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肝郁:最精辟地讲解

 谷山居士 2022-12-01 发表于上海

图片导读:说到郁,很多中医首先想到的是肝气郁结,也就是说把郁和肝气不疏划上了一个等号,治疗上也总是用柴胡、香附等风药和理气药为治,结果很多病人越治越坏,这是一个极大的误区。

国学大师南瑾,在他的《小言〈黄帝内经〉与生命科学》中,讲到现在中医生为什么学不好中医的根本原因,是不懂得繁体字。此话有一定的道理,因为繁体字更能体现中国文字的真实意义。

郁的繁体字“鬱”,指的是草木丛生的样子。草木丛生,看样子很繁茂,但也很混乱。而对于人呢?实际也一样的。郁病就是人体气机混乱的表现,结闭不通是一种混乱,郁久化火,又是另一种混乱。所以对于郁病的治疗,在于对气机疏理,这是正确的,但要去深层次的理解,气机为什么会混乱,这才是治疗郁病的关键所在,而不是柴胡加理气药这样机械的治疗。

《内经》载有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁等五气之郁,并提出“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之,然调其气,过者折之。”针对五郁的五种治疗方法,“疏其血气,令其调达,而致和平”。汉代张仲景在《伤寒杂病论》中强调指出“五脏元贞通畅,人即安和。”文中的“元贞”就是指人的元气。意思是说人的五脏元气通畅了,人才不会生病。

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金元四大家的朱丹溪,秉承了《内经》,并在张仲景的此基础上,明确的提出了郁病。丹溪说“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”所提的“怫郁”亲不仅仅是指情志抑郁不得舒畅的意思,是指人体气机的不通畅更为确切,因为从他所创的六郁汤、越鞠丸可以看出。六郁汤载于《医学正传》本方由陈皮、半夏、苍术、茯苓、甘草、砂仁、抚芎、栀子、香附组成;越鞠丸是由苍术、香附、川芎、神曲、栀子组成。

但肝主一身气机的疏泄,所以治疗郁病,肝气的疏通,是最根本的治疗。只是一定要去理解肝气为郁结的原因,只有针对病因的治疗,才能治郁。

肝主藏血,主疏泄。

疏泄是对一身气机的调节作用,所以说肝是对一身气血调节的重要系统,气血一有不通,就影响肝的疏泄功能。但肝的疏泄功能要正常,必须有足够的阳气为原动力,足够的阴血为物质基础。阴阳两气一有不平衡,就会影响肝的疏泄功能。


肝内寄相火,是一身阳气的萌发点。阳气得以萌发,才能升发。脾的升清作用才能正常;心对血脉才能有所主;肺的宣发功能才得以发挥作用而卫外。所以治疗脾不运化,用理气药来疏肝,肝气得疏,脾阳才能得用,脾才能主运化;心不运血,用风药以升阳气来推动血的运行,比如治疗冠心病用桂枝、葛根等药,就是为了升发阳气以为心用;风寒感冒用风药升阳气,肺气得宣以卫表,寒风之邪才得以祛散。

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但肝阳来于肾阳,肾阳才是一身阳气的原动力,如果没有足够的肾阳,片面的用风药来疏肝,势必扰动肾中原阳。比如肾阳亏虚所引气的中气不足,误用补中益气汤,则扰动肾中元阳,使虚阳上浮而出现戴阳症,所以对于治疗年老体弱的中气不足病人,在用补中益气汤时要十分注意,确诊是阳气被碍不能为用时才能用补中益气汤,如果说是阳虚无力升发的,则只能用理中汤或者附子理中汤为治了。

所以不论何病,见阳不能为用,不能乱用风药来升肝阳,必要时时护内阳,只有足够的内阳,才能祛邪而治病。《伤寒论》中,用来治疗初来的风寒闭表的麻黄汤,虽说用了麻黄、桂枝两个风药来升阳宣肺,但方中的桂枝和炙甘草合用,是取其辛甘化阳,还是在于护内在的阳气。如果阳气虚了,还得再加附子、细辛等药以振元阳,如麻黄附子细辛汤。

临床上常见阳虚的病人,都是一付没精神的样子,这主要就是阳气太弱了,无力升发,阳虚不能为用,人才会没精神。通过补气温阳的治疗,内阳足了,肝中相火得以发挥正常作用,阳气外达,所以人就来精神。对于这种情况,本人用“大剂黄芪+四逆汤+调血药+少量的风药”为治,效果显著。

记得前年治疗一个流产后体虚不孕的病人,见月经后期,经行有血块,脉沉细涩弱,整年三天两头感冒的病人。我用黄芪、附子、生姜、炙甘草、当归、菟丝子、山萸肉、川断等药为治,吃药两三天后就见精神大为好转。后在前方加减治疗三四个月而受孕,只是身体虚弱了,孕后病人没有来保胎,以至出现先兆流产,后经过一个多月的保胎,产一女。

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兰溪女,郑某,产后神情抑郁,整天感觉悲观失望,怎样也高兴不起来,后来到金华二院(精神病医院)诊断为抑郁症,治疗近半年没有明显的效果,反而吃西药产生肝区疼痛而停止治疗。后经人介绍到横店集团下属文荣医院找我治,诊舌淡苔滑,脉弱无力。我治以补气温阳,用药黄芪、附子、菟丝子、生姜、炙甘草、姜半夏、陈皮、苍术、当归、石菖蒲、白僵蚕等药。药后不到一星期,病情大见好转,经过近三个月的治疗而痊愈。

可见对于肝气郁结的治疗,必要先查肾阳的虚盛程度,如见肾阳虚,则必要在温阳的基础上来疏肝,风药得慎用。先用补气温阳治疗几天,等阳气稍复,再在补气温阳的基础上酌加些风药来升发阳气,郁结的肝气自然得以疏通。

肝血是肝主疏泄的物质基础,肝中相火和肝血得相对平衡,才能让肝有正常的疏泄功能。如果说肝血不足,不能制约肝中相火,则肝阳会更进一步的消耗肝血,而肝血来于肾精的化生,所以肝阳过旺的人,肾精必亏。肾精亏虚的人,肝阳也会过旺,肝的疏泄也会过度。比如多食、多饮、多尿的糖尿病人,就是因为肾精亏虚无力制约肝中相火,肝的疏泄功能太过,相火和阳明胃热相合而消食,内热过极而消肉,所以多食了人反而瘦。有人提出用清热药来治,也就是治标火之旺,有的报道用枸杞子、玄参等清热养阴药来治这种情况的糖尿病,无非也就是让肾中阴阳两气得以平衡,促使肝的疏泄功能正常而已。

肝经循乳而过,乳房小叶增生,临床治疗上大多从肝郁论治,时有些效果,但也常常取不到什么理想的效果。这主要也是医生对肝的藏血和疏泄,这一对对立统一的平衡没有很好的理解。本人治疗这病很多,病人拿来看的处方,大多是从逍遥丸加活血药套用来治。逍遥丸是一个健脾疏肝的处方,但里面用的都是燥药,再加上活血药的燥血,不是让整个处方燥上加燥了吗。这样的治疗,只会更加对肝血的消耗,肝血不足无力制约肝中相火,疏泄太过了,人的脾气也就急起来了,所以乳房病的病人,常常会莫名的发火。有的病人经过逍遥丸和活血药的治疗,乳腺病没治好,脾气反而越治越差,就是耗伤肝血的原故。

有一病人原来不孕找我治疗而生一孩子,后来只要有病都来找我治。有一次和爱人吵架,乳房胀痛难受,来电话问我,我叫她吃小柴胡颗粒,但药后无效。病人第二天来找我治,见舌淡暗,诊脉沉涩弦,重取无力。这是阳虚无力升发,加上一时的情绪压抑让阳气不通,我用黄芪、附子、柴胡、苍术、香附、当归等药为治,只服一剂药就乳房不痛了,病人觉得是一个好方,珍藏着。

过了几个月,病人一朋友得小叶增生数年,每次来月经前半月就要痛,授以上方治疗,药后稍好,于是这病人也用上方长期吃去。没想到吃了一个月以后,病人脾气变得急躁,晚上常常心烦失眠,这是燥热之药耗伤了阴血的原因。病人又来找我治疗,我见这病人医院检查拍片中已有明显的结块,见病人舌红、脉细数、大便干。我用白芍、当归、枸杞子、元胡、香附、鹿角片、柴胡、皂角刺、全瓜蒌、生白术等药加减为治,先后治疗近半年乳房瘀块才得全消。

所以对于肝气郁结不能动不动就是理气药和风药来疏散,如果说病人阴血不足,加重阴血的消耗,肝中物质基础不足了疏泄太过反而生他病;如果病人阳气弱无力升发,乱用风药来疏肝,更只会扰动下元的残阳。

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对于疏肝用药,很多人把柴胡看成是疏肝气的一味专用药,这是一个错误,其实肝气为什么会郁闭,有几方面的原因:一是内阳不足无力升发;二是情绪抑郁阻碍阳气的升发使阳气不能用;三是天气长期的阴雨。治疗是必要确诊是什么原因导致了阳气的不升发,阳气不足无力升发的治以温补阳气;情绪抑郁,治以疏散通阳再加以情志的诱导;天气过阴,则要多运动促进气血的流通以升发阳气,饮食上要多食辛温以助阳气升发。

但治肝郁,要注意几点:一是有没有化火;二是肾中阴阳两气的平衡程度,三是有没有瘀血的存在;四是脾胃的运化功能是否正常。

肝气郁结,阳郁内不能外散,所以常常会化火,对于肝郁化火的治疗,以前医生一般用丹栀逍遥丸为治,但这是治一时之郁的化火。肝郁化火日久了,大多会出现瘀血和阴虚。郁火伤阴,所以对于肝郁化火而伤了阴的治疗,得在养阴的基础上来疏肝,清代高豉峰提出了“水中疏木”的治疗,成方比如“一贯煎”。

肾中阴阳两气的平衡程度,是决定肝的藏血和疏泄功能正常与否的根本关键。所以对于肝的疏泄功能强弱,必要先查肾气。阳气不足,则升发无力,所以这样的肝气郁结,必要在温补阳气的基础上进行,不能片面的乱用风药来疏肝。本人治疗反复发作的阴道炎、宫颈糜烂、前列腺炎等下焦炎症时,常常会酌加风药,就是为了促进升发,达到升清以降浊的目的。

气为血之帅,气滞则血瘀,所以肝气郁结的病人,血行不畅,所以对于郁久的病人,在治疗时,虽说在中医的四诊上没有明确瘀血见症,也有必要酌加调血药以促进血行,可以起到更好的治疗效果。

脾胃为气机升降的枢纽,所以治郁必要健运脾胃。《金匮要略》讲到见肝之病,要先实脾。肝气郁结,阳气不能升发,脾的运化功能必为之受损,所以治疗肝郁必要健运脾。脾运,则中焦气机升降枢纽得以正常运转,其它各系统才能得以正常工作。朱丹溪治郁很有心得,他提出治郁以脾胃为核心,从他的“六郁汤”用到了陈皮、半夏、苍术、茯苓、甘草、砂仁来运转脾胃;“越鞠丸”苍术、神曲来促进脾胃的运化,这实有见地,但他这种治法是治一时的急标,治本之法必要先查肾中的阴阳两气。

文/吴南京

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