间起腐，仍依前法加金汁合养阴药如前灌之，一日夜服三四碗，二便始畅，腹硬亦平。凡周身大关节交会之处有紫痕僵块者，至此皆红肿作脓，不但咽喉溃烂，而肛门亦赤溃流血，余力守养阴活血泄热化毒之方，两旬以后，诸溃处始得收功，但大便间有脓瘀杂下，余用治内痈法，再月而痊，是疫也，余用犀角、大黄，多用不撤，人皆骇之，不知此证之热毒非系寻常，设若因循，不救者多矣。 伏气化热郁于少阴不达于外 伏气之邪，其患者因其人之肾气素亏而相感，肾阳虚者，而内之伏邪不知外达，亦有半从外达、半从内伏者欲达不达之证。外形热盛之象，或已昏谵痉厥而少阴之经脏而未成热，此时就外热而治，己收热扰厥阴之势，清泄似不少缓；在内伏之邪，则少阴之经脏而未成热，不能挤邪外达。设用清泄而伏邪反遏；若用温化，抱薪救火，此等之证，在温病中为极危之证，即使竭力挽回，亦属冒险图功，必先对病家讲明，免致招谤，此证当仿《伤寒论》中之麻黄附子细辛汤法，以附温散少阴之寒；细辛之一茎直上，色黑味辛，内入少阴，外达太阳，得麻黄之辛温发散同细辛内入少阴，合麻黄外出太阳而提少阴之寒邪外岀太阳而解，此以伤寒而言。在温病于此等之证，如喉痧证的曹心怡用黑膏之法，以麻黄煮汁制淡豉、附子汁制生地，至于凉肝息风之药，可随加入，方可面面俱到。 附案四 金姓，戊戌三月患时感，初起恶寒发热，服疏一二剂，未得汗解而热转淡，神情呆钝，倦卧耳聋，时或烦躁，足冷及膝，指尖耳边鼻准亦冷，二便不利，腰俞板硬，不能转侧，脉迟细弱，呕恶不食，舌厚燥微灰，此新感引动伏邪而肾阳先餒，不能托邪化热，则冰伏不岀，其已化之热内陷厥阴，故作痉厥，先请一医用栀、豉、桂枝、羚羊角合佐金丸服之，溺通、足温而呕止，余证如前，邪仍未动，议用麻、附加洋参、生地扶正托邪，急令煎服，两进尺脉始弦，而神情之呆钝、腰脊之板疼仍尔，拟以麻黄制淡豉、附子制大生地、桂枝制白芍，合牛膝、玄参、淡苓、羚羊角、生牡蛎出入加减，三剂后舌苔灰厚，又加大黄，服后忽作寒慄战汗而腰脊顿松，随得大便，而里热亦泄，神情清爽，调理一月而愈。 【按】此证就邪之深伏而未化热者论，当宜温托，大忌寒凉，然病痉厥神糊，舌苔灰燥，若用温燥，又助其热，势必陷入厥阴而为昏闭之证，以致无法挽救，就邪之功而未化热证，则只宜清泄，何堪温燥；然脉之迟细，神呆形寒，若专用凉解，则少阴之伏邪不达，牵延时日，势必阴盛于下，阳盛于上，再而筹划，取喻氏之法以治本，清泄以治其标，故战汗一作，大便一行而诸证若失矣。 本公众号历史消息查阅方法： |
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