你或你身边的亲戚朋友有没有突然出现一侧腰痛的要命的场景？如果有，小伙伴们得好好看看这个推文了。通过这篇文章可以了解目前最新的尿路结石手术治疗的信息，有兴趣了解嘛？现在就由结石匠人张医生详细解锁各类手术治疗尿路结石方式及优缺点。
尿路结石疾患在临床上越来越常见，给社会和个人带来了沉重的经济负担。目前治疗上尿路结石的主要方法包括冲击波碎石术(SWL)、半硬性和输尿管软镜 (URS)、常规/微通道经皮肾镜取石术(PCNL)，开放手术在临床已很少应用，腹腔镜/机器人手术去除结石仍在临床使用。近来，随着镜体越来越细的输尿管软镜、一次性输尿管镜、PCNL微型化和高功率钬激光器的应用，以及最近的铥光纤激光器(TFL)应用，尿路结石的手术技术发生了巨变。尿路结石治疗的局限性在于缺乏对患者和从业者的辐射暴露的指导，以及手术治疗中有争议的领域。
注意事项
1.围手术期抗生素
对于URS或PCNL后的感染预防，没有明确的证据。术前所有患者行尿液细菌培养。麻醉诱导时的单剂量抗生素给药足以预防术后感染。
2.抗凝剂
抗凝治疗的患者应在术前适当时间点停用抗凝药物。有出血性疾病者，内科医生会诊是必要的。未纠正的出血性疾病患者中，以下情况发生出血或肾周血肿(高风险手术)的风险增加：SWL、PCNL、经皮肾造口术、腹腔镜手术和/或开放手术。
纠正潜在凝血障碍后，SWL是安全可行的。在未纠正的出血性疾病或持续抗血栓治疗时，与SWL和PCNL相比，URS因较低的并发症发生率可作为一种替代方法。尽管URS更安全，但个体化的方法是必要的，围手术期继续进行抗凝治疗，出血风险仍存在。
1.支架
术前常规使用支架不会提高结石净石率(SFR)，也无法减少辅助治疗的次数。可能会减少较大结石(>1.5cm)SWL后石街的形成。
2.起搏器/植入式除颤器
有起搏器的患者可以SWL治疗，但需采取适当的预处理(将心动过缓起搏模式编程为非心率响应VVI/VOO模式；如果超声波冲击对其有影响，考虑停用快速心律失常检测部分)。特别注意的是植入心律转复除颤器的患者(在SWL治疗期间触发模式暂时重新编程)。新一代碎石机可能不需要这样做；联系当地起搏器/植入式心脏复律除颤器技术人员是安全的做法。
3.冲击波频率
将冲击波频率从每分钟120次降低到60-90次可提高SFR。组织损伤随着冲击波频率的增加而增加。
4.冲击波、能量设置和重复治疗次数
治疗时可释放冲击波数量取决于碎石机的类型和冲击波功率。冲击波最大数量值目前仍存有争议。从低到高能量阶梯式电压提升在SWL治疗期间可使血管收缩以预防肾损伤。动物实验和一项前瞻性随机研究采用逐步梯度法显示较好的SFRs(96% vs 72%)。无论使用逐步梯度法，术后碎片化和并发症未发现差异。
在SWL术后再次治疗间隔天数目前尚无确切。但一些证据表明重复治疗是可行的(1天后再次治疗输尿管结石)。
5.声波耦合的改善
治疗的声波发生器探头与患者皮肤结合处的声波偶合很重要。结合处如有空气在偶联凝胶中，将使99%的冲击波发生折射。超声(US)凝胶是最常用的偶联剂。
6.程序控制
治疗效果取决于术者是否有经验，经验丰富的操作者能得到更好的结果。在手术过程中，仔细的影像控制定位有助于改善预后。
7.疼痛控制
治疗期间必须控制疼痛，以限制疼痛导致的运动和过度呼吸。
8.抗生素预防
术前不推荐标准的抗生素预防。建议对治疗前放置内支架并伴有细菌负荷增加者预防应用(留置导管、肾造瘘管或感染性结石)。
9.体外SWL术后药物治疗
大多数随机对照试验(RCT)和一些荟萃分析支持SWL术后输尿管或肾脏的药物治疗(MET)，以加快排石和增加SFRs，减少术后止痛药物的应用。
10.治疗后处理
机械性拍击腰背部及应用利尿剂能显著改善SFRs并加快结石排出。
1.进入上泌尿道
大多数治疗应在全身麻醉下进行的。静脉镇静可用于女性输尿管下端结石。顺行URS适用于较大、嵌顿、中上端输尿管结石。与标准输尿管软镜相比，直径较小的输尿管软镜以其相似的分辨率、更好的可弯曲操作性，更易进入输尿管行肾内手术。一次性输尿管镜具有可重复的输尿管软镜有相似的安全性和临床效果。但仍应该关注临床性价比和对环境的保护。
2.安全性方面
手术间须配备X线透视设备。推荐放置安全导丝。如果有需要，扩张的球囊或可塑形的扩张应准备。在行输尿管软镜前，通过硬性输尿管镜体扩张输尿管也是可行的。如果输尿管镜无法进入输尿管，可选择留置DJ管7-14天后在行URS。同期双侧URS是可行的，与单侧相比有更低的SFRs，总体并发症发生率略高(大部分Clavien 1–2级)。处理下极结石较为困难，如输尿管与下盏颈连线夹角<30 度手术易于失败。手术时间越长，术后并发症发生率越高，所以整个手术时间应控制在90分钟。
3.输尿管输送鞘(UASs)
有不同直径(内径≥9Fr)UASs可供选择，在导丝导引下UASs的前端放置在肾盂输尿管接部下方。UAS有助于多种操作，也使输尿管镜更容易进入上泌尿道，因持续灌流可改善操作视野，降低肾内压(IRP)，缩短手术时间。
其缺点是置入时可能导致输尿管损伤，预置输尿管支架可将此风险降到最低。远期并发症数据尚未见报道。大的队列研究显示，置管与否的术后SFRs和输尿管损伤无显著性差异(术后输尿管狭窄1.8%)，但术后感染性并发症显著性显著降低。即使预计的手术时间延长，UAS的使用对于较大结石及多发结石处理是安全的。
4.结石取出
URS的目标是完全取出结石。大的肾结石粉末化水流冲出治疗策略是受限的。较小的结石/碎石取出可使用内镜钳或取石篮。输尿管软镜取石需使用可弯镍钛合金取石篮。碎片化的结石取出术很吸引人，但增加手术时间，使用取石装置和输尿管输送鞘增加手术成本。肾绞痛(无感染)的急诊病例可首选URS或SWL治疗方式。
5.体内碎石工具
目前最有效的碎石系统是(Ho：YAG)激光，对各类型结石均有较好的碎石效果，用于输尿管软镜及硬镜碎石。高功率激光可减少手术时间。输尿管硬镜中应用的气压弹道及超声碎石系统对结石有高效的碎石效果，在输尿管上段碎石过程结石发生位移是多见的问题，通过阻挡器件可防止其发生。
利用新的激光(摩西，网石蓝，结石隧道法和爆米花碎石)改善结石位移。
6.URS手术前后支架置入
术前输尿管支架置入术是不必要的。但术前支架置入可使输尿管镜易于进入输尿管治疗结石，改善SFRs，减少术中并发症。
研究发现对不复杂、结石完全清除的输尿管支架置入是不必要的，且存在术后高并发症发生率和增高的成本。输尿管导管短时间留置(24小时)是可行的。在输尿管镜碎石过程中有输尿管损伤、残余结石碎片、出血、穿孔、尿路感染、妊娠或怀疑有以上情况可能时建议留置支架管。支架置入时间尚未达成共识，建议术后支架置入时间为1-2周。α受体阻滞剂可降低并发症和对输尿管支架的耐受性。
7.URS前后的药物治疗
术前药物治疗可减少术中输尿管扩张，防止输尿管损伤，术后应用4周提高术后SFRs，可加速钬激光碎石后的碎片自发排出，减少肾绞痛发作。
1.术前成像
肾脏超声或CT扫描可显示患肾结石和结构，计划经皮常常路径内的毗邻如脾脏，肝脏，肠道、胸膜、肋骨和肺。
2.病人的体位
俯卧位和仰卧位在安全性及SFRs方面是相似的。俯卧位提供更多的穿刺积选择，一般首选肾上极或中下极肾盏。仰卧位多用于顺逆性联合输尿管软镜的肾内手术(ECIRS)。
3.穿刺
X线透视是术中最常见的成像方法，超声的使用减少了射线暴露。术前CT或术中超声可了解皮肤到肾盏之间的组织结构，以避免其它脏器损伤。肾盏穿刺也可在输尿管软镜监视下进行。
4.通道扩张
经皮通道扩张可使用金属扩张器、单一(连续)扩张器或球囊扩张器，各种扩张方式的安全性和有效性是相似的。一步扩张与其它方法效果一致，也可在超声引导下行通道扩张。有经验的医师扩张操作的效果更好。
5.器械的选择
微通道(≤20Fr)和标准PCNL相比，微通道可显著减少失血量，但手术时间明显延长，其它并发症无显著性差异。
6.碎石器具
超声和气压弹道是硬质肾镜最常用的碎石器具，激光也在微通道肾镜应用越来越广泛。软镜碎石中激光光纤可弯曲，目前钬激光是碎石常用方式。
7.负压吸引
在PCNL期间使用负压吸引减少肾盂内并增加SFR。
8.肾造瘘管和支架管
PCNL结束后是否留置肾造瘘管及支架管取决于以下因素:
①是否有残余结石
②是否二期手术
③术中明显出血
④尿液外渗
⑤输尿管梗阻
⑥因感染性结石导致持续性菌尿
⑦孤立肾
⑧出血性体质
小通道可以减少术后疼痛，无管化是指PCNL术后不留置肾造瘘管。术后不留置肾造瘘管和输尿管支架管称为完全性无管化。在无并发症的病例中，完全性无管化住院时间缩短。
1.患者的射线暴露
尿路结石的诊治伴随着高剂量的射线暴露，目前尚无研究评估尿路结石处理过程中射线暴露后恶性肿瘤发生风险。射线暴露后恶性肿瘤证据多是原子弹辐射后、回顾性流行病学暴露数据、模型研究提示其风险与年龄和射线暴露剂量相关，在尿路结石处理应用X线遵循辐射最小化原则。
2.工作人员射线暴露
射线在泌尿内镜检查治疗中是常用的方式，工作人员辐射暴露研究也较为广泛。泌尿外科医师射线暴露诱发恶性肿瘤风险目前研究尚无定论。国际放射学保护委员会建议每年的最大职业暴露量为50mSv。然而，射线暴露诱导的恶性肿瘤的风险是随机的，没有已知的安全性剂量。鉴于暴露阈值及泌尿外科医生职业生涯，每年的上限50mSv应引起关注。
目前免X线透视手术监视的手术日益增加。就SFRs和并发症发生率研究显示其结果也令人满意。在非复杂病例中，PCNL术中不能充分显示X线透视的非劣效性，在URS中不能显示超声的非劣效性。目前建议在泌尿内镜检查治疗时使用X线透视引导同时使用必要的个人防护设备(铅围裙、甲状腺保护围领和铅护目镜/眼镜)。
根据修改的GRADE标准提出的不同强度建议。对于证据质量，专家组上调/下调建议是基于效应大小、风险偏倚，及专家组的共识等多重因素，考虑临床多样性和定义的广泛差异，对于整理出高质量的指南仍缺乏高质量的证据。出于高质量证据的迫切需求，我们将在以下关键领域加以探讨。
1.SWL治疗后处理
多种方式用于SWL术后结石排出(结石可位于上尿路的任何位置)，如机械性拍击、利尿药物和α受体阻滞剂药物治疗。
比较机械性拍击与安慰剂及荟萃研究显示差异性极小，偏倚及结石清除率未显示出有益的证据。两组没有区分每块结石的平均疗程数或在平均疗程中每一石头的冲击次数。随后的研究证明了两者结果相似，期待更高质量的研究及随后的荟萃分析来解决这一问题。
荟萃分析表明利尿剂增加结石清除率。小型研究存在中度风险偏倚，因此在提出指南建议前需要更多高质量的证据。
一项Cochrane综述了40项RCT研究SWL术后使用α-受体阻滞剂，结果显示可提高结石碎石清除率，减少其他辅助治疗及不良反应事件发生，同时结石清除时间缩短。但证据等级不高，实际效果可能存在差异。
2.电子镜、纤维镜与一次性软镜对比
传统的输尿管软镜通过光学纤维传递图像，现代电子输尿管镜也开始广泛应用。在比较电子与光纤软镜时，在临床中应用的最新的一次性使用电子也加入了比较。
对于哪个种类的软镜更胜一筹目前研究结果仍存争议。尸体研究证明电子软镜有更佳好的图像质量，光纤镜和一次性电子镜在操作便利性上表现更佳。在体外，在可重复使用、弯曲/变形和灌流等方面，一次性电子软镜对于空间显示更优。纤维镜因更大的弯曲角度而拥有超强进入肾下极的能力。RCT研究显示，在体内由于纤维镜直径较小，所需输尿管鞘直径也明显小于电子镜所需的，从而减少输尿管鞘对输尿管壁损伤的风险。
可重复使用输尿管镜与一次性输尿管镜的成本与环境影响也存在争议。可重复使用的的输尿管镜存在购买、消毒和修理费用高，一次性输尿管镜更具使用有成本效益，特别是对手术量大的中心。也有研究显示可重复与一次性输尿管镜有相似的环境影响。但研究证据仍较少，也未见荟萃分析，故关于使用那种输尿管镜的建议仍未统一。根据每种输尿管镜的特性，对于病人的治疗应个性化，根据不同情况合理选用输尿管镜类型。
3.泌尿内镜操作中的肾盂内压
大量证据术中显示持续的高灌注压(>40cmH2O)是导致URS/PCNL术后并发症的主要原因。在URS中，使用UAS直径越大肾盂内压越低。微通道PCNL与肾盂内压增加相关。新型传感器导联正在开发中，能够实时监测肾盂内压。作为实验工具，在规范应用前，泌尿科医师应随时警惕与URS/PCNL相关肾盂内压增高导致潜在并发症发生的可能。
4.负压吸引在内镜治疗的作用
传统的负压吸引只用于PCNL。现研发出新的吸引装置在Mini-PCNL和URS也得以应用。相关有个比较研究仍在进行中，但尚无荟萃分析。微通道PCNL配合负压吸引可降低术后发热率，缩短手术时间，提高术后SFR。
对于URS，已经研发出带有吸引装置的UAS。目前只有一个比较传统UASs与负压吸引UASs之间的研究报道，采用的是回顾性和非随机性方法。研究显示显著缩短手术时间，即时SFRs高，术后发热率降低。一个月后SFRs和脓毒症发生率没有差异。在这项技术被广泛应用之前，还需进一步研究证据。
5.铥激光(TFL)与Ho:YAG激光的比较
与其他碎石技术相比，Ho:YAG激光以其有效性和安全性已成为体内碎石的金标准，新型铥光纤激光系统现已研发并得以应用。
其优点包括机器体积更小操作是更静音，可使用普通电源插座。在体外及最近的体内研究显示TFL在输尿管镜和经皮肾镜的碎石效率率均快于Ho:YAG激光系统，碎石时有更短的非接触性工作距离和更少的结石反推效果，不足之处在于碎石过程中有较多气泡形成及碳化效应。目前的研究仅是一小的随机分组低功率Ho:YAG激光与TFL预后比较。在推荐前需要进一步大规模多中心研究。
6.URS术前及术后药物治疗
URS手术前后使用药物治疗的证据相互矛盾。最近一项系统评价显示了在手术时间上获益，减少了术中输尿管扩张扩张，术后4周及随访终止时的较高SFR。本研究证据质量中等，偏倚风险高。
一些小型及RCT荟萃分析表明术后应用药物后SFR较高，但再入院率方面没有显着差异。URS后使用药物治疗的hrane评价未见发表，而SWL和急性绞痛后使用药物治疗的评价表明，低级别证据显示在SWL后药物治疗SFR有适度改善，但存在显着的偏倚。此类偏倚也存在药物治疗急性绞痛的大量文献中。在推荐药物治疗建议前，需要进一步的高质量基于试验的证据。
7.PCNL的俯卧位与仰卧位
传统上患者置于俯卧位行PCNL。仰卧位的越来越多，该位置可同时进行URS，即ECIRS。一项RCT的荟萃分析证据表明，俯卧位和仰卧位并发症发生率或SFR没有显着差异，也无发表偏倚的证据。因此以上体位技术可根据临床医生/患者的偏好使用。
8.肾结石>2cm——URS与PCNL
较大肾结石(>2cm)传统上采用PCNL治疗。随着输尿管镜技术的进步，用URS治疗大结石也有报道。目前缺乏两种方法之间的比较研究，两者之间的安全性和有效性尚未确定。建议使用大型、设计完善的RCT来解决这个特定问题。在获得进一步证据之前，目前建议仍然是使用优于URS的PCNL处理大结石。
9.在SARS-CoV-2的背景下手术
SARS-Cov-2(COVID-19)大流行对等待手术和运营的医疗系统造成重大影响。证据表明在感染SARS-Cov-2患者，无论手术类型如何(轻微/严重，择期/紧急)，肺部并发症和30天死亡率的风险高于未感染者。鉴于这些证据，建议在手术前进行聚合酶链反应或测试，如果是阳性者，在保证临床安全的情况下应该择期安排手术。
10.非指标患者的治疗
完整指南中提供了非指标患者(肾移植、孤立肾、马蹄肾、异位肾等)的治疗建议。
