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基本情况 女，37岁，性格内向。2016年底初诊，主述反复头痛两年：两年前一次受寒感冒后开始头痛，医院查出脑垂体瘤并进行伽马刀手术，症状缓解半年余复发；复查发现系垂体瘤引起脑出血，二次手术后头痛仍反复发作，痛不欲生，靠服用头痛粉缓解症状。头痛以每天下午为甚，位置固定在脑门，遇风寒加重。体型偏瘦小，面色暗沉，舌质偏红，舌根苔腻，脉沉取弦而有力。 六经辨证 少 阳 头痛休作有时、肿瘤长在垂体（头部侧面，痼疾）、脉沉弦有力，是少阳体质。 厥 阴 两年前受风寒导致反复头痛，此为陈寒入里未及时清解而瘀积头部，寒邪伏于厥阴经（患者是肝胆体质，风寒本身容易潜伏厥阴）；情绪性格比较内敛的人也容易肝气郁结，因此病位定在肝。 ·处方及思路 一 诊 九味羌活汤加川芎30克、吴茱萸5克。 九味羌活汤是发表剂，为何用它来解决反复头痛的问题？我的思路是：首先，在《吴述伤寒杂病论研究》一书中，吴老师反复提到九味羌活汤治疗风寒、风热等各种感冒，可根据病位和经络，根据风寒风热的症状适时调整，效果良好；王好古和李东垣对此方的注解是“治杂病如神”。其次，我在分析患者的病史时注意到，她的头痛是在几年前某一次突然感冒后开始反复发作的，并且遇风寒加重（伏邪、新感内外感召），这就是典型的头部中风寒的病史，第一个想到的就是九味羌活汤。 患者主要想解决头痛问题，所以我在九味羌活汤的基础上重加30克川芎。川芎活血、镇静、止痛，能够扩张脑部的血管微循环，李东垣的书里明确提出头痛必用川芎，吴老师也反复提到大剂量川芎能够解决绝大部分头痛问题（肝阳上亢，风火上攻导致的头痛除外）。 六经辨证病位定在厥阴经，所以加了吴茱萸。患者肝胆体质，风寒容易潜伏在厥阴经，而吴茱萸专治厥阴经寒湿，临床上常用吴茱萸配川芎治疗女性经期头痛，用吴茱萸治疗痛经，效果理想。还可以加木香、花椒，都有解痉止痛的作用。 二 诊 服药一副头痛即缓解，不用服头痛粉了。但两副之后出现新问题：咽喉肿痛。叮嘱其在剩下的两副药中加菊花45克，黄芩10克，丹皮10克，牡蛎30克，大青叶10克，郁金30克。太湖医学认为，咽喉肿痛是伏邪转出少阳的表现，所谓冬伤于寒，春必病温。伏邪外发，故加菊花、牡蛎，黄芩、丹皮、郁金清解少阳，整个方子就成了九味羌活汤合侯氏黑散，加上清解少阳的一些药物。两副吃完，咽痛极大好转，头痛基本缓解。 之后三次复诊，都是基于上述方药适当调整。 回 访 述劳累以后头痛还会比较明显发作，但是已不必服用头痛粉。方用补阴益气煎加减：补中益气汤的基础上加熟地、山茱萸、川芎、吴茱萸，之后至今未再发作。患者伏邪外发清解少阳后，呈现的就是典型的脾虚的情况——劳累后发作，因此在补中益气汤基础之上加熟地、山茱萸及吴茱萸、川芎，体现了肝脾肾同补同调的思路，善后效果令人满意。 小 结 首先辨体质（痼疾），其次辨病（卒病），然后再辨证。因为每一个病都有它的疾病模型，影响疾病的转归的是患者的体质，如果体质辨不清，是对痼疾的认识不够，对于伏邪的情况也不能够深刻了解；不会辨病，辨证的思维将会受到局限，因此要在辨病的基础之上再辨证。本案例的患者就是一个少阳体质，厥阴寒化病，再根据她的头痛、有痰等情况进行药味加减。 |
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