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《金匮要略》为东汉张仲景所著，它与《伤寒论》原为一书，合称《伤寒杂病论》，是中医学的经典著作之一。晋代王叔和将伤寒部分单行编纂整理后，《金匮要略》始另列问世。《金匮要略》是一部以“脏腑辨证”为核心治疗杂病的理论与实践相结合的典范之作。《金匮要略》共22篇，包括所论疾病40余种，所载方剂248首（其中4首方剂只有方名而没有列药味），主要以脏腑经络为基本论点，采用了病与证相结合并根据脏腑病机进行辨证的辨证方法。该书对后世内科杂证、外科杂证、妇科杂证，以及皮肤科杂证等的辨证论治均具有重要的指导作用，并对上述各科的逐渐独立与完善具有重大影响，可谓开中医临床各科论治之先河。本文谨就《金匮要略》运用方剂的特点进行探讨。 《金匮要略》用方遣药法圆机活，出神入化。其一方中药物或增或减，只在一味两味，而方义主治则别于天壤。尤其用一方治多病，或治一病选数方，更是该书运用方剂之显著特点。如八味肾气丸一方，既治虚劳腰痛，又治痰饮之“短气有微饮”；既治消渴，又治妇人转胞不得溺，此一方之治多病也。再如，胸痹心痛，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之；痰饮病痛“短气有微饮”，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之；病溢饮者，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之等，此一病之用数方也。象这样的例子举不胜举。 《金匮要略》在方剂运用方面的显著特点是“一方治多病”和“一病用多方。”它充分体现了中医学“异病同治”和“同病异治”的思想。兹就这方面内容作如下介绍： 1一方治多病——异病同治 1.1大承气汤 大承气汤由大黄4两（酒洗）、厚朴半斤（炙去皮）、枳实5枚（炙）、芒硝3合，共4味药物组成，主要功效是峻下热结。本方在《伤寒论》中主要用于热入阳明之腑与燥屎互结而形成的阳明腑实证，非痞、满、燥、实、坚俱备则绝不可用。但在本书中则可用于以下几方面： 1.1.1治疗刚痉 《痉湿暍病脉证治第二》第13条曰：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤”。 1.1.2治疗宿食 《腹满寒疝宿食病脉证治第十》第21条：“问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之”。第22条：“脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤”。第23条：“下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”。 1.1.3治疗下利 《呕吐哕下利病脉证治第十七》第37条：“下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤”。第38条：“下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤”。第39条：“下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤”。第40条：“下利已瘥，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤”。 1.1.4治疗胃实 《妇人产后病脉证治第二十一》第3条：“病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之”。 1.2小建中汤 小建中汤由桂枝3两（去皮）、甘草2两（炙）、大枣12枚、芍药6两、生姜3两、胶饴1升，共6味药组成，主要功效是温中补虚，和里缓急。《伤寒论》中主要用于阳脉涩、阴脉弦的虚寒性腹中急痛和中气虚的心中悸而烦。《金匮要略》则用于以下几个方面： 1.2.1治疗虚劳 《血痹虚劳病脉证并治第六》第13条曰：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。 1.2.2治疗发黄（疸） 《黄疸病脉证并治第十五》第22条：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”。 1.2.3治疗妇人腹痛 《妇人杂病脉证并治第二十二》第18条：“妇人腹中痛，小建中汤主之”。 1.3八味肾气丸 八味肾气丸由干地黄8两、山药4两、山茱萸4两、泽泻3两、丹皮3两、茯苓3两、桂枝1两、附子（炮）1两，共8味药组成，主要功效是温补肾阳。本书对八味肾气丸的运用有以下几个方面： 1.3.1治疗虚劳腰痛 《血痹虚劳病脉证并治第六》第15条曰：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。 1.3.2治疗短气微饮 《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第17条：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”。 1.3.3治疗消渴病 《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第3条：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。 1.3.4治疗转胞不得溺 《妇人杂病脉证并治第二十二》第19条：“问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之”。 1.4葶苈大枣泻肺汤 葶苈大枣泻肺汤由葶苈（熬令黄色，捣丸为弹子大）、大枣12枚，共2味药组成，主要功效是开泻肺气、泻水逐痰。《金匮要略》中记载其主要用于以下几个方面： 1.4.1治疗肺痈 《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第11条：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”。第15条：“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之”。 1.4.2治疗支饮 《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第27条：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。 1.5小青龙汤 小青龙汤由麻黄（去节） 3两、芍药3两、五味子半斤、干姜3两、甘草3两（炙）、细辛3两、桂枝3两（去皮）、半夏半升（洗）8味药组成，主要功效是解表蠲饮，止咳平喘。在《伤寒论》中，用以治疗太阳表实兼内有水饮迫肺之证，本书运用小青龙汤主要有以下几方面： 1.5.1治疗溢饮 《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第23条：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之”（本篇第2条：“问曰：四饮何以为异？师曰：……饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”）。 1.5.2治疗支饮 《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第35条：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。 1.5.3治疗吐涎沫 《妇人杂病脉证并治第二十二》第7条：“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之”。 1.6五苓散 五苓散由泽泻1两1分、猪苓3分（去皮）、茯苓3分、白术3分、桂枝2分（去皮）共5味药组成，主要功效是利水渗湿，温阳化气。在《伤寒论》中用以治疗太阳经热入腑，与水互结而形成的蓄水证。本书用于以下几方面的治疗： 1.6.1治疗吐涎沫、癫眩 《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第31条：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。 1.6.2治小便不利 《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第4条：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之”。 1.6.3治水逆 《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第5条：“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。 1.7十枣汤 十枣汤由芫花、甘遂、大戟各等分组成，主要功效是攻逐水饮。《伤寒论》中用以治疗表解后，具有头痛、心下痞 ，引胁下痛，干呕短气等证者。本书用于以下几方面的治疗： 1.7.1治疗悬饮 《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第22条：“病悬饮者，十枣汤主之”。 1.7.2治疗支饮 《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第33条：“夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤”。 1.7.3治疗咳 《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第32条：“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”。 1.8桂枝加黄芪汤 桂枝加黄芪汤由桂枝、芍药各3两、甘草2两、生姜3两、大枣12枚、黄芪2两，共6味药组成，主要功效是温阳益气，调和营卫。本方与黄芪桂枝五物汤组成基本相同，黄芪桂枝五物汤中无甘草，服用时须饮热粥以助药力，应为同一方剂的加减应用。主治病证主要为以下几方面： 1.8.1治疗黄家（疸） 《黄疸病脉证并治第十五》第16条：“诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之”。 1.8.2治疗黄汗 《水气病脉证并治第十四》第29条：“黄汗之病……若身重，汗出已辄轻者，久久必身 ， 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋驰痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之”。 1.8.3治疗血痹 《血痹虚劳病脉证并治第六》第2条：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。 1.9小柴胡汤 小柴胡汤由柴胡半斤、黄芩3两、人参3两、甘草3两、半夏半斤、生姜3两、大枣12枚组成，主要功效是和解少阳。《伤寒论》中用以治疗伤寒邪入少阳、经气不和之口苦、咽干、目眩、寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等半表半里证。本书则用于以下几个方面： 1.9.1治黄疸腹痛而呕 《黄疸病脉证并治第十五》第21条：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”。 1.9.2治疗呕而发热 《呕吐哕下利病脉证并治第十七》第15条：“呕而发热者，小柴胡汤主之”。 1.9.3治疗产后头痛 《妇人产后病脉证并治第二十一》附方：“妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者与小柴胡汤”。 1.9.4治产后郁冒大便坚 《妇人产后病脉证并治第二十一》第2条：“产后郁冒……大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”。 1.10 泻心汤 泻心汤由大黄2两、黄连和黄芩各1两组成。主要功效是泻热除痞。《伤寒论》用以治疗热邪内陷胃肠而致的气痞。本书则用于以下两个方面： 1.10.1治疗吐血衄血 《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》第17条：“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之”。 1.10.2治疗妇人心下痞 《妇人杂病脉证并治第二十二》第7条：“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞……涎沫止，乃治痞，泻心汤主之”。 《金匮要略》中，一方治多病的例子还有很多。另如，猪苓汤既治小便不利，又治呕吐思水；当归生姜羊肉汤既治产后腹痛，又治寒疝腹痛；当归芍药散既治妇人腹痛诸疾，又治妊娠之腹痛；白头翁汤既治湿热毒痢，加阿胶又能治妇女产后痢；吴茱萸汤既治呕吐胸满，又治干呕吐涎沫；白虎汤既治伤寒口渴，又治中暍；瓜蒂散既治太阳中暍，又治宿食停于上脘；越婢汤既治水气，加半夏后又可用于肺胀等。 2一病用多方──同病异治 2.1痉病 痉病以项背强急，口噤不开，甚者角弓反张为主要临床表现。外感、内伤都可致痉，治疗应予养阴舒筋、清热祛风。《金匮要略》治痉有以下诸方：《痉湿暍病脉证并治第二》第12条：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”。第13条：“痉为病（一本痉字上有刚字），胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤”。第11条：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之”。 以上同为痉病，第11条脉沉迟是柔痉，用栝蒌桂枝汤；第12条和第13条都是刚痉，而第12条是欲作刚痉，症轻，用葛根汤，第13条是已成刚痉之重症，用大承气汤。 2.2风湿病 风湿以身体关节疼痛、重着为主证，临床发病有挟风、挟热、挟寒、挟湿程度轻重之不同，治疗自当因证而异。《金匮要略》治风湿有如下诸方： 《痉湿暍病脉证并治第二》第20条：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜”。第21条：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。第22条：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。第23条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”。第24条：“风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。《中风历节病脉证并治第五》第8条：“诸肢节疼痛，身体 羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。第10条：“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之”。 以上同为风湿病，表实无汗者用麻黄加术汤；日晡所剧者用麻黄杏仁薏苡甘草汤；汗出身重者用防己黄芪汤；表阳虚而湿盛者用桂枝附子汤；里阳虚而湿胜者用去桂加白术汤；寒湿痹阻关节者用甘草附子汤；湿郁化热、关节肿大者用桂枝芍药知母汤；寒盛痛剧者用乌头汤。 2.3胸痹心痛病 胸痹是以胸膺部疼痛为主证，心痛是以心窝部及心前区疼痛为主证。二者实属一病，主要因阳气不行、寒邪痹阻、心脉瘀阻而形成。《金匮要略》治法有如下多种： 《胸痹心痛短气病脉证并治第九》第3条：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”。第4条：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。第5条：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”。第6条：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之”。第7条：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”。第8条：“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之”。第9条：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”。 以上同为胸痹心痛，但因病情轻重不一，病势缓急不同，体质虚实相异，所以用药遣方各不相同。胸背痛而喘息咳唾短气者，用栝蒌薤白白酒汤；心痛彻背不能卧者，用栝蒌薤白半夏汤；胸中憋闷连于胁下者，用枳实薤白桂枝汤或人参汤；胸闷短气者，用茯苓杏仁甘草汤或橘枳姜汤；胸痛时轻时重者，用薏苡附子散；胸闷心痛呕逆者，桂枝生姜枳实汤；心背彻痛剧烈难忍者，用乌头赤石脂丸。 2.4呕吐病 呕吐病临床非常多见，其病机主要是胃气上逆。《金匮要略》治呕吐方药颇多，有以下诸方： 《呕吐哕下利病脉证并治第十七》第8条：“呕而胸满者，茱萸汤主之”。第10条：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。第11条：“干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之”。第12条：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之”。第13条：“呕吐而病在膈上……思水者，猪苓散主之”。第14条：“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之”。第15条：“呕而发热者，小柴胡汤主之”。第16条：“胃反呕吐者，大半夏汤主之”。第17条：“食已即吐者，大黄甘草汤主之”。第18条：“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之”。第20条：“干呕、吐逆、吐涎沫，半夏干姜散主之”。 以上所举都是治呕吐的方药，计有11种之多。同是呕吐，因各自特征不同，治疗也有异。伴胸满者，茱萸汤；伴心下痞者，半夏泻心汤；伴利者，黄芩加半夏生姜汤；伴不能食者，小半夏汤；伴思饮水者，猪苓散；伴脉弱肢厥者，四逆汤；伴发热者，小柴胡汤；伴吐涎沫者，半夏干姜散；食入即吐者，大黄甘草汤；朝食暮吐、暮食朝吐者，大半夏汤；伴渴欲饮水者，茯苓泽泻汤。 一病用多方，同病异治者，在《金匮要略》中几乎普遍存在于诸篇之中。象治短气有微饮者，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之；治溢饮大青龙汤主之，小青龙汤亦主之；治里水越婢汤主之，甘草麻黄汤亦主之等，比比皆是。 总之，《金匮要略》中对方剂的运用可谓至灵至活，还有更多的特点有待总结。 本文转载自http://user.qzone.qq.com/1767604315 |
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