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作者：陈淑靖  一、俯卧位通气的效果及机制 
基于上述研究结果，在ARDS不同严重程度对应的呼吸支持策略中，纳入了俯卧位通气。
随后有多部国际指南对俯卧位通气在ARDS患者中的应用进行了推荐。日本指南推荐，对于中重度ARDS（氧合指数＜200 mmHg）患者，推荐可行俯卧位治疗[2]。德国指南推荐对于氧合指数＜150 mmHg的患者，每天接受至少16小时的俯卧位[3]。欧美国家和中国的指南推荐，对于中度ARDS患者，推荐接受每天至少12小时的俯卧位[4，5]。
为何俯卧位通气效果如此明显？仰卧位时，由于重力作用，背侧肺泡会出现一些形变，处于压扁状，当体位变为俯卧位时，因重力作用而发生形变的肺泡会有一定程度的复原，有利于改善肺泡的复张[6]。研究显示，俯卧位能够改善ARDS患者的肺复张，同时还能减少肺的分流，通气血流比明显好转，患者的氧合指数也会显著升高[7]。
除了对肺的影响，俯卧位还能改善ARDS患者的右心功能。研究显示，通过俯卧位的治疗，右室舒张末容积显著减少，左心受限也会显著减少，能在一定程度上提高左心输出量，改善左心功能[8]。 下图总结了俯卧位通气如何改善左心和右心功能。俯卧位通气后，由于肺泡复张，动脉氧合改善，肺血管阻力显著降低，右心负荷也随之降低，对左/右室的交互也降低，左室前负荷会增加，这可能在一定程度上提高左心的输出量。同时，俯卧位时，腹内压有一定程度的增高，使静脉回流增加，促进右室前负荷增加，右室射血分数提高，左室前负荷也会相应增加，最终达到改善心功能的目的[9]。
2. 俯卧位通气的机制 俯卧位通气改善通气和氧合的机制可能是：增加肺功能残气量，改善肺重力依赖区的通气血流比，降低气道压力和动脉血二氧化碳分压，减少右室扩张，降低右心后负荷，改善局部膈肌运动。此外，俯卧位还有助于痰液引流，进而改善患者预后。 目前认为俯卧位是重度ARDS以及难治性低氧血症的一线治疗，相关指南推荐尽早开始俯卧位。停止俯卧位的指征包括：①氧合指数＞150 mmHg【但150 mmHg并非一个确定的节点，临床中我们也有患者的氧合指数达到170或180 mmHg，通过观察发现患者能从俯卧位中继续获益，我们也会继续俯卧位】；②PEEP＜10 cmH2O；③FiO2＜60%。 2. 俯卧位通气的禁忌证 俯卧位在实施过程中的绝对禁忌证包括：脊柱骨折；未监测或有明确的颅内高压。相对禁忌证包括：困难气道；多发创伤伴未固定骨折；2周内行气管手术；妊娠；气切24 h内；严重的血流动力学不稳定；有气体漏出的前置胸腔引流管；气道和血管通路高度依赖；15天内严重额面部创伤或手术；眼内压高；血流动力学不稳定；心脏起搏器植入2天内；深静脉血栓治疗2天内；体重超过135 kg；腹腔内高压；腹部开放伤口。临床在实施俯卧位通气前，会对患者进行评估。 3. 俯卧位通气的并发症 俯卧位通气常见并发症包括：①脸部压疮，常见部位是口周、下颌部及鼻尖以及身体的突出部位，可使用防压疮敷贴；②血流动力学紊乱（短暂低氧饱和度/低血压）；③意外脱管（气管/血流导管）：监测镇静和肌松药的使用情况，避免患者躁动，出现拔管和脱管；④呕吐：由于俯卧位时腹内压升高，患者可能会出现呕吐，尤其是留置鼻胃管患者，如果呕吐风险比较高，可留置小肠营养管；⑤镇静剂量增加；⑥神经和视网膜血管压迫。 下图是我院实施俯卧位通气的站位示意图。
三、清醒俯卧位 除了重症患者，一些轻型患者，我们也可尝试实施俯卧位。我们曾接诊了一例MDA5阳性抗合成酶综合征相关间质性肺炎的患者，入院时患者氧合差（氧合指数140 mmHg），后行清醒俯卧位，1周后随访，肺部CT可见病灶明显吸收，氧合指数显著升高。因此，对于临床中暂时还不需要气管插管但氧合较差的患者，可以考虑实施清醒俯卧位通气。 实施清醒俯卧位时，取自主俯卧体位，可吸氧（鼻导管或HFNC），不要用力屏气，尽量多俯一会（至少30 min），同时监测血氧饱和度。如患者不耐受或感觉不舒服，及时翻回仰卧位。 基于现有的临床经验，笔者申请到了中山医院临床研究专项基金项目，主要开展清醒俯卧位通气在重症肺炎患者中的应用研究。研究设计是俯卧位通气治疗组加行清醒俯卧位通气，每日3次，每次1～2 h。 2020年，有一些小样本的病例报道回顾了清醒俯卧位在COVID-19患者中的应用效果，这些研究多为诊治经验，缺乏对照组，也没有明确的俯卧位实施时间。鉴于此，2020年Crit Care杂志发表了针对COVBID-19患者清醒俯卧位的推荐方案，该方案建议俯卧位频次为每天3次，每次2～3 h；如果患者配合度好，能够耐受，俯卧位的时间越长越好[10]。  2022年发表的文献显示，俯卧位患者氧合改善，是因为俯卧位增加了肺复张，减少了不张导致的肺损伤，改善了通气灌注血匹配[11]。
一项纳入1121例COVID-19低氧血症患者的国际多中心、随机对照研究发现，清醒俯卧位治疗显著改善了患者的非插管率和非死亡率[12]。早期清醒俯卧位通气也可以改善COVID-19的预后，“早期”就是启动HFNC治疗24 h以内，建议患者实施俯卧位，能够显著改善其临床预后[13]。一项非RCT研究也发现，无创通气患者进行清醒俯卧位通气，无创失败率、插管率及死亡率均降低[14]。 《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第九版）》推荐，接受HFNC或无创通气的患者，在无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12 h。 在没有医护人员或家属帮助的情况下，患者也可以通过轮转体位进行清醒俯卧位通气。如下图所示，同样能起到改善氧合的作用[15]。笔者的临床经验是，部分患者初始氧合较差，建议先左、右侧90°卧位，每次0.5～1 h，然后再逐渐加大幅度，直至能够配合并适应俯卧位。在患者轮转体位过程中，也发现其氧合改善。
四、小结 俯卧位通气是中重度ARDS患者的一线治疗方法，机械通气患者应在充分镇痛镇静下实施。对于清醒患者，建议个体化指导俯卧位的实施，早期俯卧位可以改善患者预后。 [1] Guérin C, Reignier J, Richard J C, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome[J]. N Engl J Med, 2013, 368(23):2159-2168. [2] Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The clinical practice guideline for the management of ARDS in Japan[J]. J Intensive Care, 2017, 5:50. [3] Fichtner F, Moerer O, Laudi S, et al. Mechanical Ventilation and Extracorporeal Membrane Oxygena tion in Acute Respiratory Insufficiency[J]. Dtsch Arztebl Int, 2018, 115(50):840-847. [4] Fan E, Del Sorbo L, Goligher E C, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2017, 195(9):1253-1263 [5] 中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组. 急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)[J]. 中华医学杂志, 2016, 96(6):404-424. [6] Gattinoni L, Taccone P, Carlesso E, et al. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Rationale, indications, and limits[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188(11):1286-1293. [7] Johnson N J, Luks A M, Glenny R W. Gas Exchange in the Prone Posture[J]. Respir Care, 2017, 62(8):1097-1110. [8] Vieillard-Baron A, Charron C, Caille V, et al. Prone positioning unloads the right ventricle in severe ARDS[J]. Chest, 2007, 132(5):1440-1446. [9] Jozwiak M, Monnet X, Teboul J L. Optimizing the circulation in the prone patient[J]. Curr Opin Crit Care, 2016, 22(3):239-245. [10] Bower G, He H. Protocol for awake prone positioning in COVID-19 patients: to do it earlier, easier, and longer[J]. Crit Care, 2020, 24(1):371. [11] Fossali T, Pavlovsky B, Ottolina D, et al. Effects of Prone Position on Lung Recruitment and Ventilation-Perfusion Matching in Patients With COVID-19 Acute Respiratory Distress Syndrome: A Combined CT Scan/Electrical Impedance Tomography Study[J]. Crit Care Med, 2022, 50(5):723-732. [12] Ehrmann S, Li j, Ibarra-Estrada M, et al. Awake prone positioning for COVID-19 acute hypoxaemic respiratory failure: a randomised, controlled, multinational, open-label meta-trial[J]. Lancet Respir Med, 2021, 9(12):1387-1395. [13] Kaur R, Vines DL, Mirza S, et al. Early versus late awake prone positioning in non-intubated patients with COVID-19[J]. Crit Care, 2021, 25(1):340. [14] Musso G, Taliano C, Molinaro F, et al. Early prolonged prone position in noninvasively ventilated patients with SARS-CoV-2-related moderate-to-severe hypoxemic respiratory failure: clinical outcomes and mechanisms for treatment response in the PRO-NIV study[J]. Crit Care, 2022, 26(1):118. [15] Bentley S K, Iavicoli L, Cherkas D, et al. Guidance and Patient Instructions for Proning and Repositioning of Awake, Nonintubated COVID-19 Patients[J]. Acad Emerg Med, 2020, 27(8):787-791.
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