|
髋关节的一些常见疾病，如股髋撞击征、盂唇损伤及髋关节微不稳等，本号之前发布过同类文献： 人到中年，股骨头“坏死”遭遇“软骨”撕裂，鱼和熊掌如何兼得？ 这些疾病依赖影像进行诊断常常存在困难，作为骨科医生基本功的体格检查在确诊过程中发挥着重要作用，为便于掌握这些知识，我科室组织翻译了以下文献，并补充动态图像资料以便理解。  原作者：Stephanie E. Wong，美国加利福尼亚大学旧金山分校骨科 译者：温阳阳 演示：温阳阳 模特：武云 审校：陈献韬  摘 要 目的：确诊髋部疼痛的病因可能具有一定的挑战性，体格检查是明确诊断的基本功。本综述对最新的髋关节体格检查，尤其是与股髋撞击综合征（femoroacetabular impingement syndrome, FAIS）、盂唇损伤（labral injury）及髋关节微不稳（hip microinstability）诊断相关的文献进行了总结。
最新发现：FAIS患者一般会出现仰卧位髋关节内旋减少和屈曲-内收-内旋阳性。盂唇撕裂伤则可以通过盂唇冲刷试验（Scour试验）进行印证。研究表明，FAIS患者在行走和下蹲等活动过程中，髋关节生物力学发生了改变。FAIS患者有较慢的下蹲速度、较慢的坐立动作转换（sit-to-stand tests），行走时髋关节屈曲力矩增加。髋关节微不稳是一个动态过程，甚至可以发生在髋关节镜检查术后。同时出现3种阳性试验（前方恐惧、外展-后伸-外旋和俯卧外旋）时与髋关节微不稳有95%的可能性，在手术麻醉时可以检查证实。 总结：全面的髋关节体检需要通过多个姿势评估髋关节的活动范围、强度，以及进行疼痛激惹测试。基于个体敏感性和特异性的各不相同，为了准确判断FAIS和盂唇病理，结合体检检查是必要的。诊断髋关节微不稳需要提高对患者的怀疑水平，但对微不稳的激惹试验有高度特异性。 关键词：髋部体格检查、股骨髋臼撞击综合征、髋关节微不稳、髋关节镜检查、激惹性测试   引言 虽然多种病理可以影响髋关节及其周围结构，但体格检查仍然是医生用来诊断疾病最有价值的工具之一。我们对髋关节解剖学、生物力学和生理学理解的进步，派生出了各种髋关节特定的操作，增强了临床医生的检查水平。
本文综述了髋关节体格检查的应用，包括站立位和仰卧位检查、激惹性测试和对髋关节微不稳的讨论。 站立位检查 站立位体检能提供髋关节的一些关键信息，如对髋关节整体姿势和步态的评估。站立位可以观察髋关节和邻近关节的姿态，特别是腰椎和膝关节。应特别注意腰椎变直或腰椎过度前屈。受累的髋关节及同侧膝关节轻微屈曲可能提示髋关节激惹[1]。由于疼痛的原因，患者尽可能保持髋关节屈曲以降低关节面负重。髋关节屈曲位也使关节囊内体积最大化，这在髋关节化脓性关节炎病理中可以体现。 单腿站立姿势需要髋关节外展肌的参与，可以检测臀部肌肉的异常，如臀肌腱撕裂（臀中肌和/或臀小肌）。患者单腿站立，若外展肌无力则会导致对侧骨盆下降，Trendelenburg试验阳性[2]。身体躯干通常会偏向患侧代偿以保持平衡。进行这项检查时站在患者身后，用双手拇指触诊（按压）髂后上棘，余四指置于髂嵴周围。然后要求患者单脚站立至少30秒。如果出现对侧半骨盆下降低于站立侧骨盆，则提示Trendelenburg征阳性（如图1）。如果骨盆能保持水平，则提示正常[3]。   图 1 Trendelenburg试验 1985年，德国外科医生Friedrich Trend elenburg首次提出Trend elenburg步态。它是由于髋关节外展肌无力导致的病理步态，主要涉及臀中肌和臀小肌[2]，主要病见先天性髋关节发育不良、髋关节脱位、Perthes 疾病（儿童股骨头坏死）、臀肌肌腱撕裂，或者其他导致髋关节外展肌功能受损的疾病。Trend elenburg步态常常与Trend elenburg征相关联，行走过程中患肢着地时则对侧骨盆下降。出现双侧病理征的患者将出现摇摆式（鸭步）步态，在行走的每一步出现对侧骨盆的下降。 痛性步态应与Trend elenburg步态相鉴别。痛性步态发生时患者站立相短缩，髋关节屈曲增加、伸髋受限[1]。值得注意的是，在痛性步态中，双侧骨盆仍保持水平。因此应让所有患者在走廊上行走，以便于从正面和侧面正确评估其步态是否呈对称性。 FAIS患者的髋关节生物力学发生了改变，尤其在行走、下蹲和爬楼梯时[5-9]。对于能够独立行走的患者，双腿下蹲展示下肢的动态力量和平衡。要求患者在没有太多额外帮助的情况下进行双腿下蹲，观察下蹲的姿势、形态和稳定性。注意下蹲深度、膝关节外翻畸形或任何冠状面的躯干移位。最近的一项生物力学研究表明，与对照组相比，FAIS患者在术前双腿下蹲时上升和下降的过程速度较慢[10]。Samaan等人的研究表明，与对照组相比，FAIS患者的髋关节屈曲负荷力矩增加，行走时的髋关节伸展期缩短[6，11]。 与双腿深蹲相比，单腿深蹲更具挑战性（图2）。对于那些可以轻松进行双腿深蹲的患者，单腿深蹲可以显示左右侧的差异。一项比较双腿深蹲和单腿深蹲时髋关节生物力学的研究显示，FAIS患者在单腿深蹲时的生物力学差异更大，下蹲速度较慢，髋关节内收峰值较少，髋关节外展和后伸力矩较低。与双腿深蹲相似，人们应该在冠状面和矢状面评估深蹲，注意形态、稳定性和深度。   图2 单腿深蹲 仰卧位检查 仰卧位检查可以在站立位检查之前或之后进行。大多数检查者更倾向于从仰卧位检查开始，它被称为髋关节病最具体的检查方式之一。下肢轻轻地来回滚动，使股骨头在髋臼内移动，如果患者有疼痛感，则为阳性，提示关节内病变。检查者的手最好放在患者大腿上进行滚动测试，以避免将此测试与任何膝关节病理相混淆。该检查可以避免受到髋关节周围肌肉力量或位移的影响，因此，对于任何髋关节疼痛的患者都是一个很合适的初始检查。 图3 髋关节活动度检查 髋关节被动屈曲检查是指检查者向患者胸部屈曲患者髋、膝关节，测量获得的髋关节屈曲度，正常的髋关节屈曲约为120°。然而，无撞击的髋关节屈曲可能会比这更小。在一项针对无症状的年轻成年女性的髋关节动态超声研究中发现，髋关节屈曲72°时盂唇开始偏移，101°时发生骨性撞击[12]。值得注意的是，髋关节的旋转度直接受到股骨前倾角的影响。髋关节内外旋可在仰卧或俯卧时进行测量。仰卧位和俯卧位的髋关节旋转测量结果相似，具有良好的观察者间重复性[13]。在仰卧位评估髋关节内外旋转时，髋关节和膝关节屈曲至90°。一项对无症状志愿者的研究表明，髋关节屈曲和仰卧位髋关节内旋评估者之间的可靠性良好。仰卧位髋关节外旋和仰卧位髋关节外展是最不可靠的测量方法[14]。当被动屈髋并外旋时，可发生股骨头外旋，提示髋关节内激惹，见于股骨骨骺滑脱、股骨髋臼撞击和髋关节关节炎。髋关节内旋减少可见于FAIS患者，与内旋小于10°；的年轻运动员进行性骨关节炎影像学改变有关[15]。侧卧位，患者膝关节弯曲至90°，医者进行髋关节后伸检查，测量髋关节后伸角度，通常为5~10°。 对于 FAIS 患者来说，触诊通常不能发现疼痛的原因，但可以帮助识别来自其他部位疼痛的原因，包括脊柱、髋关节外侧和耻骨联合[1]。仰卧位可触诊的结构包括前方屈髋肌群（髂腰肌、股直肌、阔筋膜张肌、缝匠肌）。屈髋肌压痛表现为腹股沟疼痛，原因可能因屈髋肌损伤、或激惹、肌腱炎；但关节内原因导致的腹股沟疼痛通常是不可触及的。可触诊到的骨性标志包括耻骨联合、大转子和髂前上棘。髋关节外侧结构也可以从仰卧位触诊，包括大转子滑囊和髂胫束。 髋关节屈曲强度可以在仰卧位进行评估，要求患者直腿抬高。抗阻力测试：膝关节伸直、髋关节屈曲30°位，检查者用手下压脚踝，要求患者积极抵抗。
图4 抗阻力测试 此髋关节屈曲强度测试与本章后面讨论的Stinchfield 试验相似。髋关节外展和内收肌力可以在仰卧位进行测试，屈膝90°，双脚平放在检查台上。测试髋关节外展肌力时，检查者将双手放双膝外侧，要求患者用力向外推。测试髋关节内收肌力时，检查者将双手放在患者双膝内侧，并指示患者用力向内合拢。 激惹性测试(Provocative Maneuvers) 各种激惹性动作对于全面评估髋关节内、外病变很重要的。值得注意的是，这些不同方法的描述和临床应用有广泛的差异，其对于FAIS诊断的有效性和准确性是很少的[16]。因此，2016年Warwick国际共识声明（Warwick international consensus statement）建议要结合相应症状、临床体征和影像学表现来确诊FAIS综合征[17]。 2016年Warwick股骨髋臼撞击综合征协议由一个国际多学科共识会议确立，主要内容涉及股骨髋臼撞击综合征患者的诊断和管理。 FAIS和盂唇损伤检查 屈曲-内收-内旋试验(Flexion-Adduction-Internal Rotation,FADDIR) 这个激惹性方法用来评估FAIS和盂唇损伤（表1）。
这种现象最早是由Reinhold Ganz在FAIS的早期描述中提到的[18]。其主要阐述了在仰卧和健侧卧位的检查。检查者被动屈曲、内收和内旋患者的髋关节（图4）。整个过程中患者反复疼痛则认为是阳性体征并明确FAIS诊断[16，19，20]。一项对有症状髋关节疼痛患者的研究评估了前方撞击试验和FADDIR 试验的有效性，两项试验有效性均为80% ，然而，它们的诊断特异性较低，分别为26%和24% [21]。通常在整个运动范围内进行一系列组合动作的体格检查是最好的方法，在屈髋内收内旋检查时施以压力，以引发潜在的不适症状。当髋关节屈曲90°；进行这些特殊检查时，这种方法有时被称为前方撞击试验[16，22]。前方撞击试验检查FAIS的灵敏度在60%~100%之间，检查者的一致性优于96% [14，16，23，24]。 图 4 FADDIR试验 盂唇冲刷/挤压试验(Scour Test, Labral Stress Test)
图 5 盂唇冲刷/挤压试验 这种检查方法类似于膝关节回旋挤压试验（McMurray Test, 麦氏征）的检查。据相关文献报道，Scour Test的敏感性在50% 到100% 之间[16，25]。要注意疼痛明显时的关节屈曲度，这可能提示盂唇病变的位置。 内旋挤压试验(Internal Rotation Over Pressure, IROP)
后方撞击试验(Posterior Impingement Test) 这一方法用于检查髋关节盂唇后方是否存在撞击损伤，通常是髋臼过度覆盖的结果。检查时患髋最大程度保持后伸、外展、外旋位（图5）。当患者髋关节后部疼痛时，提示阳性[27]。据报道这种检查的敏感性为21% [28] ，事实上髋关节后方撞击在体格检查中是很难诊断的。通常患者临床表现为髋关节外侧、臀部、大腿或腰椎疼痛，诊断常依赖于体格检查和MRI的结合[29]。 图 5 后方撞击试验 4字试验/屈曲外展外旋试验(Flexion-Abduction-External Rotation, FABER/Patrick Sign) 该检查用于评估FAIS、盂唇、骶髂关节病变。患者于仰卧位进行检查，患髋关节同时屈曲、外展和外旋，使踝关节置于对侧膝关节附近（图6）。保持患侧髂前上棘（ASIS）稳定，朝下方按压膝关节。与对侧髋关节相比，出现明显疼痛感觉或活动范围减小（向下按压膝关节能否触及床面）为阳性表现。一项对髋关节体格检查诊断准确率的回顾性研究表明，FABER的敏感性41%~97%，特异性18%~100%[16]，另一项对无症状志愿者的研究表明，检查者对该操作的一致性为98%[14]。此项检查中，重要的是要定位患者疼痛的准确位置。因为检查时出现对侧髋关节后方疼痛可能提示骶髂关节病变（SI），而同侧出现髋关节前侧或腹股沟疼痛，则可能提示关节内病变，如盂唇损伤[30]。 图6 4字试验/FABER试验/Patrick征 其他关节外检查方法 直腿抬高对抗试验 (Stinchfield Test) 这个试验用来评估由于直接的肌腱损伤或滑囊炎导致的髋屈肌和腰大肌抑制作用，因为腰大肌在对抗髋关节屈曲时压迫髋关节囊[30]。该检查在仰卧位进行，要求患者伸直膝关节并抬腿至45°（图7）。阳性体征表现为患者抬起过程中出现疼痛或者无力抬起。该方法对诊断FAIS或盂唇损伤的敏感度较低，有文献报道为6%-75%之间[24，25，28]。该检查对腰大肌病理评估的敏感性和特异性也很有限，分别为62%和25%[31]。这种非特异性方法用于评估多种髋关节疾病，包括退行性病变和创伤，文献显示特异性范围为38%至100% [16]。 图7 直腿抬高对抗试验 (Stinchfield试验) Thomas Test 该检查主要用于评估髋关节屈曲挛缩畸形。同时，有报道称它也有助于盂唇损伤的诊断。检查时患者仰卧双髋伸直，当健侧髋关节屈曲时，受累髋关节离开检查床，或有疼痛感，或听到关节内异响为阳性（图8），提示有盂唇损伤[26]。此外，当患髋不能伸直放平至检查台，则提示此髋关节屈曲挛缩畸形。Thomas Test诊断盂唇撕裂损伤的敏感性为89%，特异性为92%[32]。髋关节绷紧度（松紧度）也可以通过Ober测试在侧卧位进行评估：髋关节从后伸和外展位置缓慢内收，直到运动受限。该检查评估大腿外侧髂胫束的松紧度[1]。 图8 Thomas 试验 我们也可以通过从屈曲-外展-外旋位变换到伸直-内收-内旋转位置来评估髋关节内侧弹响（内咬髋）。当髂腰肌肌腱在髂耻隆起或股骨头上撕伤/断裂时，这种活跃的运动范围会引起断裂感[33]。患者通常将这种感觉描述为髋关节前部发出咔嗒声或卡滞感。此外，我们可以评估髂胫束在大转子上的弹响情况：髋关节主动屈曲，然后在侧位进行被动伸直、外展。或者，我们可以做呼啦圈试验：患者站直，髋关节内收，然后进行反复旋转，它可以重现髂胫束在大转子上的跳跃[34]。 变速杆征(Gear Stick Sign) 这种方法用于诊断与大转子撞击有关的疼痛，这是较少见的，当大转子撞击坐骨时会发生股骨转子后方疼痛。测试是在患者侧卧位进行，患侧朝上。保持膝关节伸直和髋关节后伸，当髋关节最大程度外展时引起髋关节外侧疼痛，则提示阳性 [30]。其他试验也可以用来模拟较大的股骨转子撞击。一项对23具骨骼标本的解剖研究发现，96%的标本存在FABER体位的撞击，评估者内部和评估者间的可靠性为100% [35]。 髋关节微不稳(Microinstability) 髋关节微不稳的定义是指由于生理范围内的髋关节运动引起疼痛或不适，或者没有明确的关节不稳定性表现。它被认为是由软组织损伤、骨缺损、先天性髋关节发育不良、结缔组织疾病、创伤、特发性原因、医源性原因等引起的[36]。另一组易发生微不稳定的患者是那些可能伴有盂唇肥大的临界性发育不良患者[37]。最相关的医源性原因之一是进行髋关节镜检查之后，因髋关节囊缝合不严导致的关节内不稳定[38]。髋关节微不稳是一个动态过程，医学静态影像不易诊断，因此体格检查是理解了解微不稳定过程的关键。髋关节超声检查在诊断髋关节微不稳方面具有可靠、价廉方面的优势[39，40]。 对疑似髋关节微不稳的患者，应进行的体格检查与其他髋关节病的检查没有特殊不同，包括本文之前提到的所有检查方法。如Beighton征[41]检查所示，应特别注意过度活动范围（内旋或外旋大于60°）和韧带松弛。Beijton 评分系统评定关节过度活动度为9分制: 每个小指掌指关节被动过伸超过90°为1分；每个拇指被动与前臂掌侧对合为1分；每个肘关节过伸超过10°为1分；每个膝关节过伸超过10°为1分；双膝完全伸直躯干前屈，可以将双手手掌平放在脚前的地板上，则为1分。对于Beighton评分的临界值并没有普遍的共识。评分临界值各不相同，通常被描述为9分中超过5或6分则符合关节活动过度[42]。除了标准的髋关节检查外，还有一些激惹性检查来评估关节活动范围和稳定性。 前方恐惧试验（过伸、外旋检查）(Anterior Apprehension Test) 检查方法：患者仰卧位在检查台的末端边缘，对侧由患者抱膝屈髋，患侧髋关节过伸，检查者外旋患髋，使关节囊前部拉伸（图9），如果该动作引起髋关节前方疼痛，则为阳性 [43]。值得注意的是，在这个检查动作中如果出现髋关节后方疼痛，可能意味着髋关节后侧撞击。该检查对髋关节微不稳定的诊断敏感性为71%，特异性为85%，阳性体征有效性为86%[44]。 图9 前方恐惧试验 后方恐惧试验 (Posterior Apprehension Test)
后方恐惧试验 外展-后伸-外旋试验 (Abduction-Extension-External Rotation) 侧卧位进行检查，患髋在上，髋关节后伸，外展30°及外旋。然后检查者从后方大转子施加一向前的力（图10）。如引起疼痛或不稳定感，则为阳性[43]。该检查对髋关节微不稳的诊断具有81%的敏感性和89%的特异性，阳性体征有效性为91%[44]。 图10 外展-后伸-外旋试验 俯卧位外旋(Prone External Rotation) 俯卧位进行检查，髋关节中立位，屈膝90°，检查者将髋关节外旋，同时从大转子后侧向前施压（图11）。如果引起疼痛或不稳定感，则为阳性[43]。该检查的敏感性为33% ，特异性为98%。为了提高诊断的准确性，对患者进行多种不同的检查显得尤为重要。Hoppe等人证实，如果前方恐惧试验、外展-后伸-外旋试验和俯卧位外旋试验均为阳性，那么95%可以确诊为髋关节微不稳 [44]。 图11 俯卧位外旋试验 滚动试验 (Log Roll Test)
轴向牵拉试验 (Axial Distraction Test) 仰卧位检查，髋关节和膝关节屈曲约30°，对患髋施以轴向牵引力。如检查感到套锁感，或引起患者疼痛，则为阳性[43，47]。目前尚未对此检查的诊断准确性进行评估。
轴向牵拉试验 结论 随着我们对髋关节生物力学、生理学和病理学的理解不断加深，体格检查仍然是准确诊断疾病的关键。由于各项检查操作的敏感性和特异性各不相同，在了解患者病史前提下对其进行具体检查非常重要。随着对关节微不稳的理解越来越深入，会有更精确的检查方法确诊此病。 参考文献：略 |
|
|
