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第三节《内经》论望诊 望诊亦是《内经》最重视的诊病方法，位居四诊之首。《灵枢·邪气藏府病形》篇有“见其色，知其病，命曰明”之说，又谓“善调脉者，不待于色”，认为望诊（望色）的重要性更在脉诊之上。关于望诊，《内经》所述包括望神、望色、望形态官窍等各方面，其中对望色的论述尤为全面、精辟，对后世影响亦最深远。 神 一、望 神是机体生命活力的表现，能够从整体角度反映疾病状况，因此是判断病情吉凶顺逆的重要依据，故望诊首重望神。但由于神是患者整体生命活力的表现，因此既需凭直觉加以感知，又要与望色、望形态等具体诊法结合起来。《内经》直接论及望神者不多，主要者如∶ 神在秋毫，属意勿去……神属勿去，知病存亡。（《灵枢·九针十二原》） 神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见，适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神。（《素问·八正神明论》） 人神失守，神光不聚。（《素问遗篇·本病论》） 衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也。……头倾视深，精神将夺矣。（《素问·脉要精微论》） 从上述经文可以见到∶《内经》认为望神是非常精微细致的诊病方法，医者必须专注精神（“神属勿去”），才能“慧然独悟”，体察到耳不能闻，口弗能言而“在秋毫”的患者之神。而“人神失守，神光不聚”，则是对“假神”的识别，指病人看似亢奋、“有神”之状，但细心观察，其气色、音声以至眼神、举止都表现出浮散、浅露而无根柢的态势，这是神失守、暴露而行将外亡之征象，对危重患者的预后诊断，尤有意义。至于《素问·脉要精微论》所言，则是从神志、体态对失神征象的描述。《景岳全书·传忠录中》在“神气存亡论”节中对望神更有具体阐发∶“以形证言之，则目光精彩，言语清亮，神思不乱，肌肉不削，气息如常，大小便不脱，若此者虽其脉有可疑，尚无足虑，以其形之神在也。若目暗睛迷，形赢色败，喘急异常，泄泻不止，或通身大肉已脱，或两手循衣摸床，或无邪而言语失伦，或无病而虚空见鬼，……或忽然暴病即沉迷烦躁、昏不知人，或一时卒倒即眼闭口开、手撒遗尿，若此者，虽其脉无凶候，必死无疑，以其形之神去也。”所言失神病候，对诊断颇有参考价值。 二、望 色 望色是望诊的重点内容，色为气之华，"十二经脉、三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”（《灵枢·邪气藏府病形》），而且面部又最易于直接观察，因此是望色诊病的最佳部位。面部色诊的内容主要包括∶（一）五色主病 青、赤（红）、黄、白、黑是面部常见的五种颜色，该五种颜色的出现，与疾病的风、热、湿、燥、寒性质有关，《内经》认为∶ 视其五色，黄赤为热，白为寒，青黑为痛，此所谓视而可见也。（《素问·举痛论》）青黑为痛，黄赤为热，白为寒。……黄赤为风，青黑为痛，白为寒，黄而膏润为脓，赤甚为血。（《灵枢·五色》） “青黑为痛”∶青黑为寒凝血瘀，气血不通，故为痛。“黄赤为热、为风”∶黄中带赤，为热象，谓其为风，则指风热而言，盖风为阳邪，容易化热；若单为黄色，则为湿象，又，黄赤亦可见于湿热者。“白为寒”∶指虚寒证（阳虚里寒）而言，盖阳虚则内寒，气血失于温养，不能布达于面，故面色苍白。“黄而膏润为脓，赤甚为血”∶主要指痈肿辨证而言，痈肿已成脓者，局部常见黄而膏润之状，此外如果湿热壅盛者，面部亦同样呈黄而膏润之色；若痈肿未成脓则血热壅结而局部红热掀痛。又，“赤甚为血”亦为外伤血肿之征。以上都是望色以诊断病性病情之要领。（二）五色命脏 《内经》把五色配属五行，并与五脏建立对应联系，从而为望色诊断五脏病提供理论依据∶ 青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾。（《灵枢·五色》） 白当肺，辛；赤当心，苦；青当肝，酸；黄当脾，甘；黑当肾，咸。（《素问·五藏生成》） 五色命脏（五脏病变）与五色主病（病机属性）系从不同角度说明五色的诊病意义。其中亦关系到五脏病的病理性质，如心病多热（心属火）；肝、肾病多寒、多血瘀；脾病多湿，而肺病又多气虚（肺主气）等。（三）五色善恶 《内经》认为五色是五脏精气之外华，五色贵乎明润含蓄，若五色枯槁暴露，则为五脏精气耗亡衰竭之征象。前者称为五色之所“欲”、“见生”，为脏腑精气充沛的正常现象；后者称为五色之所“不欲”、“见死”，为脏腑精气衰竭、耗亡之征，提示病情危重，预后不良∶ 夫精明五色者，气之华也。赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍 壁之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。五色精微象见矣，其寿不久也。（《素问·脉要精微论》） 故色见青如草兹者死，黄如枳实者死，黑如媳者死，赤如鄜血者死，白如枯骨者死，此五色之见死也。青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如乌羽者生，此五色之见生也。生于心，如以缟裹朱；生于肺，如以编襄红；生于肝，如以缟裹绀；生于脾，如以编裹栝楼实；生于肾，如以缟裹紫。此五脏所生之外荣也。（《素问·五藏生成》） 上述五色所欲（见生）的共同特征是明润含蓄有泽，说明胃气尚充沛，五脏精气得其滋养而未衰败，为无病或虽病而不危之征象。五色所不欲（见死）的共同特征是枯槁暴露、晦暗无泽，说明胃气枯竭，五脏精气失其滋养，不能蓄藏于内而耗亡、败露，为病情危重，预后不良的征象。由此可见五色之所不欲（见死）与真脏脉的主病机理相同，故后世亦有称为“真脏色”者，并认为其与真脏脉具有同样的诊病意义。清·林之翰《四诊抉微·卷一望诊》引潘硕甫曰∶“夫气由脏发，色随气华。如青、黄、赤、白、黑者，色也。如鹅羽、苍璧、翠羽、鸡冠等类，或有鲜明外露，或有光润内含者，气也。气至而后色彰，故曰欲、曰生。若如赭、盐、黄土、（草）兹、枳实等类，或晦暗不泽，或悴槁不荣，败色已呈，于色何有?故曰不欲且曰死。由此观之，则色之与气，不可须臾离也。然而外露者，不如内含，内含则气藏，外露则气泄，亦如脉之弦、钩、毛、石，欲其微，不欲其甚。如《经》云以缟裹赭，正取五色之微见，方是五色之外荣。否则过于彰露，与弦、钩、毛、石之独见而无胃气，名曰真脏者，何以异乎?”对《内经》上述经文的阐发可谓深透，可资参考。 《史记·扁鹊仓公列传》∶“齐丞相舍人奴从朝入宫，臣意见之食闺门外，望其色有病气。臣意即告宦者平，平好为脉，学臣意所。臣意即示之舍人奴病，告之曰此伤脾气也，当至春鬲塞不通，不能食饮，法至夏泄血死。宦者平即往告相曰君之舍人奴有病，病重，死期有日。相君曰卿何以知之曰∶君朝时入宫，君之舍人奴食闺门外，平与仓公立，即示平曰∶病如是者死。相即召舍人而谓之曰∶公奴有病不舍人曰奴无病，身无痛者。至春果病，至四月泄血死。所以知奴病者，脾气周乘五脏，伤部而交。故伤脾之色也，望之杀然黄，察之如死青之兹。” 按 本案齐丞相舍人之奴仆面色青黄而“杀然”无泽，如“死青之兹”（兹，干草织成之席），按《内经》理论来说，为木克土而真脏色见，故仓公断其为死证。 |
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