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何为高危肺结节?多大是处理与不处理的“分水岭”?

 问道学者 2022-12-02 发表于湖北

有肺小结节的患者都特别想知道到底哪类肺小结节会被高度怀疑为恶性需要做手术?哪些肺小结节该定期观察?哪些肺小结节基本不用管?有没有什么办法能一目了然地让大家学到相关知识,帮助大家自我甄别呢?

他们都被查出肺小结节,却都在纠结同一个问题

前不久,小编得知一个朋友在6年前的体检中查出左肺上叶有一个直径4mm左右的肺小结节,双肺有许多2-3mm左右的磨玻璃结节,6年来他每半年复查一次胸部CT,到去年上半年,4mm那个结节长至6mm,但没有其他症状,今年检查两次,那个结节并没继续进展,甚至可能因为他一直喝着散结节的中药,最后一次检查发现缩小了1mm,变成了5mm。可当他正喜出望外觉得自己没事时,医生却告诉他,您上次检查是在另外一家医院检查的,仪器的型号不同可能检查结果不准确,您还得到以前检查的医院重新查,而且还不能确定结节性质的良恶性。他现在正纠结于到底要不要做活检,或者干脆直接做手术切除……

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无独有偶,一星期前小编的另一个朋友前来询问,称自己照胸部CT查出最大直径7mm的部分实性的肺小结节,且是多发性的肺小结节(大小性质未描述清楚),她有长期被迫吸二手烟的生活史,说看过两家三甲医院的门诊,医生都建议手术。她现在也正纠结于是否必须要手术,如果不手术能否通过吃药来控制住或缩小这些肺小结节?

小编发现他们有一个共同点,对医生讲的肺结节的性质听不大懂,当然更不会看胸部CT,至于医生说的什么是实性肺结节、部分实性肺结节、磨玻璃结节,听得更加稀里糊涂理不清头绪……可能这些问题是所有查出有肺小结节的患者心里共同的疑问,为了解决大家的疑问,我们联系了从事肺癌方面临床和研究工作的西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任杨拴盈教授来回答这些问题。

首先回答这个女患者的疑问:如果不是良性的,吃中药能不能缩小?有这种先例靠吃中药把恶性结节给消了的吗?

杨教授回答说,很多患者在刚查出有肺小结节时,基本上除了临床医生特别明确地告诉他,您这个高度疑似恶性肿瘤之外,无一例外都会抱有侥幸心理,认为自己是良性结节,或者是感染、炎症引起的结节,这都是很正常的心理活动。但临床上我们判断患者的肺小结节性质依然要按照规范化的标准步骤去执行,有的需要长期观察随访,有的需要取活检,有的能够明确认定为良性的,不用过多干预。如果认定为良性肺小结节的,患者用中药可以缩小,并且不用中药有时候也可以自行缩小甚至消失,当然也可以长期存在而大小不变的。如果是恶性的肺小结节,一般不会自行缩小,且用中药也多不能缩小。

再回答男患者的疑问:是否真有这种情况,换了医院做胸部CT可能导致肺小结节报告的大小不一致?因而不同医院不同型号的机器做的检查,看到肺小结节缩小的结果不一定是真的缩小?

杨教授回答说,这种情况的确会发生,也有类似案例的文献报告,可以得出的结论是:1、CT参数的确会有影响;2、测量也会有误差,而且结节越小,越不容易测量准确,测量者的手抖一下,或鼠标不灵活,或者测量的层面不同,导致测量结果相差1-2mm是很常见的;3、一定要做薄层CT,测量的数据才可能较为准确;4、一定要在肺窗上测量最大直径。(肺窗是医学影像学的一种名词,是指在做胸部CT时看到的一个包括肺部组织的界面)

杨教授告诉我们,其实真正恶性病变在肺小结节中所占的比例并不高(约10%为恶性)。有的患者可能还认为规范化的CT随访会耽误病情,万一自己是恶性,医嘱说要随访几个月甚至是半年一年,会不会一边做着CT随访病情一边飞速进展?已有多项研究表明,按照相关指南进行的规范化的CT随访一般不会对患者造成不利影响。迄今为止,国内外已有很多成熟的关于肺癌筛查和肺小结节管理的方案。当然,我国与西方国家相比,肺癌发病的危险因素更为复杂,比如这位女性患者,她本人虽然不吸烟,但她长期处于二手烟的生活环境。可以肯定的是,在我国,吸烟、二手烟、环境油烟等综合因素的影响下,女性非吸烟人群发生肺癌的比例高于西方人群,有肺小结节的女性患者要高度警惕。

想对肺小结节有正确的认识必须了解这3个方面

杨教授告诉我们,要想对肺小结节有正确的认识,必须了解这3个方面:1、正确认识低剂量螺旋CT;2、了解哪些人群是推荐进行肺癌筛查的人群;3、了解筛查技术有哪些。

如何正确认识低剂量螺旋CT?

杨教授告诉我们,尽早地发现前驱病变(即癌前病变)和早期肺癌,并进行规范化处理,对于改善肺癌患者预后具有重要的意义。有一个数据特别想告诉大家:日本东京国家癌症中心2021年发布的首个关于「肺微浸润腺癌」的手术后10年复发率研究结果,发现「肺微浸润腺癌」和「原位腺癌」术后10年的复发率均为0,而帮助我们尽早发现它们的重要手段就是低剂量螺旋CT。采用低剂量螺旋CT(LDCT)对高危人群进行筛查,已经得到了国内外的普遍共识。但同时也要提醒大家,随着CT技术的提高和筛查的广泛应用,相当多的胸部CT检查者中都可以发现肺内小结节,所以很多人没必要一听到说查出肺小结节就吓到,有的甚至出现不同程度的焦虑和恐慌,导致有些人过于频繁地去复查,不仅辐射对身体没好处,也造成了医疗资源的浪费。

哪些人群是推荐进行肺癌筛查的人群?

杨教授告诉我们,中国肺癌筛查与早诊早治指南(2021版)和中华医学会肺癌临床诊治指南(2021版)清晰地回答了哪些人是推荐进行肺癌筛查的人群:

1.年龄段为45-75岁

2.具有以下肺癌危险因素之一的人群:

·吸烟(吸烟量≥20包年;曾经吸烟量≥30包年,但戒烟不足15年)

·二手烟(与吸烟者共同生活或同时工作≥20年)或环境油烟吸入史

·职业致癌物质暴露史(长期接触氡、砷、铍、铬、镍及其化合物,石棉、二氧化硅、煤烟和煤烟尘至少1年)

·个人肿瘤史

·一级亲属(父母、子女及兄弟姐妹)肺癌家族史

·慢性肺部疾病史(慢性阻塞性肺疾病、肺结核和肺纤维化等;支气管肺组织的慢性炎症及其在愈合过程中的鳞状上皮化生或增生)

肺小结节的筛查技术有哪些?

杨教授回答,首先就是低剂量螺旋CT,它又叫LDCT。扫描,我们都用「排」为单位来计算,这种CT是指16排及以上的多排螺旋CT,所以它扫描的范围更全面。有了解扫描矩阵的朋友一看数据就会明白,它的扫描矩阵不低于512 x 512,管电压100-120kVp,管电流≤40mAs,它的后处理功能很强大,可重建层厚0.625-1.25mm;层间20%-30%重叠;采用最大密度投影重建、三维重建……有了这些强大的功能,会更加有助于肺结节的检出和形态观察;其次是支气管镜,它主要用于可疑的气道病变的检查。而对肺小结节的筛查频率,建议根据年龄、结节大小、是实性、部分实性还是纯磨玻璃结节、是否高危人群等来决定筛查的间隔时间,如果您的肺结节小于5mm,其恶性概率仅为1%,那么就建议1年筛查1次,没有必要过于频繁。

看明白这3种结节形态最关键,按规范执行不再纠结

杨教授告诉我们,其实大多数查出有肺小结节的患者自然会关注自己的胸部CT影像学报告,一开始看不懂片子不要紧,可以通过学习,了解肺小结节的3种分类以及它们各自的形态,结合临床医生的意见和判断,大致是可以了解自己肺结节的总体情况。根据筛查检出结节的分类,主要分为实性结节、部分实性结节和纯磨玻璃结节三类。注意看下图:

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为什么必须要了解这3类结节?

杨教授说,因为它直接关系到我们的肺小结节往哪个方向去干预,是否高度怀疑为恶性。首先看实性结节这张图,我们可以将箭头标识的后面的肺部环境看做是「肺实质」,这种结节的病灶是完全掩盖肺实质;而部分实性结节这张图可以看到,病灶是部分掩盖肺实质;纯磨玻璃结节十分明显,它的病灶没有遮盖肺实质,支气管和血管可以辨认。打个比喻,它就像是完全不隐身、半隐身、隐身的状态。而这种状态是可以在CT上辨别出来的。

首次筛查出肺小结节该怎么办?

杨教授告诉我们,如果您是基线筛查的患者(基线筛查的意思就是首次筛查),有这些结果以后,就要按照规范化的程序来进行管理;如果您的肺小结节是小于5mm的纯磨玻璃结节或实性结节,都会归类到嘱咐您下一年度复查低剂量螺旋CT。

大家最关心的点,哪些是高危肺结节?这指的是报告单上写着您是大于或等于8mm的纯磨玻璃结节、大于或等于15mm的实性结节或8-15mm的具有恶性影像学特征(毛刺,空泡征,支气管充气征等)的实性结节,以及部分实性结节。我们要注意到,从结节的大小来看,5mm它是一个「分水岭」,小于5mm和大于或等于5mm,可能是不同的两种医嘱。因此这也就不难理解为什么这个女患者的医生都建议她手术,而男患者的医生建议他坚持随访观察。

但要记住,这些是针对首次筛查的患者。临床上对高度疑似恶性的,直接进入临床治疗。对无法排除恶性的,先抗炎治疗或者随访后复查,如果病灶完全吸收或部分吸收,则会嘱咐3个月后复查,这时有的患者结节会缩小,甚至完全吸收,有的患者没有变化,或者反而增大了,这部分患者就要进行多学科会诊,但如果病灶未吸收的,就直接进入多学科会诊。

对年度筛查后的结果又应如何处理?

杨教授告诉我们,年度筛查后结果也就是被嘱咐1年后复查的患者的检查结果,基本上也是同样,阳性结果的进入多学科会诊,上年度结节增大的和出现实性成分或实性成分增多的进入临床诊疗。但从结节大小来看,5mm依然是这个「分水岭」,对新发的判断为不是钙化结节的,小于5mm的结节和大于等于5mm的结节,处理方式一般是不一样的。当然,如果医生已经明确告诉您了是钙化结节,那就不用再纠结了,它一般不会是恶性。记住这些甄别的方法和处理肺小结节的过程,大家就不会再焦虑紧张,也不要反复纠结于用不用频繁复查CT,按照规范来执行即可,当然,特别要提醒大家的就是谨遵医嘱。

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