李可中医药学术思想——病机（一）

病机是什么，教材上的解释是'指疾病发生、发展、变化及其结局的机理'。太师父非常注重病机，比如最经典的一句'邪之出路即邪之入路'即彰示李老疾病的治疗注重其因及其过程，病因不外风、寒、暑、湿、燥、火；其过程则有由表及里，或邪从内生，或表里同病等，治疗也需看患者本气而行。当然在这其中，涉及了多种核心的思维，这几种核心思维并不单独存在，而是灵活互动。

一、邪正观

正气攻邪，正气必伤。此句意在表达：邪正不两立，当外邪进入人体后，正气一定要驱逐打压邪气，在此过程中正气肯定会受伤，是毫无疑问的，就像打仗，即使打败敌人，自己也受很大伤害。毒药攻邪，十去其六，剩下的五六分、六七分要靠自己养……元气取之不尽，用之不竭，只能受到阻挡、伤害减弱；人死元气尽，元气被消耗光。一边消耗，而后天胃气竭，无法生出元气，即有外邪，胃气衰，元气则摇摇欲坠。治大病，用攻邪法要十分小心，大毒治病，十去其七，剩下静养。在饮食上调理痊愈。攻邪过度，两败俱伤，正气在攻邪的过程中一定会受到伤害。例如大承气汤通后即不可再用，剩下的部分自己恢复，若接二连三用攻法，外邪去尽，正气也消耗完，两败俱伤。

《李可老中医医话医案》有删减

太师父最重要的一个观点：邪正不两立，只要有邪气，正气就一定会起而攻邪，如同打仗，正气也必然会收到损伤。正气（元气）是取之不尽，用之不竭的，唯有邪气的阻挡、伤害会减弱。也就是说体内正气（元气强），则正气自然会去与邪气抗争，此时只需要顺势而为，给邪以出路即可，或是正气强，适当使用攻邪药物（比如泻下、清热之法），中病即止，亦不至于过于耗伤正气；若是正气虚弱，无力与邪抗争，则但扶其正，只管补益正气，听任邪气自去，不可伤及元气。

上段医话还有另外一个观念：正气（元气、先天肾气）是要靠中气（后天胃气）的维续，元气的一气周流、升浮降沉是靠中气的枢转完成的。这也是李可老很重要的一个思维：生死关头，救阳为急。即在生死顷刻，只顾患者的阳气，阳回则生，阳去则死，因此生死顷刻，大破格救心汤为治，用以破阴回阳；而当阳回之后，就需顾及中气，后天胃气的正常运转，人能正常吃喝拉撒，元气才能得以继续维系，这也是太师父说的'运中土，溉四滂'，'治太阴，保少阴'之法。另一个是'中病即止'，比如通下法，攻邪的时候也是耗伤正气的，因此只要大便一解，毒随便泄，便不可过用，李老在《经验专辑》中曾有一例患者觉药弃之可惜，过用反而为害。

攻邪之后，李老注重养护，《素问》云'毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充'强调了饮食调护的重要性；或是可以使用培元固本散，李老书中曾道'培元固本散以血肉有情之品有峻补先天肾气，重建人体免疫力之功'。

二、虚实观

何谓虚实，《内经》中早有明示：'邪气盛则实，精气夺则虚'。精气可理解为正气，即正气弱为虚，邪气盛则为实。承接上述的邪正观，以何种治疗方式为主，则需看何者是当前的主要矛盾。

比如，生死关头，元气将散则是主要矛盾，将元气敛住为关键点。

又如太师父曾在基地指导三代弟子治疗术后粘连所致肠梗阻时曾有如下批语：

'……须知“大实有羸状”，经历20年，大承气汤的主证仍在。'有是病则用是方'是六经辨证的重要原则之一。先予温通破滞。如大黄附子细辛汤，加吴茱萸破冰解凝(缓解肠痉挛)，以人参顾中气，更加厚朴、槟榔四磨饮子破局部之不通。解决主要矛盾，则一通百通，气机升降自然复常。即所谓'以通补'。'肠粘连性不全梗阻'，便是'实'。实则泻之，恰合病机。有些慢性病的整体虚，局部实。要恰当兼顾。如我用小青龙汤加四逆汤的变 通之法。治疗本虚标实，可以类推。

喻昌《寓意草》、《医门法律》关于虚实判断及大法。'

太师父这段话很重要的一个观点承接上述的邪正观，即气机升降恢复正常则是'补'，即一气周流的概念，无论是腑实还是表实，只要解决了主要矛盾，恢复气机升降的正常运转即可。气机的升降，仍是彭子的中央为轴，四维如轮（升浮降沉）之论，而其动力的根源，则在于郑氏所论的坎中真阳。

因此延伸出临床一个非常重要的问题——虚实之火。太师父也曾言'阳虚寒湿者十之八九，阴虚热证者百不见一二'。若是虚实判断有误，则治疗易伤元阳，造成医祸。

如何区分虚实之火？李老曾给出一些思路，兹列举如下：

1、舌根肿，如若是无故肿胀，为少阴君火不能化湿，用金匮肾气温益命火即可；若是肿胀疼痛，不能转动，则是心火盛，用黄连泻心汤。

2、若是疼痛，实火表现的是红、肿、热、痛，该种疼痛的感觉是弥散的；若是阴寒所致，则是痛往一处聚。

临床中的情况，虚实是可以夹杂的，喻嘉言对此有颇为精到的论述，各位方家可参考之。

（待续）